腹腔鏡下膀胱根治性切除術后腸梗阻的危險因素分析及應對策略

彭磊，賀書云，龐高明，鄭云，湯敏，肖紅照，康建敏，彭喜

（長沙醫學院附屬湘潭縣人民醫院，湖南 湘潭 411200）

膀胱癌是源于膀胱的惡性腫瘤，一般產生于膀胱壁上和間質組織，屬于泌尿系統中的三大腫瘤之一，對人體危害性較大，具有無痛性血尿的癥狀，隨著病情發展和腫瘤浸潤，會出現持續性血尿情況，晚期患者會出現排尿不暢、尿潴留等癥狀。根治性膀胱切除術是浸潤性膀胱癌最根本的治療方式，包括切除患者的病變膀胱、對淋巴結的清掃及幫助患者建立新的儲尿囊[1]。隨著腹腔鏡技術在臨床的廣泛應用，腹腔鏡下膀胱根治性切除術得到應用，與傳統開放性手術比較，具有微創、出血量少、恢復快等特點，但仍存在術后并發癥風險，其中腸梗阻是較為嚴重的并發癥之一，影響患者恢復[2]。本研究選取53例于本院行腹腔鏡下膀胱根治性切除術的患者，旨在分析術后腸梗阻發生因素和應對方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2017年1月至2020年12月于本院行腹腔鏡下膀胱根治性切除術的53例患者的臨床資料，所有患者經病理活檢后顯示為膀胱惡性腫瘤，經影像學檢查病灶無遠處轉移現象，手術由同一組醫生完成。其中男41例，女12例；年齡34～86歲，平均（60.53±4.36）歲；體重指數19.23～34.71 kg/m2，平均（25.11±2.43）kg/m2；手術時間178～520 min，平均（348±10.65）min；患者術后出現腸梗阻并發癥7例（13.21%）；34例選擇輸尿管皮膚造口，19例行回腸膀胱術。

1.2 手術方法 所有患者在術前13 d做腸道準備，行腹腔鏡下膀胱根治性切除術，患者入手術室后行全身麻醉，調整臥位至平臥，在臍部做15 mm的弧線切口，在氣腹針穿刺后建立CO2腹壓，并維持在15 mmHg，在患者雙下腹穿刺套管針；患者采取頭底腳高體位，切開盆腔右側腹膜，游離輸尿管，切開右髂血管鞘，清除淋巴脂肪組織，清掃盆腔淋巴結，裝入標本袋后取出[3]。橫行切開患者的膀胱直腸間腹膜，游離相關組織后，充分顯露出前列腺后方并進行分離，超聲刀切開盆底筋膜，完成切除，用可吸收線縫合血管；剪斷尿道、切除膀胱及前列腺。將切除的標本取出后行尿流改道術。

1.3 觀察指標 比較出現腸梗阻和未出現腸梗阻患者的臨床資料，分析其腸梗阻發生的危險因素。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術后腸梗阻危險因素分析 53例行腹腔鏡下膀胱根治性切除術的患者中，出現腸梗阻并發癥7例。術后出現腸梗阻的患者年齡大于未出現術后腸梗阻患者，差異具有統計學意義（t=6.276，P＜0.05）；術后出現腸梗阻患者的體重指數高于未出現術后腸梗阻患者，差異具有統計學意義（t=4.059，P＜0.05）；行回腸膀胱尿流改道的患者發生率高于輸尿管皮膚造口的患者，差異具有統計學意義（χ2=8.720，P＜0.05）；發生術后腸梗阻的患者住院時間更長，差異具有統計學意義（t=5.924，P＜0.05）?；颊叩男詣e、術前血紅蛋白、血肌酐、手術時間及術中出血量與腸梗阻的發生無明顯的相關 性，差異無統計學意義，見表1。

表1 術后腸梗阻發生的危險因素分析

3 討論

膀胱癌是一種惡性腫瘤，在臨床上較為常見，其發病率和病死率均較高[4]。膀胱癌病因復雜，其治療方式根據患者的病情狀況和膀胱癌分類進行選擇，本研究中，病理檢查結果顯示，患者出現肌層浸潤情況，腹腔鏡下膀胱根治性切除術是治療這類膀胱癌的有效手段，術后根據患者的病理結果輔以放療或化療[5]。但術后患者常見并發癥中腸道不良反應較易發生，其中腸梗阻是較為嚴重的腸道反應并發癥之一，影響患者病情恢復，延長患者住院時間，增加患者醫療費用，對患者身心均造成傷害[6]。

本研究結果顯示，術后出現腸梗阻并發癥7例，發生率為13.21%。經過對比術后發生腸梗阻患者和未出現術后腸梗阻患者的各項臨床數據，發現發生術后腸梗阻的患者與未發生腸梗阻的患者性別、術前血紅蛋白、血肌酐、手術時間及術中出血量比較差異無統計學意義。而術后出現腸梗阻的患者的年齡大于未出現術后腸梗阻患者，差異具有統計學意義（P＜0.05）；術后出現腸梗阻患者的體重指數高于未出現術后腸梗阻患者，差異具有統計學意義（P＜0.05）；行回腸膀胱尿流改道的患者術后腸梗阻發生率高于輸尿管皮膚造口的患者，差異具有統計學意義（P＜0.05）。術后腸梗阻患者的住院時間明顯長于未出現術后腸梗阻患者，差異具有統計學意義（P＜0.05）。高齡患者由于機體免疫力和各系統功能下降，有腸道蠕動減少、麻醉耐受力低的情況；肥胖患者腸道內的脂肪較多，會增加手術難度，術中不免對腸道造成一定損傷；行回腸膀胱尿流改道的患者需要對腸道進行切除、吻合等操作，創傷性相比輸尿管皮膚造口更大，患者原有的腸道連續性遭到破壞，導致腸道功能恢復緩慢[7]。說明患者的年齡和體重指數與患者發生術后腸梗阻具有相關性。

4 應對策略

4.1 加強患者圍手術期的營養支持 對于年齡較大、機體免疫力降低的老年患者，行膀胱根治性切除術時提升其營養狀態對改善機體免疫力、減少術后麻痹性的腸梗阻具有較好的作用。經過營養支持，能提高患者的體重指數，改善患者的腸道狀況，更有利于手術的順利進行和術后的并發癥護理，以減少患者因年齡過大、體重指數過高所引起的術后腸梗阻。

4.2 選擇合理的尿路改道手術方式 本研究中，接受回腸膀胱尿流改道的患者在術后發生腸梗阻的發生率明顯高于輸尿管皮膚造口的患者。在手術時，針對年齡較大、手術耐受能力差的患者建議其選擇回腸膀胱尿路改道術，可促進患者的術后恢復和縮短住院時間。同時還要提升醫生手術操作技術，減少術中對患者腸管等組織的牽拉與損傷，盡可能選擇與組織相容性較好的縫線，注重清理手術視野殘留物，減少腹腔污染和粘連因素，對術野下尿液進行清洗，減少對腸管的刺激，減少引發術后腸梗阻的因素。

4.3 加強相關藥物的應用 現已有多項報道證實愛維莫潘能夠加快膀胱根治性切除術后患者的腸胃功能，是一類阿片受體的拮抗劑藥物，能夠抑制阿片類藥物所導致的腸胃功能麻痹、紊亂現象。對于在手術中使用阿托品、安氟醚等麻醉劑的全麻手術患者，能夠起到減少患者體內血漿蛋白的流失、穩定腸黏膜狀態的作用，從而減輕患者的腸壁水腫、缺血等癥狀，提高胃腸道免疫水平，減少術后腸梗阻的發生。

4.4 加強術后護理 護理是醫療環節中必不可少的環節，對降低患者并發癥的發生具有重要意義。對患者的病情發展和體征變化情況給予動態監測，了解患者的身體狀態，對預防并發癥具有積極的影響。血清白蛋白是反映營養不良的重要指標，患者出現低蛋白血癥會對腸壁造成影響，加重腸壁水腫和吻合口的水腫，對腸管蠕動造成不良影響，造成胃腸道麻痹，延長術后排氣時間，增加腸梗阻的風險。護理人員要密切監測患者住院治療期間的各項體征變化情況和術后恢復情況，一旦有異常情況能夠及時上報醫師予以對癥處理，并有效改善預后?；颊咴谛g后還需予以腸胃減壓護理，通過留置胃管進行腸胃減壓，促進患者胃腸道排氣和積液的排出[8]。護理人員需要每天觀察和記錄對患者的胃腸管引流量、引流物質性質及狀態，了解患者引流的情況，待患者腸胃蠕動恢復后可拔除。予以患者術后的影響指導，醫囑患者于術后3個月內禁食粗硬食物，避免加重胃腸道負擔；飲食以流質食物為主，待腸胃功能逐漸恢復后可逐漸過度至半流質飲食；醫囑患者多食用高熱量、高蛋白的飲食，以增強體質，有效提升患者的免疫力，可多食用豆類、蛋類、魚等[1]。對腸胃功能恢復慢的患者可指導其通過嚼口香糖來促進腸胃蠕動，以期早日恢復胃腸道功能。

4.5 術后早期活動指導 術后早期活動對促進患者的康復具有積極的影響。護理人員在患者術后第1天，可指導其在病床上活動四肢，協助患者完成活動內容，予以患者肢體按摩等；術后第二天可指導患者進行坐起、下床、站立、步行等練習，在家屬陪同下，根據身體狀況適當增加活動量；術后3天，指導患者在病房內活動，如步行等，能夠促進腸胃蠕動[9]。鍛煉期間，叮囑患者遵循循序漸進的原則，切忌勞累。通過早期活動能有效促進患者身體各項機能的恢復，以促進康復。