《臨證指南醫案》便秘用藥規律分析

彭志堅

便秘又稱便難、便閉、大便不通等，為臨床常見癥狀，可出現于各種急慢性病證過程中。《臨證指南醫案》此書立論精要，用意精研，為醫界所推崇，筆者歸納該書各卷、門醫案中凡涉及便秘的醫案86案，對方中155味中藥的用藥頻次、功效、氣味和歸經進行統計，分析葉氏治療便秘的用藥規律。結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究資料《臨證指南醫案》各卷、門醫案中以便秘為主癥或兼癥的醫案共86案。

1.2 研究方法

1.2.1 納入與排除標準納入標準：《臨證指南醫案》中各卷、門醫案中以便秘為主癥或兼癥，且以中醫藥辨證治療為主的醫案。排除標準:①有案例而無方藥者；②有方名無藥物可考者；③以中醫外治法或針灸治療為主者；④醫案有明顯錯誤或重復者；⑤經治療便秘癥狀無明顯改善者。

1.2.2 數據規范化①按照《中藥學》[1]第五版教材和《中藥大辭典》[2]內容，對藥物名稱進行規范，如處方中“元參”則規范為玄參，“川連”規范為黃連；②若炮制方法不同而取其不同功效者則分列之，如“炙甘草”與“生甘草”等；③水(泉水、河水、秋露水等)不作藥統計；④有些藥物未列在處方中，但在制備或服法中提及，也視作該方組成，一并計入，如以湯送成藥者，兩者皆計，惟以蜜制丸者，蜜概不計；⑤因金汁(1次)、新絳(2次)前及兩書均未收列，故未計入。

1.2.3 分析方法全書醫案經排除后納入86案，對中藥的用藥頻次、功效、氣味和歸經進行統計，并用Excel軟件進行數據統計分析。

2 結果

2.1 用藥頻次、功效的統計與分析在86案醫案中，有關處方101方，選藥155味，648藥次，平均每方用藥6味，方簡藥純。前20味共計用277藥次，占42.7%，趨勢比較集中，見表1。運用統計學方法，將葉氏治療便秘的155味中藥中功效相近的中藥歸類，共分14類，具體功效和使用率見表2。葉天士治療便秘使用最多的是補益藥，共用藥31味，139藥次，占用藥總數的21.5%，獨冠于他藥之首。其中當歸(含當歸尾)31次、甘草13次、人參11次、白芍11次。當歸，甘辛溫，歸肝心脾經，具有補血、活血、潤腸之效，是葉氏治療便秘的首選藥物。《本草綱目》曰：“當歸，治頭痛、心腹諸痛，潤胃腸筋骨皮膚”。其次是清熱藥，共用31味，129藥次，占用藥總數的19.9%，其中黃連19次、生地黃14次、知母10次。其次是理氣藥，共用16味，97藥次，占用藥總數的15.0%，其中川楝子14次、香附10次、青皮10次。其次為瀉下藥，共用9味，75藥次，占用藥總數的11.6%，大黃并未奪魁，可見葉氏不獨用大黃。

表1 便秘的常用藥物統計

表2 藥物功效統計 (%)

2.2 藥物氣味的統計與分析四氣、五味、歸經是中藥藥性的主要內容，也是分析中醫治病用藥規律的重要依據。本文對《臨證指南醫案》便秘使用藥物的氣味、歸經進行統計，具體內容與使用率見表3、表4。藥物氣味歸經的統計分析顯示，在藥物四氣的選擇上以寒性藥為最多，占用藥總數的36.6%，寒能瀉熱，常用以治療臟腑熱結的實秘及熱結氣滯的氣秘。其次為溫性藥，占用藥總次數的35.3%。《濟生方·大便門·秘結論治》指出：“平居之人，五臟之氣，貴乎平順，陰陽二氣，貴乎不偏，然后精液流通。腸胃益潤，則傳送如經矣。攝養乖理，三焦氣澀，運掉不行，于是乎奎結于腸胃之間，遂成五秘之患”。溫為氣藥，能補虛，可以平順“三焦氣澀”，故葉天士治氣虛便秘、冷秘或血虛便秘常以溫藥為主。藥物在五味的選擇上，以甘味藥為多，占用藥總數的35.6%，與溫藥相合，共奏甘溫益氣補虛之功；其次是苦味藥，占用藥總數的33.0%，苦能燥濕通降，又可瀉火存陰，常用以治療熱秘和濕秘；其次是辛味藥，占用藥總數的25.1%，辛能發散，行氣行血。均衡的使用溫苦辛三味，體現了葉氏辛開苦降的用藥特點，起到平調寒熱、燮理陰陽、調暢氣機的作用。《醫學綱目》曰：“藥有寒、熱、溫、涼之性，酸、苦、辛、咸、甘、淡之味，各有所能，不可不通也。凡同氣之物，必有諸味，同味之物，必有諸氣。若用其味，必明其氣之可否，若用其氣，必明其味之所宜”。藥物的性味相合，使之用于臨證各具其特異性。綜合上述性、味的統計結果，進一步分析歸納，可以看出葉氏便秘治療用藥以苦寒、辛溫、甘平為多。見表5。

表3 藥性統計 (%)

表4 藥味統計 (%)

表5 藥物性味統計

2.3 藥物歸經的統計與分析在藥物歸經上，首選脾胃經的藥物，占用藥總數的29.6%；其次是肺大腸經的藥物，占用藥總數的20.6%。脾胃不足，便秘由生，脾胃虛則氣機升降失常，氣血津液化生無源，胃腸失于潤滑，因而大便不通，中焦脾胃氣機升降和上焦肺的肅降功能影響下焦大腸的傳導作用。藥物歸經的統計具體內容與使用率見表6。

表6 藥物歸經統計 (%)

3 討論

本文對《臨證指南醫案》治療便秘的155味藥物的用藥頻次、功效及氣味歸經進行統計和分析，揭示葉氏便秘用藥規律。結果顯示，葉天士治療便秘使用最多的是補益、清熱、理氣和瀉下藥物，分別占用藥總數的21.5%、19.9%、15.0%和11.6%。按使用頻次排列在前五位的藥物分別是：當歸(含歸尾)、桃仁、黃連、半夏和柏子仁。在四氣的選擇上，以寒和溫性的藥物為多，分別占用藥總數的36.3%和35.3%；在五味的選擇上，以甘、苦和辛味的藥物為多，分別占用藥總數的35.6%、33.0%和25.1%；在性味上以苦寒、辛溫、甘平為多。而在歸經上則多選入脾胃經和肺大腸經的藥物，分別占用藥總數的29.6%及20.6%。

僅從便秘醫案中便感葉氏師古而不泥古。如醫案101方中用小溫中丸就有6方，葉氏方取丹溪，理氣為首，對氣郁便秘，治從肝胃，氣行便自通。《類證治裁·二便不通論治》曰：“有小腸氣痹者，小溫中丸”。丹溪小溫中丸，功可疏肝理氣、清熱除濕，原用于治療黃疸及積聚痞塊之屬于濕熱蘊滯而病涉肝脾者。葉氏用于治療便秘，亦收良效。藥物統計前20味藥中疏肝理氣藥占有一席之地，姚梅齡臨床治療便秘亦有相似經驗，認為足厥陰肝經閉阻是導致大便不通的主要原因,用疏肝理氣法治療便秘能起很大作用[3]。亦如久病便秘，葉氏治重于血，法東垣通幽意，用藥多于辛潤(以當歸等為主)之中加用溫經通陽之品(如桂枝之屬)；或于理氣活血(歸尾、桃仁、香附等為主)中加化痰散結通降之品(如半夏之類)。此實為仲景桃核承氣湯的靈活變用。更值得注意的是，對于久病體弱者，葉氏常制以丸膏，峻藥緩用，似慢而快。

案中大黃與蘆薈均有11藥次，出現于10.9%的處方。歷代醫家對于熱結便秘，多從仲景之法，方用承氣輩之屬，葉桂并不專用大黃，而常選蘆薈，方用更衣丸(朱砂五錢研，蘆薈七錢研，好酒和丸)，占含蘆薈處方的36.4%。筆者認為熱結便秘，雖在大腸，但臨床表現卻常見臍腹兩側脹痛，肝經“抵小腹、挾胃、布脅肋”，證見肝經所過之處，此乃葉氏選蘆薈之緣由。蘆薈苦寒，歸肝、大腸經，因其氣味稍穢惡，功力主消不主補，諸苦寒藥無出其右者，醫家多畏，但倘若用量配伍適當恰妥，清熱通腑確有良效。現代藥理研究[4]亦提示蘆薈蒽醌衍生物可以刺激大腸黏膜，促進黏液的分泌，起到瀉下的作用。況且更衣丸以好酒和丸，酒性辛溫，養脾扶肝，一者能除蘆薈味苦氣寒傷脾損胃之弊，二者味辛行氣，調達肝氣，有助通腑。

對于濕熱便秘，治療最為棘手，“治濕不利小便，非其治也”，然則恐小便利而大便實，用苦寒通腑之劑快下難除黏膩濕邪，且又易損脾傷胃。對此，葉氏常采用宣通之法，治從肺腸，肺與大腸相表里，下病上取，宣肅有節則水道通調，則腑氣能下，華按：“先生但升降上焦肺氣，上竅開泄，下竅自通矣”。葉氏亦用此法祛風化濕，以梔子、淡豆豉、杏仁宣降肺氣，枇杷葉清郁熱降肺氣，瓜蔞皮、紫菀、郁金化痰散結。值得一提的是歷代襲用的肺癰專方葉氏用于治療便秘，方藥用“葦莖湯去瓜瓣加滑石、通草、西瓜翠衣”，濕去腑氣自通，真令人嘆服。熊磊等[5]有將之用于治療小兒食積便秘的經驗。

對于肝腎脾胃陰虛，液枯腸燥便秘，治當增液行舟無可厚非。但“肝風木橫，胃土必衰”，病若及肝腎，只養胃陰恐難見良效，故多以白芍益陰柔肝，生地黃補養陰血，而肝腎精血本為同源，雖入腎經藥僅有8.4%，但是臨床時腎陰切不可忽視，對此，葉氏多以天冬等藥滋補肝腎之陰，但天冬等略為厚膩，葉氏故配桂酒之辛溫，枸杞子及麥冬炒用，使其滋膩之性減，以防甘寒膩胃滯隔，阻遏脾臟清陽升發之氣。脾陰亦不可忽視，因為脾陰胃陰相互滋滲，胃陰少則脾陰化源不足，脾陰不足則不能為胃行其津液，致胃津匱乏，腸燥失濡而便秘。簡而言之，陰虛便秘，治之肝腎，顧之脾胃，胃陰復則胃氣得降，大便亦通。孟德霞等[6]臨證認為老年習慣性便秘病位在大腸,雖屬大腸傳導失職,但內應五臟,與肺脾腎關系尤為密切，遂用補脾益腎滋陰宣肺法治療老年習慣性便秘，療效可靠持久。

此外，葉氏還非常重視溫通胃陽，脾宜升則健，胃宜降則和，胃陽不足，通降失司。葉氏以大半夏湯為溫補胃陽的基本方，常加干姜、高良姜溫中散寒(溫熱藥249藥次中入胃經的藥物達110藥次，占44.2%)。若腎陽虛者加附片、桂心，若陽不下行，上不得入，下不得出，上熱下寒的，則加黃連上清郁熱，干姜下溫脾土，使陰得陽而升、陽得陰而降，深得仲景治療寒熱錯雜證之精髓。其他如《類證治裁·二便不通論治》之論述：府陽不行，常用玉壺丹；陽虛風秘，常用半硫丸；陽窒陰凝，常用來復丹。李敏等[7]亦報道老年功能性便秘患者以平和質、氣虛質及陽虛質多見。

便秘之病機責之于陽明的通降失司。其因雖多，其治雖繁，但其目的都是為了恢復陽明的通降之職，氣機通則下竅通。