論新興科技時代醫學與哲學的界面*
——為《醫學與哲學》雜志40周年而作

邱仁宗 雷瑞鵬

1 醫學與哲學之間界面

醫學與哲學之間自古以來就是相互促進的。不管是在中國還是在西方，在現代科學興起以前，古代的醫生往往利用哲學理論的框架來整理他們積累的越來越多的臨床觀察和干預的經驗。正如希波克拉底指出，“醫學沒有哲學的普遍真理不行，哲學沒有提供給它的醫學事實也不行”[1]。醫學和哲學兩大學科群之間形成的交接面[簡稱為界面或接口(interface)]日益擴展也促進了這兩門古老的學科群的發展和應用。這種情況其實也適用于其他的科學和技術，筆者在本文中要順便提到。

在醫學與哲學界面的形成和發展之中，新興的生命科學和生物技術在醫學中應用，尤其是生殖醫學、生命維持技術和新型遺傳學(即以DNA為基礎的遺傳學，尤其是研究性和治療性克隆、干細胞研究和基因編輯等基因干預技術)的發展以及生命倫理學的誕生和發展本身提出的要求，形成一系列重要的問題需要解決。例如，生殖醫學(包括生育控制和輔助生殖)提出了一系列新的不是醫學本身能解決的概念(本體論)和規范性(倫理學)問題，如“胎兒是人嗎？”“誰是孩子的父母？”“技術上能做的都該做嗎？”等等。生命維持技術提出了“人的死亡的定義、標準和判斷”問題，腦死亡的標準只能解決什么情況是腦死亡，并沒有解決腦死亡就是人死亡的哲學問題。新型遺傳學提出了可以或應該將人歸結為“人的基因組”的基因本質主義問題，以及如何看待基因、身體與環境的相互作用問題?，F今的生物醫學或其他科技的研究和應用提出了應該編輯人類基因組，應該編輯生殖系基因組，應該為了增強編輯基因組，但怎么防止發生第二個賀建奎？艾滋病的防治目前已經擁有有效檢測和治療辦法，而且艾滋病病毒攜帶者一經檢測和治療，就不可能再進一步傳播(即“治療就是預防”)，為什么高危人群不去接受檢測？應該或允許未婚女性冷凍卵子嗎？應該合成生物嗎？合成生物有內在價值嗎？應該使雌性伊蚊(傳播寨卡、瘧疾、登革熱等)不孕，消滅這一物種嗎？應該發展強人工智能或研制智能機器人嗎？如此等等，等待我們去研究、解決。

在醫學與哲學界面的形成和發展之中，社會的要求是另一重要推動力。從《紐倫堡法典》頒布之日起，醫學發生了一個范式上的轉換，這也是生命倫理學與原來的醫學倫理學之間一個核心的差別：到了生命倫理學階段，醫學的中心已經從醫生轉移到病人了[1]。自這種轉移之日開始，生命倫理學也由此誕生了?！都~倫堡法典》后經過多年發展，國際組織以及各國法規和倫理規范普遍要求實行知情同意，從研究到臨床，從臨床到公共衛生。但在這以前沒有一本醫學書籍或一篇醫學論文，也沒有一篇哲學文獻討論過“知情同意”(informed consent)。1982年，當中國醫學家應邀訪問美國疾病預防和控制中心亞特蘭大總部，并準備簽訂與中國合作進行臨床試驗協議的時候，中國醫學家剛開始拒絕在要求執行知情同意的協議上簽字，因為“同意”(consent)這一術語對于中國醫學來說完全是外來的、不熟悉的概念。但經過充分地討論，最后，中國醫學家在知情同意的協議書上簽了字[2]。他們之所以拒絕就是因為他們進入了一個他們不熟悉的界面，而那時對這個界面里的問題還沒有人去研究。知情同意概念的提出以及進入法規和形成倫理規范，提供了一塊廣闊的問題空間，讓我們的創造性思維能力馳騁。

在臨床決策中貫徹知情同意的倫理要求時，醫生會遇到這樣一個難題，即在醫患關系中醫生是掌握醫學專業知識的一方，而且在傳統上醫生握有自由裁量權，即處于醫患關系中，專業醫生有權利按照自己的專業知識做出他認為符合病人最佳利益的決策，甚至可以不受醫院領導以及醫療管理部門的約束。而病人不掌握醫學專業知識，他們如何能夠做出符合自己最佳利益的決策呢？這樣知情同意與醫生專業義務之間就有可能發生沖突。醫生有專業義務為病人最佳利益做出決策是對的。但有一個問題可能醫生沒有注意到，就是臨床決策不僅體現了醫生的價值，也體現病人的價值，醫生的價值與病人的價值不一定是一致的，也就是說，什么是病人的最佳利益，其中包含著價值觀的因素。例如，對老年癌癥病人的治療，價值觀的因素更為突出，其中可以有兩種價值觀：一種價值觀是認為“好死不如賴活”，年輕醫生可能容易持有這種價值觀，他就可能建議病人忍受侵入性療法，盡可能延長病人的生命，能延長一天就延長一天；另一種價值觀則是“賴活不如好死”，長期遭受疾病痛苦的老年病人可能容易接受這種價值觀，因而更容易建議醫生采取姑息療法。因此，醫生在做出決策時要考慮到病人的價值觀，包括病人的意愿和病人對生活質量的看法等。這樣，對病人治療的判斷中就不僅僅是一個單純技術性的醫學問題了，其中包括著倫理學甚至人生觀的問題。可是，這樣可能就會產生醫患之間各執一詞的情況，如何對病人進行雙方都滿意的治療呢？正是在醫學與哲學的界面，一些醫學倫理學家提出了“共同決策”的概念，要求醫患之間盡可能進行有效溝通達成一致的臨床決策，不管這個決策最初由醫生還是病人提出的，也不管在溝通過程中進行了多大修改[3]。但可能有這種情況：經過努力溝通之后，醫患之間仍不能達成一致，按照西格勒的意見，醫生和第三方都不能強迫病人放棄決定，即使醫生認為是“糟糕的”決定，這就是“自由的悲劇”，否則我們就會回到“權威主義”和“家長主義”。這一點筆者不敢茍同。在臨床上甚至在公共衛生上，有限的家長主義仍然是可以得到辯護的。我國有不少案例，病人或病人家屬因無知而拒絕輸血或手術，在強制輸血或手術后挽救了病人生命，家屬對醫生和醫院表示了由衷的感謝。在新冠肺炎大流行的緊急狀態下，一些經過長期的經驗證明有效的疫情防控措施(如戴口罩、保持社交距離、避免聚集性疫情、檢疫和隔離等)，就是要強制執行的，這就是在特殊情況下的家長主義。美國目前災難性疫情已經嚴重到難以收拾的地步，難道還不足以證明這種“自由的悲劇”已經夠了嗎？

六部委的《關于利用死刑罪犯的遺體或遺體器官的暫行規定》也是社會對醫學的要求，提出了一系列規范性問題，這一決策在倫理學上能否得到辯護？我們應該做什么？這些問題的提出擴大了醫學與哲學之間的界面：我國的醫學文獻和哲學文獻都沒有討論過這些問題，這就是屬于醫學與哲學界面的典型問題。最后《醫學與哲學》雜志發表了我國所有醫學文獻和哲學文獻都沒有發表過的質疑這一決策在倫理學上不可辯護的文章[4]，對這一問題的解決做出了貢獻。實際情況是利用死刑犯器官供移植造成的問題比這篇文章揭示的嚴重得多，這一決策導致死刑犯死前的強制性同意、變相的器官買賣，以及國際間的器官移植旅游，在我國決策者得知真情后立即禁止這種做法。

不管是先進科技應用于醫學引起的問題，還是社會要求醫學實施的問題，既是醫學中的問題，又是哲學問題，其中有些是本體論或形而上學問題，有些是倫理問題，但都是原來的醫學和哲學沒有研究過的問題。因為這些問題是產生于醫學與哲學界面中的問題，這些問題與臨床、基礎研究、公共衛生以及新興科技創新、研發和應用的管理、監管和治理問題息息相關。這些問題誘發并激勵了醫生(尤其是受過倫理學訓練的醫生)、科學家(包括自然科學家和社會科學家)、哲學家(包括研究本體論、倫理學、政治哲學及對政策的哲學和倫理學研究的哲學家)一系列的創造性的思維過程，形成并日益擴大醫學與哲學的界面。這個界面正是醫學哲學家、醫學倫理學家或生命倫理學家用武之地。在醫學與哲學的界面中，真正做到幫助醫生、研究者和公共衛生專業人員做出合適的決策[5]，就要潛心研究設法解決在這界面中的問題。筆者看到有些作者的文章，游離于這個界面之外，或者討論純粹醫學決策的科學技術或臨床經驗問題，或者試圖從這界面以外引進某個哲學理論(或者康德理論或者儒家理論)，企圖通過演繹的辦法解決界面中的哲學和倫理學問題，結果往往使人感到不是隔靴搔癢，就是流于空談。

2 解決醫學與哲學界面問題的主要任務

筆者認為，作為醫學哲學家或生命倫理學家，在解決醫學與哲學界面中問題的主要任務有下列若干方面。

2.1 概念的哲學分析

2.1.1 “人”的概念

在科技的政策和治理中，對概念的哲學分析很重要。概念的意義具有規范性，有時被稱為概念性倫理問題；也涉及我們所做的正當性的問題，如“人”這個概念。2005年在聯合國討論禁止一切形式的克隆人聲明草案時，外交部征詢筆者的對策意見，筆者就指出關鍵是不同的政府對人這個概念有不同的理解：即受精卵和胚胎是否是人，所以筆者建議外交部在政策上必須將人的生殖性克隆與人的研究性和治療性克隆區分開來：在前者是將克隆胚胎植入婦女子宮，從而生出一個克隆人；而后者是在胚胎初期就取出，獲取干細胞，將來用來研究和治療疾病。這樣人的胚胎毀壞了，但它們還不是人。筆者堅持這樣的人的概念：“人始于生而卒于死”，科學業已證明，胎兒的腦是一塊“白板”，唯有出生后新生兒的腦與自己的身體及其環境相互作用才建立自己特有的神經結構和心理結構。外交部接受了筆者的意見，在聯合國大會上與英國、日本、新加坡等國一起，投票反對這個草案，明確表示支持人的研究性和治療性克隆，而反對人的生殖性克隆。

在是否可以用人的胚胎在體外進行基因編輯的基礎研究問題上，人的概念問題又一次提了出來。《紐約時報》記者Tatlaw錯誤地認為中國與西方的科學倫理學之間存在裂溝，也錯誤地認為西方人都認為人的胚胎已經是人，而中國人都認為人的胚胎還不是人[6]。其實一個國家內部對這個問題有不同的看法，而作為理性和規范性的倫理規則應該幫助決策者做出決策，將人的胚胎與人區別開來，它們具有不同的道德地位。

對“人”的概念可分解為：(1)Human life，即人類的生命(生物學意義)：受精卵、胚胎、胎兒；(2)Human being，即人：出生后至死以前，包括植物人；(3)Human person：具有人類基因組和人體、自我意識及社會關系能力的人?？梢杂衝on-human person，例如，具有自我意識的靈長類動物和貓、狗、馬等動物；人造的生物有機體，不是以碳氫氧為質料，如以硅為質料；金屬電子結構的身體但擁有自我意識和社會關系能力(目前還沒有做到，只能做到“仿佛”是一個人的行動，因為它是無意向的、無意識的、無責任的，即使它能戰勝人類棋手或解決蛋白質的折疊問題)；也可能包括具有智能的外星人。

對“人”的概念分析和哲學討論具有規范性意義。如果像筆者那樣認為，“人始于生而卒于死”，那么使用人的胚胎進行干細胞研究及其臨床應用、對人的胚胎進行基因編輯的基礎研究、在各方面條件成熟時也可以進行可遺傳基因編輯的研究、利用人的胚胎進行有益的研究，以至因醫學或非醫學的理由進行人工流產都應該在倫理學上得到允許，當然需要符合一定的條件和程序。但如果認為只要在受精卵內形成一套新的基因組，那就是人了，那么以上這一些都不允許做，因為這就是“殺人”。

2.1.2 “生命” 的概念

另一個重要的概念是“生命”的概念，“生命”的概念已經不僅具有理論意義，而是影響到合成生物學這門新興科技的正當性問題。合成生物學的倫理和治理研究涉及“生命”的概念。2010年5月，美國科學家克瑞格·文特爾(Craig Ventor)在宣布他的團隊創造了合成生命時，科學家和哲學家一片嘩然[7]。一周后，他在《新科學家》雜志的社論中說：“我們沒有從無到有創造生命。我們是將現存的生命轉化為新的生命?！盵8]

許多科學家夢想從無生命的分子制造出一個有生命的細胞，而且得到了基金會和大學領導的支持。歐洲用巨額(2 500萬歐元)資金啟動了建造一個合成細胞的項目，美國準備啟動稱之為“建造一個細胞”(Build-A-Cell)的項目。這些努力有一個共同目的，就是構建具有細胞某些特性的有機體，如分裂和將信息傳遞給后代的能力。最有趣的是，他們可能會制造出某種符合我們對“活的”(living)定義的東西，但看上去與現有細胞完全不同：也許它有一個不同于DNA的信息存儲分子，或者它不是由脂質而是由蛋白質包裹著。創造和研究這樣一個東西可能有助于回答一個基本的問題：說東西是活的，是什么意思？換句話說，生命是什么？[9]

至今沒有一個滿意的生命概念。恩格斯[10]在《反杜林論》一書中指出：“生命是蛋白體的存在方式，這個存在方式的基本因素在于和它周圍的外部自然界的不斷地新陳代謝，而且這種新陳代謝一停止，生命就隨之停止，結果便是蛋白質的分解。”這個定義因基因的發現而遭到質疑，在生命中不可或缺的是基因還是蛋白質？有沒有可能用另一種形式的基因復制出另一種形式的類似蛋白質的東西，它們與其周圍的外部自然界不斷地新陳代謝，并且能繁殖自己？這是否也是生命，但不同于現存的生命？一些科學家想做的是這樣的工作：創造一種類似DNA和蛋白質的東西，但與目前的DNA和蛋白質的構成完全不同。它們可以新陳代謝，也可以繁殖，那是不是生命？如果回答是生命，那么就可以定義生命是“可以與其周圍的外部自然界不斷地新陳代謝，并且能繁殖自己的東西”。它們可能是DNA和蛋白質，也可能是其他的物質構成物。如果是這樣，那么從無到有地制造生命，在邏輯上是有可能的。

另一個問題是生命的不同含義。2009年，歐洲委員會下屬的一個科學和新技術倫理學研究組提出了合成這種新的能獨立存活的有機體對生命概念的可能后果。從生物學觀點看，生命是區分活的有機體與無機物的條件。但生物學意義的生命與社會意義中的生命是不同的。例如，在希臘文中Zoe用于所有生物共有的生命過程(類似中文的“生物”)，而Bios是社會和文化層面的人類生命(類似中文的“生活”)。從語義學看，前者是“作為客體的身體”(bodies-as-objects)，后者是“賦體的存在”(embodied beings)，與個體的、不可歸約的自我經驗相聯系的身體。且不說制造高級動物或人的生命，即使制造或變更簡單生命體，對人類社會和文化層面的生命會有什么影響？例如，我們制造生命后，會不會肆意對待所有生命，包括人類生命？據此，一些生命倫理學家認為，不應該將人體歸結為生命科學和生物技術的生命概念，因為人體也是我們社會和文化生活的一種表達，理應受到特別的關切和尊重，這是人的尊嚴的核心。歐洲委員會研究組報告指出，“生命”與“生活”之間在概念上的區別是有意義的。這對合成生物學家可以起告誡作用，但對他們在具體研究上的決策沒有直接的作用。目前，合成生物學家的工作還停留在合成基因組和修改細菌或細胞的階段，距離社會和文化的生活尚有很長的距離要走[11]。對生命的概念分析會對合成生物學的發展戰略有重要影響，例如，是遵循“從上到下”還是“從下到上”發展戰略；如何防止或避免因人類能夠制造生命而造成對生命，尤其是對重要的生命形態不嚴肅的、輕率的態度[12-13]。

2.1.3 “機器人”的概念

概念分析不僅對醫學(包括新興科技如合成生物學)與哲學的界面有重要意義，而且對所有新興科技與哲學的界面都有重要的規范性意義。例如，當被邀請參與研究“制訂機器人倫理標準”時，首先遇到的是“機器人”的概念分析問題?！皺C器人”這個術語是來自捷克語“robot”，這個詞首先出現在捷克作家寫的一篇劇本里，這個詞的原意以及它在這篇劇本里的意義是指“人造的人”，它是機器，但與人一樣具有自我意識和社會關系能力，它們受人壓迫剝削，最后起來造反。顯然，目前中文里“機器人”這個詞的意義不是指“人造的人”，在中國目前或不遠的將來制造和使用的“機器人”沒有一個可稱為“人”或“人造的人”。因此，我們的“機器人”不是“人”。也許未來會制造出“人造的人”，即有自我意識和社會關系能力的機器(即使不是生物有機體，而是電子、機械的身體)。但我們也可能通過合成方法制造出擁有自我意識和社會關系能力的非人的生物體(不是由碳氫氧分子為基礎的生物有機體)，那么它們雖然也是“人造的人”，但不是“機器人”。我們還有可能通過轉基因或基因編輯使高等動物具有與人一樣的自我意識和社會關系能力，那么稱它們為“動物人”也許更為合適，而不稱它們為“人造的人”，因為它們本來就擁有動物的身體，更不稱它們為“機器人”。

關鍵的問題是：機器人不是一個行動者(agent)?！靶袆印?action)一詞有其特定的意義，與行為(behavior)有區別。行為是自動的、反射性活動，而行動則是有意向的、有目的的、有意識的和對行動主體有意義的活動。例如，有人走近窗，把雙手上舉，你問他干什么？他說“我要開窗”。那么可以說，根據這樣的描述(“我要開窗”)說明他的走近窗把雙手上舉這一行動是有意向的。另外，有意向地行動與由于某個理由而行動之間存在密切的聯系，甚至認為二者是一回事：有意向地行動“舉手”就是由于某個理由而行動。迄今為止的機器人不過是可編程的機器，它們并不具有意向和理由，因為它們沒有意識，沒有自主性，沒有自由意志。它們所作所為不過是按照人給它們編制的程序進行的動作，不能稱之為行動，因此它們不是行動者。如果機器的動作不是一個有意向、有目的、有理由、經過思考的行動，它們怎樣對它們的所作所為負責呢？

機器人不是行動者，更不是一個道德行動者(moral agent)。道德行動者是一個有能力來辨別是非并對他的行動及其后果負責的人。道德行動者負有不對他人造成得不到辯護的傷害的道德責任。道德行動者具有道德行動的能力，僅僅是那些能夠對他們的行動及其后果負責的人才有這種能力。兒童和某些智障成人沒有或只有一點兒成為道德行動者的能力。具有完全心智能力的成人僅在極端情況下喪失道德行動能力，如被扣為人質時。通過期望人們作為道德行動者行動，筆者認為人們要對他們引起他人傷害的行動負責。那么機器人擁有道德行動能力嗎？迄今為止沒有。如果沒有，那么如果它們的動作傷害了人，能夠要求它們負責嗎？那么出了差錯事故，誰負責呢？是目前那種不過是可編程的機器還是設計、制造它們的人？因此，是人，不是機器人是負有責任的行動者。設計和操作機器人時應該盡可能符合倫理規范和現行的法律。這項原則突出了人需要接受對機器人動作的責任。

認為是人而不是機器人是負有責任的行動者不僅基于生物有機體與機械機器之間的區別，還基于道德的生物學基礎。高級哺乳動物和靈長類動物經過數千萬年的進化，通過群居并發展出更為復雜的社會關系，發展出自我意識，培養出關心自己，并且推己及人關心他人。與之相對照，機器人并不關切它們自己的保護或避免痛苦，更不要說其他人的痛苦了。一臺機器人的零部件可從一臺機器人的體內摘除而不感到痛苦。更不要說去關切給一個人造成的損傷或痛苦了。當然，人們可以爭辯說，我們可以給機器人編程，使它的行為仿佛它在關切自我保護或關切他人，但這只有通過人的干預才有可能，頂多做到“仿佛”。

對機器人概念進行哲學分析的結論：(1)目前我們的機器人不是人；(2)如果要制訂倫理標準，那不是給機器人制訂倫理標準，而是應該給設計、制造和使用機器人的人制訂倫理標準；(3)對實踐中的問題不能就事論事，必須提高到哲學高度進行分析，否則不足以服人[14]。

對于人工智能與哲學的界面，也同樣如此。實際上，哲學對人工智能的發展方向起著非常重要的作用。例如，有關機器能否思維以及人的思維是否就是計算，尤其是認為人心(human mind)就是一部計算機的認知的科學哲學理論支配了20世紀六七十年代的人工智能研究。而強調人心或認知是腦與身體及環境相互作用的產物的認知科學哲學開啟了境遇人工智能(situated AI)研究。研究人工智能的哲學家往往并不在人工智能與哲學之間的界面內思考問題，因此他們往往不能對“智能”“思維”“認知”“人工智能”等概念進行分析。如“智能到底是什么？”“人的思維就是計算嗎？”“我們有可能制造與人的智能一樣的人工智能(強人工智能strong AI或通用人工智能artificial general intelligence)嗎？”“還是應該在某些特殊任務上設計和制造出比人的智能的某些特殊方面更優的程序(狹義人工智能artificial narrow intelligence)？”的確，深藍戰勝了卡斯帕羅夫，AlphaGo戰勝了李世石，因為計算機以及這些程序比人計算速度快不知多少倍，也能更周密考慮棋盤態勢，但能說深藍或AlphaGo擁有人的智能嗎？它們能理解國際象棋或圍棋的意義嗎？我國古人說圍棋能使人“修身養性、明大局、胸有溝壑”，甚至說“上有天地之象，次有帝王之治，中有五霸之權，下有戰國之事”，AlphaGo能理解嗎？設計和制造AlphaGo的DeepMind公司企圖挾AlphaGo余威，進入醫療領域，設計一個優于現實醫生的計算機醫生，結果鎩羽而歸。因為現實的醫生擁有意會知識、因果性思維、對環境變化的應變能力以及想象力，而計算機程序則沒有！結果，DeepMind公司2016年損失了1.54億美元，2017年損失了3.41億美元，2018年損失了5.72億美元，而沒有絲毫的成功。首先提出智能必須賦身和嵌入環境的美國哲學家格雷福斯(Hubert Dreyfus)指出，計算機沒有身體，沒有童年，沒有文化熏陶，根本無法獲得智能。這些哲學家有一句名言：“計算機不是在世界之中。”[15]由于篇幅關系，筆者不擬在此詳加討論，但以上所述足以說明，概念具有規范性，對“智能”概念進行結合實際的分析，關系到發展人工智能科技的戰略和方向，例如，應將人工智能的發展重點置于解決特定任務的弱的狹義的人工智能，而不應放在強人工智能或弱的通用性人工智能。有關人工智能的炒作和噱頭有商業動機，我們必須保持警惕。波普爾[16]警告過我們，他說：“金錢越多，創意越少?！?Too many dollars may chase too few ideas.)

2.2 有關決策的論證分析

對于新興科技的創新、研發和應用有許多思想上的“攔路虎”，處于醫學與哲學界面的哲學家和倫理學家有義務批判那些在本體論和倫理學上站不住腳的企圖對新興生物醫學科技的論證，以及那些企圖支持新興生物醫學科技的錯誤論證，為發展新興生物醫學科技(或其他與醫學有關的新興科技如人工智能和機器人)的正當性(legitimacy)辯護。筆者在這里要批判下列四類論證，希望我們的哲學家不要利用這些站不住腳的無效論證來反對新興科技的創新、研發和應用。

2.2.1 “不要扮演上帝的角色”的論證

哲學/倫理學在治理科技研究和應用中的一個重要作用是探究有關決策的論證。例如，在西方甚至在我國，往往人們用“不要扮演上帝的角色”的論證來反對新的科學、技術和醫學成就的應用?！鞍缪萆系劢巧?playing God)這一說法的最初來源是：希臘某一地區的國王伊克西翁要扮演赫拉性伴的角色，于是遭到上帝即宙斯的懲罰。1931年，神權保守主義者用“扮演上帝角色”這一說法來反對《弗蘭肯斯坦》電影中的人造人。此后，在討論臨終病人的生死決策、基因工程以致最近的合成生物學問題，人們往往用“扮演上帝的角色”進行反對的論證。然而，“扮演上帝角色”論證本身存在不可克服的困難。一個有效的論證應該具備哪些條件？第一個條件是一個有效的論證應該是普遍的，適用于所有參加論證的人。但扮演上帝角色的論證不具備這個條件。因為這個論證的前提是承認上帝的存在，但對于認為上帝的存在并無充分的證據的人，這一論證就不適合他們了。第二個條件是一個有效的論證應該是理性的，即應該既符合邏輯推理的規則，又不違背目前科學證據的支持或由科學證據證明的常識或科學知識的支持。這一論證也不符合這個條件，許多人認為不但邏輯推理推不出上帝的存在，斷言上帝存在也無法獲得科學證據的支持或用科學方法獲得的證據的支持。對上帝的存在及其扮演的角色主要靠非理性的信仰來支持。第三個條件是論證中所使用的概念應該是清晰的、明確的。但在扮演上帝角色的論證中對什么是“上帝扮演的角色”的意義往往是不明確、不清晰的，人們對此的詮釋有許多的歧義。

“扮演上帝角色”論證的困難在哪里呢？就字面上說，這種說法基于三個假定：假定1：是上帝存在著。假定2：是上帝要或命令某種決定不應該做出或某種行動不應該做。假定3：我們應該做上帝想要的，或服從上帝的命令。這就牽涉到我們被要求一種接受上帝命令的理論，即上帝下了命令要做的就是對的，上帝禁止做的就是錯的。

可是在世界人口中只有一部分(雖然是很大一部分)相信上帝的存在，對于大多數不相信上帝存在的人，這種說法就失去意義，也不可能在相信上帝存在的人與不相信上帝存在的人之間就這個說法進行富有成果的討論。從隱喻的角度看，這種說法基于這樣的假定，即人們不應該仿佛是上帝那樣去做出決定或采取行動。在這種情況下，說“仿佛是上帝那樣去做出決定或采取行動”是什么意思，就要做出界定。人們通常用傲慢或越出正常約束范圍以外行動來界定這個意思。但對為什么人們不應該做這種事，是必須加以辯護的。在這種情況下，人們往往意會地或潛藏地去訴諸上帝命令理論之外的一種道德理論。例如，認為人們扮演上帝角色會有可怕的后果，此即一種后果論的立場。可是這樣一來，使用“扮演上帝角色”這一說法就顯得沒有什么必要了，人們可直接訴諸后果論就行了。

從方法論角度看，“扮演上帝角色”這一說法可包含三個步驟：步驟1：論證做出有關X的決策或做Y一事是扮演上帝的角色。步驟2：論證人們不應該去扮演上帝的角色。步驟3：結論是人們不應該做出X的決定或去做Y一事。

完成這三個步驟需要相當的工作量：其一，完成第一步要求充分顯示所說的決策或行動是在扮演上帝的角色。要做到這一點就要求對什么是扮演上帝的角色和這一具體的行動或決策是怎樣扮演上帝的角色提供充分的解釋。第二，第二步也具有挑戰性，因為它要求對為什么人們不應該扮演上帝的角色提供一個合適的論證。做到這一點可以論證說，人類應遵守一定的限制，違背這一點，跨越了一條線，就進入了只有上帝才能決定的道德領域。其三，一旦完成了前兩個步驟，第三步就容易了，即可合乎邏輯地推出結論。問題是這前兩步很難完成[17]。

2.2.2 “不自然”(unnaturalness)的論證

人們往往利用“不自然”的論證來反對應用新的科學、技術和醫學成就。但這個論證也是無效的：首先，什么是“自然的”與“不自然的”，其界限頗為模糊；其次，區分什么是“自然的”與“不自然的”缺乏規范性，它們之間不存在道德上有重要意義的區別。因此這也是一個在哲學上和倫理學上無效的論證[18]。

2.2.3 “敬畏生命”的論證

還有些文獻輕易地用“敬畏生命”這一組短語作為反對某項新技術的論證，筆者認為這種論證也是無效的，“因為什么是生命，什么是敬畏”均未進行哲學的分析。尤其是“生命”這一概念，最低生命形態是病毒(如目前正在肆虐全球的冠狀病毒)和細菌(如每年奪去300萬人生命的結核桿菌)，傳播疾病的蒼蠅、蚊子，也都是生命，我們如何敬畏它們？另外，什么是“敬畏”？“敬畏”意味著“不干預”，還是“敬而遠之”“畏而懼之”，意義很不清楚。這個短語只是表示人們對自己不了解的東西的一種感情，本身不具有指導行動的規范性。雖然，許多非哲學專業的人或媒體廣泛應用這一術語，作為對科學家和監管科技發展的人員的一種警告，鼓勵他們對生命的操縱甚至設計制造采取審慎態度，但我們哲學家不能不加分析地使用這一術語，對人們起誤導作用。

2.2.4 哈貝馬斯的人性論證

德國著名哲學家哈貝馬斯(Jürgen Habermas)引用人性論來反對基因的增強性干預，認為基因的增強干預可能改變人性，必須禁止，因為它改變了孩子本來是誰的本性或本質。問題是：其一，一個人的本性或本來是誰，并不取決于人的基因組，而是基因組與內外環境相互作用的結果。否則，如何解釋同卵雙生子可以如此的不同，甚至可以一個具有異性性取向，而另一個具有同性性取向。其二，人性或human nature是“實然”，不能與“應然”混為一談。人們對人性的理解和解釋如此不同，很難達成一致意見。人性有好有壞。人性在自然和社會演變過程中也會發生變化。因此，哈貝馬斯的論證實際上是一個自然主義謬誤(naturalist fallacy)。其三，增強的干預有些是以治療或預防疾病為目的，要修飾的是生殖細胞本來有缺陷的異常基因，這并沒有改變人的本性。

因此，雖然目前不應對基因進行增強的干預，因為未知的、不確定的因素太多，無法確保增強的風險-受益會有利于人，也無法對接受者提供充分的信息，這是目前反對即使是醫學目的的基因增強的理由，筆者的理由不是基于“增強要改變人性”，因而應該禁止。增強不一定會改變人性，改變有缺陷的人性(如不能預防艾滋病)不一定是壞事。這里也反映即使是權威哲學家在討論科技問題時不知道自己處于科技與哲學的界面內，不對科技本身情況進行具體分析，例如，增強有不同目的的增強，增強的效應可能是什么，人性怎么形成，其中基因與環境之間的相互作用起什么作用等，而是在這界面外僅僅依據演繹推理將不合適的結論強加于科學家和科技決策人員[19-20]。

2.2.5 支持新興科技正當性的錯誤論證分析

在支持新興科技正當性的論證中也有一些是錯誤的。例如，在支持合成生物學的論證中，有人用合成生物的內在價值來論證合成生物學的正當性。內在價值本是康德提出的概念，意在論證作為擁有理性的人與世界上其他實體具有獨特的不同之處，因此人有尊嚴，人本是目的，不能僅僅當作手段對待。后來一些環境倫理學家，尤其是霍姆爾斯·羅爾斯頓三世(Holmes Rolston Ⅲ)斷言物種有內在價值，因此一些支持合成生物學的學者斷言合成生物(如合成細菌)也具有內在價值，而其具有內在價值的標準則是自身生存和繁殖。

這樣一種論證是頗有問題的：其一，他們將“內在價值”的意義歪曲了，在原來的意義上一個實體的“內在價值”是與理性聯系起來的。如果僅僅因一個實體能夠自身求生存和繁殖而擁有“內在價值”，那么這種“內在價值”不是原來意義上的術語，而只是“生物學價值”。其二，說自然的或人造的生物或物種有內在價值是沒有意義的。說物種或生物有內在價值是什么意義呢？難道因為它們有內在價值而人類應該保護它們免遭淘汰嗎？即使在人沒有干預的自然界中，每年都會有一些物種或生物因生存競爭的壓力而被淘汰，難道我們有義務去挽救它們嗎？對于人類，要盡力幫助一些原居民群體免遭滅亡，也要努力救助弱勢群體使他們脫貧，盡可能過上體面的生活，那就是因為人有內在價值。的確，現在努力挽救一些瀕臨滅亡的物種，那并不是它們擁有內在價值，而是它們的生態價值。如果說所有的物種或生物，不管是自然的還是人工的，都有內在價值，那么艾滋病病毒、冠狀病毒有不容人們干預的內在價值嗎？傳播瘧疾和寨卡病毒(也是一種冠狀病毒)的伊蚊每年致數百萬人死亡，利用基因工程和合成生物技術使雌蚊(傳播病原體的是雌蚊不是雄蚊)不孕，從而可能導致伊蚊滅絕，難道因為伊蚊物種有內在價值而不容采取滅種的干預措施嗎？因此用合成生物自身有內在價值來為合成生物學的正當性辯護是無效的[21-23]。

2.3 決策背后的預設或假定問題

實際上，重要的決策背后都有哲學和倫理學的預設或假定。決策的正確與否往往取決于其預設或假定是否正確的問題。20世紀80年代，當生命倫理學在我國剛剛誕生時就遇到了嚴重的挑戰，甘肅省人民代表大會通過了《甘肅省人大常委會關于禁止癡呆傻人生育的規定》，遼寧省人大則通過了《遼寧省防止劣生條例》，這些省的條例背后的假定是：(1)智障主要是遺傳因素引起的。而實際上在全國遺傳因素引起的智障只占17%，而甘肅省的智障主要是克汀病病人，克汀病不是遺傳因素引起，是孕婦飲食缺碘，影響胎兒大腦發育。(2)智障者人數較多是甘肅國民經濟落后的原因。而實際上智障者人數較多是甘肅國民經濟以及醫療衛生落后的結果。去甘肅做調查的生命倫理學家問甘肅省有關官員，為什么江蘇、浙江智障人數很少，他們無言以對。(3)智障者沒有內在價值，因此被稱為“劣生”。他們認為人僅有外在的、工具性的價值，所以智障者沒有價值。這是納粹醫生、科學家和法學家的看法，因為智障者對社會沒有價值，所以應該絕育、義務“安樂死”，而根本無需征求他們本人的意見。(4)智障者與常人不處于平等的道德地位，所以不享有知情同意或代理同意的權利。(5)他們的目標是要在人口中消除智障者。實際上，由于有可能引起智障的隱性基因的存在以及在人口中平均可發生3%～5%的基因自然突變率，心身障礙是無法消除的，社會有義務和責任每年分配一定的資源照顧他們[24-25]。

這是生命倫理學家在現場進行調查研究后發現的，在象牙塔里靠語義分析發現不了其預設或假定中的大部分問題。這就是我們身處醫學與哲學界面的義務所在。不能僅僅滿足于“談”哲學，而且必須“做”哲學，讓哲學參與社會實踐和人類生活。

揭示決策中的預設或假定的重要性莫過于這次新冠肺炎大流行。分析一下我國行之有效的防控政策與某些國家的“自然免疫”或放任自流政策，可以清楚地看到這兩種政策背后的明顯不同的預設或假定。在我國，人的生命重于泰山，這意味著，在疫情肆虐期間人的生命的價值重于人的自由。這就是在human left(人死)與human right(人權)之間哪一個更重要？如果人死了，他還有什么自由可言？而在那些采取“自然免疫”或放任自流的政策的國家，人們喊出來“要自由，不要口罩”的荒謬口號！自由也是我國的核心價值，但不是唯一的價值，我們還有其他的核心價值，如平等、公正、民主、法治等。其他國家想必也是，不可能將自由作為一個社會或國家的唯一價值。既然價值是多元的，那必定會發生相爭或相沖突的情況，那么就有一個給這些價值以不同的權重以及優先次序排列的問題。人的生命雖然沒有列在核心價值之中，但生命應該是所有價值的前提。如果生命不存在，價值還有什么意義？另外自由本身不是目的，我們要自由，是為了或者不受他人干擾或者接受他人的幫助去追求自己的人生目標，實現自身的價值。新冠肺炎大流行給哲學家提供一個機會來重新審視對自由的理解和論述是否存在什么問題。一種片面的自由哲學，經過媒體的宣傳，放大了它的消極面，是否起了污染公眾心靈的作用，值得哲學家反思[26]。

3 結語

筆者這篇文章的結論是：對哲學有興趣的醫學家與對醫學有興趣的哲學家，充分利用醫學與哲學之間的界面探討新興科技時代醫學發展提出的或社會向醫學提出的哲學問題，在《醫學與哲學》雜志以及其他平臺上進行廣泛而深入地討論，但我們要注意避免純粹是醫學的問題以及純粹是哲學的問題，即在這個界面以外的問題。這樣可使我們避免淺薄和空談。