急診創傷外科模式在多發傷救治中的研究進展*

張 磊，李 韜

(桂林醫學院附屬醫院急診創傷外科，廣西 桂林 541001)

隨著道路交通傷以及高處墜落傷等創傷事件日益增多，創傷已經成為 45 歲以下人群的首要死因，每年因創傷而死亡的人數，甚至超過了因癌癥和心臟病而死亡的人數的總和[1]。嚴重創傷發生后往往累積多個系統的損傷，導致多發傷的發生，而且多發傷患者的初期病情處理復雜，需要及時得到救治[2]。因此，提高多發傷的救治速度和質量是降低多發傷患者死亡率的關鍵要素。一個完善有效的創傷救治體系是提高救治速度和質量的關鍵[3]。目前，國內救治多發傷仍以多學科會診模式為主，缺少真正的創傷外科醫生，救治速度及質量較差[4]。美國的創傷中心有4種運行模式，其中便包括了急診創傷外科模式[5]，而我國在20世紀90年代引進這一模式，逐漸發揮其在多發傷救治中的作用。

1 多發傷的定義

目前，創傷已成為危害國民健康的最主要問題之一，其病死率已躍居疾病死亡率第3位，僅次于腫瘤和心腦血管疾病，創傷也是全球45歲以下人群的首要死因[6-7]。青壯年是創傷的好發人群，由創傷引發的死亡易造成幼年喪父、中年喪偶和老年喪子的悲劇，中青年人群作為社會及家庭的中流砥柱，突發創傷導致的死亡對社會及家庭都是沉重的打擊，帶來的精神及經濟上的負擔居所有疾病之首。研究表明，自第1例道路交通事故起，每年約3 000萬人死于道路交通事故[8]。道路交通傷具有高能量，極易造成多發傷，使得傷情更加嚴重與復雜[9-10]。國內多發傷的定義是：機體在單一機械致傷因素作用下，同時或相繼遭受≥2個解剖部位的損傷，其中1處損傷即使單獨存在也可危及生命或肢體[11]。

2 多發傷救治存在的問題

姜保國教授團隊的一項研究表明[12]：相比發達國家，我國嚴重創傷患者在院前急救、院內急救中出現的死亡率明顯高于發達國家，而進入院內專科救治的嚴重創傷患者死亡率與發達國家差距則不那么明顯。

2.1 院前急救存在的問題

2.1.1 出診反應時間不足 我國出診反應時間達不到國際平均水平的5 min，北京急救中心年均為16 min，上海急救中心在15 min以內，而國內大部分城市及地區反應時間常達1 h以上[5，13]，基本上達不到“黃金1 h ”，即從創傷發生到接受確定性治療的時間必須控制在1 h之內的要求[14]。其主要的原因有兩點：①交通不便。我國地域遼闊，地形多樣，不同地區的交通建設及規劃也不一樣，而且我國的人口密度比發達國家大，導致救護車抵達現場與轉運入院的時間大大增加[4]。②參與院前急救的人員及設備不足，與院內聯系較差。美國的EMS信息由警察局接警并轉接相應創傷中心，而消防員、警察、醫療急救人員必須一起到達事故現場施救，全程由創傷中心主任直接指揮[15]。我國只有醫護人員到達事故現場施救，且不具備空中急救轉運的條件，基本由出車的急救醫生直接負責病情的初步評估和救治，與創傷中心聯系較少且不夠及時。

2.1.2 院前急救人員水平參差不齊 美國的EMS包括從通訊中心到現場急救的各環節，與所有臨床、教育、技能培訓和質量改進等方面相互聯系，對參與急救的人員有專門的培訓，如BLS和ATLS等培訓[15-16]。我國雖然有開展CTCT等培訓，但覆蓋的區域不全面，學習效果不佳[17]。

2.2 院內急救存在的問題

醫院急診室是創傷救治體系中非常重要的環節，除去現場急救和轉運的時間，患者到達醫院急診室的時間已非常不足，而院內急救還存在著以下問題[18-20]：①院前-院內缺乏足夠的聯系，信息系統建立不夠完善。當出車的醫護人員到達急診科前，急診科的救治隊伍對患者的傷情了解不足，使嚴重創傷或多發傷的患者在急診室停留時間過長，或沒有專科主導救治，嚴重耽誤了病情的及時救治。②缺乏專門的嚴重創傷及多發傷救治團隊。創傷醫師團隊應包含普通外科、神經外科、骨科、泌尿外科、胸外科、急診醫學科等科室，才能全面評估和處理患者病情，而傳統的多學科會診模式還是由其他專科會診收治后再處理，不能緊抓“黃金1 h”的救治時間窗。③學科運行機制不符合多發傷救治的要求。部分醫院沒有為創傷團隊規劃職業發展前景，導致學術梯隊不齊，學科發展后繼乏力，或僅發展創傷中的某個部分，以偏概全，未遵循創傷發展的客觀規律。

3 我國的急診創傷外科模式

為了解決多發傷救治存在的諸多問題，華中科技大學附屬同濟醫院及同濟大學附屬東方醫院，率先吸取國外的先進創傷綜合救治理念，開始采用急診創傷外科模式救治多發傷患者，并取得了一定的成果[21-22]。急診創傷外科模式主要由急診外科和創傷外科組成，科室成員都經過專門的創傷救治培訓，包括創傷主治及住院醫師、急診主治及住院醫師、急診及ICU護士、麻醉師等人員，共同處理創傷特別是多發傷的患者，負責創傷的診斷、治療和危重監護等工作，多科會診時由急診外科和創傷外科醫師決定手術的次序和重點。

3.1 院前急救

在院前急救方面，我國的院前急救目前仍由醫護人員負責，并且不同的地區有不同的急救模式：①指揮中心型。“120”中心只調度，不出診(如廣州)。②分散型。急救站設在多個醫院里，只出診，不收治傷員(如上海)。③獨立型。急救、急診科、ICU和部分專科，或加上培訓中心和科技開發公司等(如北京)。④依托型。隸屬于某個大型綜合性醫院(如重慶)[5]。醫護人員到達現場后，第一時間為患者提供止血、包扎、吸氧、心肺復蘇等急救措施，完成對患者病情的初步評估，并與創傷中心聯絡，告知其患者基本創傷情況，使創傷中心提前做好急救準備，開通綠色通道，順利完成患者的移送、急救。

3.2 院內急救

當患者進入創傷中心或急診創傷外科后[7]：①簡單詢問病史的同時按CLASH PLAN順序檢查患者，評估多發傷情況，緊抓“黃金1 h”的救治時間窗。②對于生命征暫時穩定，未見明顯活動性出血的多發傷患者，可先行CT、X線等明確創傷部位后評估是否需要行急診手術或者介入治療。③對于生命征不穩定或有活動性出血的患者，可行FAST評估出血情況，采取VIPC程序及限制性液體復蘇等手段復蘇患者，送入急診手術室行損傷控制手術治療或I期確定性手術治療。

3.3 創傷病房

患者行急診手術或介入手術后：①直接送到相鄰的急診ICU，通過機械通氣、止血性復蘇等手段改善患者的循環和通氣[23]，重建患者的生理模式，防止低體溫、酸中毒和凝血功能障礙的發生，提高患者對于后期手術的耐受能力。②待患者的生理狀態相對平穩后，再送入手術室，行全面探查、移除填塞物以及實施確定性的修復和重建手術[24]。③術后送入創傷外科病房，行后續的評估、觀察及治療。

4 展望

多發傷的救治仍存在很多問題，依靠傳統的以專科為主的多學科會診模式是力不勝任的。急診創傷外科模式有健全的院前急救-院內救治信息系統、創傷醫師團隊、創傷救治培訓課程、工作制度和流程，能在最快的時間內完成多發傷患者的診斷和初步救治，爭取寶貴的救治時間，將救治時間壓縮到極限，極大改善多發傷患者救治率及生存率[25-27]。

由于急診創傷外科模式需要借助大量的人力、物力、財力的配合，當中涉及到城市交通體系、通訊設施裝備、院內各科室的密切協作，各環節更容易出現脫節，實施起來難度較大[28]。同時急診創傷外科模式適用于I級創傷中心[29]，而我國大部分醫院達不到I級創傷中心的要求。姜保國教授等以急診創傷外科模式為基礎，提出了建立以綜合醫院為核心的閉環式城市區域性創傷救治體系這一理念，創建了以綜合醫院創傷救治團隊替代獨立的創傷救治中心這一新模式，將其在多個城市及地區推動建立示范區并取得優異的成果，這是對中國的急診創傷外科模式更進一步的補充和發展。