溫針灸促進肩袖損傷術后功能康復的療效觀察

黃美玲， 謝衛勇， 王安森， 路杰能， 葉鑫璇， 吳博， 閔水平

（深圳市龍崗區骨科醫院，廣東深圳 518116）

肩袖損傷是導致肩關節功能障礙的常見疾病之一，多發于體力勞動者和中老年人。近年來，隨著關節鏡技術的快速發展，目前的治療方式多采用全關節鏡下肩袖修補術[1-2]。但肩袖損傷術后仍常見局部疼痛、腫脹等癥狀，遺留關節僵硬和肌腱粘連[3-4]，發生率為3.1%～23%。術后疼痛往往夜間加重，影響患者睡眠質量，不利于術后局部組織的修復，阻礙康復訓練的進行，遷延不愈會造成肩部肌群的萎縮和廢用，進一步導致肩關節功能的下降，加重患者的經濟和心理負擔。目前，術后康復的主要方法包括口服非甾體抗炎藥或局部封閉治療，配合關節松動術，局部運用物理因子治療如微波、超聲波、體外沖擊波等[5]，缺點是藥物具有胃腸道不良反應而局部理療作用不持久[6]。近年來，中藥內服、中藥熏洗、針刺[7-8]、推拿[9]等中醫療法在康復醫學中的應用和研究越來越廣泛。本研究將溫針灸療法應用于肩袖損傷修補術后的康復治療，取得顯著療效，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2016 年12 月至2018 年12 月深圳市龍崗區骨科醫院康復科病房及門診收治的63 例肩袖損傷修補術后患者為研究對象。按隨機數表將患者隨機分為觀察組32例和對照組31例。本研究獲醫院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

西醫診斷標準參照《實用骨科運動損傷臨床診斷》[10]的診斷標準，中醫辨證標準參照《中醫骨傷科學》[11]。①臨床表現：主要為肩關節疼痛和活動受限，夜間疼痛明顯，活動時加重（尤其是做過頭動作時），休息時常減輕。活動受限以上舉受限最常見（主動受限而被動活動受限不明顯），但繼發肩關節粘連，主、被動活動也可表現為相同程度的受限。②體格檢查：病程較長可伴有肩袖肌群萎縮；部分患者在被動活動肩關節時，在肩關節上方能觸摸到捻發感。肱骨大結節、肱骨小結節及結節間溝壓痛明顯。肩關節活動度下降，最常見表現為上舉受限和內旋受限，主動活動度明顯小于被動活動度。肩袖肌群肌力下降。③影像學診斷：肩關節MRI 檢查可進一步評估肩袖肌腱的質量、損傷的大小、肌腱退縮的程度等。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準；②年齡在20 ～65 歲之間；③由龍崗區骨科醫院運動醫學科同一醫生手術團隊，進行關節鏡下微創治療或者小切口開放修補術，且為術后第3周的患者；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①合并有心、腦、肝、腎等嚴重疾病的患者；②合并有重度骨質疏松、肩關節新發外傷、結核、腫瘤及骨折可能的患者；③合并有中樞和周圍神經系統疾病的患者；④過敏體質及對艾灸過敏的患者。

1.5 剔除標準

①不符合納入標準而誤入者；②研究資料不齊全而影響療效判定者；③未按研究方案要求服藥者；④由于各種原因未完成試驗，中途退出者；⑤發生嚴重不良反應不宜繼續進行治療者；⑥治療過程中因肩部疼痛難以控制而使用藥物或其他治療方法的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組

給予常規康復療法治療，包括物理因子治療（微波治療和超聲波治療）、作業治療、關節松動術療法。

1.6.1.1 微波治療

采用日本株式會社微波康復理療儀EMOCIA3720，頻率2 450 mHz，波長12.25 cm，輸出功率80 ～100 W，圓形輻射器。患者取端坐位，充分暴露治療部位，理療探頭置于患處上方距離3 ～5 cm，每次治療10 min，每天治療1 次，每周治療7次，連續治療8周。

1.6.1.2 超聲波治療

采用日本歐技ES-2 型單頻式超聲治療儀，超聲頻率1 mHz，脈沖理療輸出方式，輸出功率1.5 W/cm2，治療頭5 cm2。患者取端坐位，充分暴露患肩，均勻涂上超聲波耦合劑，接通電源，將治療頭緊貼治療部位，采用移動法行緩慢畫圈或往返移動，速度為2 ～3 cm/s，每次治療15 min，每天治療1 次，每周治療7次，連續治療8周。

1.6.1.3 作業治療

指導患者使用滾筒、體操棒、肩梯進行鍛煉，囑患者每個動作必須達到關節的終末段，有一定的牽伸感而不伴劇痛為宜。每項10 min，共30 min，每天治療1 次，每周治療7 次，連續治療8周。

1.6.1.4 關節松動術

治療師根據術后患者疼痛級別、關節活動度及身體情況運用Ⅰ～Ⅳ級（澳大利亞Maitland 4級分法）關節松動訓練[12]。訓練后給予冰敷15 min。每次治療20 min，每天治療1 次，每周治療7 次，連續治療8周。

1.6.2 觀察組

在對照組常規康復方法治療的基礎上，給予溫針灸療法進行治療。具體操作如下：取穴：選取患側肩三針：肩髃穴、肩貞穴、肩前穴。肩三針的取穴位置參考《靳三針臨癥配穴法》[13]進行定位。操作：患者取端坐位，充分暴露患側上肢，所有取穴部位采用安多福0.1%PVP-Ⅰ消毒液進行嚴格消毒，采用一次性不銹鋼針灸毫針（蘇州環球針灸醫療器械有限公司，規格：0.30 mm×40 mm），均向肩關節方向直刺，避免進入關節腔內，進針深度30～35 mm，進針后施以捻轉平補平瀉法，使針下得氣。然后，在肩髃穴、肩貞穴、肩前穴針柄上各加一段長27 mm的艾段（南陽百草堂天然艾草制品有限公司產品，規格：18 mm × 27 mm），艾段底部與皮膚相距約20 mm，并統一用小紙片隔墊。點燃艾段底部，灸1壯，每次治療30 min，隔日治療1次，連續治療8周。

1.7 觀察指標

分別于治療前和治療4、8 周后，觀察2 組患者肩關節功能評價量表[1]評分、疼痛視覺模擬量表（VAS）評分的變化情況，并對2組患者不良反應的發生情況進行比較。

1.7.1 肩關節功能評價量表

采用肩關節功能評價量表進行評定，該量表共分為5 個方面：分別從疼痛（P）、肩關節活動范圍（ROM，R）、日常生活活動能力（ADL，A）、肌力（M）和關節局部形態（F）等5 個方面進行綜合評估，總分為100 分。P：根據患者自覺疼痛和影響活動評分，總分30 分；R：根據患側肩關節ROM評分，總分25 分；A：根據7 項ADL 評分，總分35 分；M：根據Lovette 分類法，徒手肌力檢查肩關節5大肌群（前屈、后伸、內旋、外旋和外展）的肌力進行綜合評分，總分5 分；F：根據肩關節有無脫位、畸形、假關節形成及其程度進行評分，總分5分。分值越高，表示肩關節功能越好。

1.7.2 VAS評分

采用VAS 評分法對患者的疼痛情況進行評估。具體的做法是使用一條長約10 cm 的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0 分表示無痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。

1.7.3 不良反應的發生情況

觀察2組患者不良反應的發生情況，并進行比較。

1.8 統計方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組內兩兩比較采用Bonferroni 法，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組32例患者中，男19例，女13例；平均年齡（30.12 ± 5.30）歲。對照組31 例患者中，男20 例，女11 例；平均年齡（29.03±5.12）歲。2 組患者的性別、年齡等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者失訪情況比較

研究過程中，觀察組失訪2 例，對照組失訪1 例。最終觀察組和對照組各30例納入療效統計。

2.3 2組患者治療前后肩關節功能評價量表評分比較

表1 結果顯示：治療前，2 組患者肩關節功能評價量表評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療4、8 周后，2 組患者的肩關節功能評價量表評分均明顯改善（P＜0.05），且治療8 周后，觀察組在改善肩關節功能評價量表評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組肩袖損傷術后患者治療前后肩關節功能評價量表評分比較Table 1 Comparison of Shoulder Function Rating Scale score in patients with post-operative rotator cuff repair of the two groups before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

?

2.4 2組患者治療前后VAS評分比較

表2結果顯示：治療前，2組患者VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療4、8 周后，2 組患者的VAS 評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS 評分方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組肩袖損傷術后患者治療前后VAS評分比較Table 2 Comparison of VAS score in patients with postoperative rotator cuff repair of the two groups before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與同期對照組比較

?

2.5 2組患者的不良反應情況比較

2組患者在治療期間均未出現惡心、嘔吐、肢體麻木、藥物過敏、皮膚燙傷、感染等與針刺和艾灸相關的不良反應。

3 討論

本研究結果顯示，對照組治療4、8 周后，肩關節功能評價量表得分逐漸升高，VAS 評分逐漸降低，說明常規康復治療手段能夠有效減輕患者的疼痛癥狀、改善肩關節功能，并且持續治療8周的效果更優。觀察組在對照組治療的基礎上，給予溫針灸療法，治療4、8 周后肩關節功能評價量表得分均明顯優于對照組（P＜0.05），說明溫針灸能夠更好地促進康復療效的提升。另外，在緩解疼痛方面，盡管2 組在治療8 周后取得一致的效果，但觀察組在治療第4周后已將VAS評分降至相當低水平，以致于治療8周后與治療4周后VAS評分比較顯示無明顯進步，說明觀察組在控制疼痛癥狀、縮短疼痛時間方面有突出優勢。

肩袖損傷歸屬于中醫學“痹證”的范疇，本病及其術后往往出現疼痛、活動困難等并發癥。肩袖固有的損傷及手術創傷，都對局部肌肉及筋膜造成損傷，使肩部容易受風寒濕邪侵襲，淫邪痹阻，不通則痛。晉代皇甫謐在《針灸甲乙經》中提出“肩背痹不舉，血瘀肩中，不能動搖”，肩袖損傷術后局部瘀血內阻、氣血不榮，故而疼痛纏綿難愈、夜間加重。針灸療法的止痛效果是確切的[14]。韓濟生院士[15]也通過研究證實了溫針灸的鎮痛效應。“溫針法用之得當，則收效如桴鼓”，溫針灸療法臨床運用廣泛，長期以來為醫家所重視[16]。溫針的溫通之力可補針力之不足，宜用于六淫之邪所侵襲而致的疾病，如久病經絡空虛，榮衛之氣不調等病，效果尤著。根據中醫的整體與局部辨證關系，溫針灸通過針刺與灸法的有機結合，使溫熱作用通過針炳沿針身傳至穴位，同時，借艾灸的熱力給穴位以溫熱刺激，兼有針刺和艾灸溫通的雙重作用，不僅能夠溫通局部，直達患處，加強補益氣血、溫經散寒、舒筋通絡的功效，還具有調節臟腑經絡氣血、引導全身氣血運行的作用[17]。現代研究證明，針刺結合溫熱效應不僅可以調節機體整體狀況，增強細胞的吞噬功能、降低神經興奮性，激活中樞乙酰膽堿功能的活動、加速腦啡肽合成的釋放，提高疼痛的閾值，還可以擴張肩部病損的血管和淋巴管，改善血液循環，從而減少炎性滲出，減輕肩部軟組織的粘連[18]。因此，溫針灸干預肩袖損傷術后的康復治療可以幫助抑制疼痛反應，為最終肩關節的功能恢復提供了有力的保證。本研究觀察組選取肩三針（肩髃穴、肩貞穴、肩前穴）進行溫針灸。肩三針是嶺南特色針灸療法“靳三針”的組穴之一，取穴精而少，但結合解剖結構來看，肩針三穴相配增大了治療范圍，對頑固性肩關節疾病效果明顯[13]。戰永亮[17]研究證明，在肩三針行溫針灸，與單純針刺相比，能明顯提高肩周炎治療的有效率，且能更好地減輕疼痛指數。但筆者認為，肩袖損傷術后早期不適合進行肩關節周圍的溫針灸治療，一來是術后肩關節局部有傷口，需要進行最大限度的保護，其次是術后早期炎癥滲出較多，進行針刺容易增加感染的風險并引起疼痛激惹。

本研究表明，溫針灸能夠明顯縮短疼痛的時間、促進肩袖損傷術后功能的康復，其原因可能主要是通過快速減輕患者術后的疼痛癥狀，增加了康復訓練的積極性和依從性，從而加速肩關節功能的恢復。本研究取穴少、不良反應少并且可以重復操作，也為中醫針灸干預骨科疾病的術后康復提供了新思路，值得臨床推廣應用。但本研究還存在樣本量太小、缺乏多中心試驗等不足之處，今后將針對觀察組降低疼痛具體時間節點進行更細致的研究，并對患者進行隨訪工作，以期得到更加深入的研究結論。