林昌松運用“祛風濕，通血脈，強筋骨”之法辨治類風濕關節炎經驗

劉敏瑩， 徐強， 劉小寶， 郭穎， 韓隆胤， 錢凱（林昌松）

（1.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405）

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以滑膜細胞增生和血管翳形成為主要病理變化的自身免疫性疾病[1]。該病主要侵犯外周關節，以雙手指間關節與掌指關節、雙腕、雙肘、雙膝關節為多發部位，其發作特點呈慢性、對稱性，常見關節腫痛，伴有晨僵、活動受限，嚴重時甚至畸形，亦可累及心臟、肺部等。

林昌松教授師從全國名老中醫陳紀藩教授，臨床從事中醫藥治療風濕病30 余年，擅長運用中醫藥治療常見風濕病，并取得較好療效。林昌松教授在治療RA 方面，積累了較有特色的臨床經驗。現將林昌松教授運用祛濕通脈法治療RA的經驗總結如下。

1 “風濕瘀阻，肝腎不足，筋傷骨損”為RA病機

RA 在古代醫學中無對應病名，與中醫病名“痹證”“歷節”相關。《素問·痹論》首先提出“風寒濕三氣雜至，合而為痹，其風氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也”，認為痹證主因為風寒濕等外邪侵襲機體所致?！督饏T要略》中的“病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕”，“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側”，“風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇”，以及《類證治裁》的“諸痹……良由營衛先虛，腠理不密，風寒濕乘虛內襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹”，均提示RA 與風寒濕侵襲有關。

結合多年臨床經驗，林昌松教授認為RA的主要病機為“風濕瘀阻，肝腎不足，筋傷骨損”。“濕”“瘀”“虛”貫穿疾病全過程。RA 的發生，或因淋雨受寒、汗出當風，或因久居潮濕陰冷之地，或因病后體虛、感受邪氣。風濕之邪郁遏肌膚，營衛不和，風邪善行數變，濕邪重著黏滯，風勝則善行，濕勝則漫腫，侵入體內與氣血相合，風濕郁久化熱，阻滯脈絡，血行不暢，氣滯血凝，脈絡瘀阻，日久不愈，肝腎虧虛。肝主筋，腎主骨，痰濁瘀流注關節經脈，滯澀難愈。“痹非三氣，患在痰瘀”，久而筋骨失養，筋傷骨損。因此治療上選用祛濕通脈法，意在祛風濕、通血脈、強筋骨。

2 分期辨證，立法制方

2.1活動期活動期RA 的治療以祛風濕、通血脈為主?；颊叨嘣谔鞖庾兓蛄苡晔芎笠约毙躁P節腫痛為主要癥狀，亦可見急性加重，痛處不定；可見關節膚溫升高，或見皮色潮紅，晨僵明顯，重則疼痛劇烈，難以忍受，關節活動受限，伴隨肢體乏力不舒；舌淡或紅，苔白或黃，脈浮弦或滑數。多屬于風濕侵襲，入內化熱，流注關節，導致關節肌肉腫痛。林昌松教授多選用桂枝芍藥知母湯加減，旨在祛風除濕，通絡止痛。《金匱要略》[2]載：“諸肢節疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”，方藥組成如下：桂枝10 g，白芍10 g，甘草6 g，麻黃6 g，生姜10 g，白術15 g，知母10 g，防風10 g，附子10 g（先煎1 h）。臨床上可根據患者的具體病癥情況加減用藥，如對濕濁盛者，可加用野木瓜、羌活、薏苡仁、粉萆薢、防己等以利濕祛濁、祛風除痹。

桂枝芍藥知母湯是《金匱要略》中治療風濕歷節的經典名方，現代醫家常用于治療RA。研究表明該方通過調控腫瘤壞死因子（TNF）、NOD樣受體（NLR）、Toll 樣受體-絲裂原激活的蛋白激酶（TLR-MAPKs）、Toll 樣受體-核因子κB（TLRNF-κB）等多個信號通路及CD40、白細胞介素（IL）-2、IL-6等多個靶點而起到治療RA的作用[3]。

2. 2緩解期肝主筋，腎主骨。RA 久病可致肝腎不足，筋骨不利。慢性期RA患者病機以瘀與虛為主，治療多選用通血脈、強筋骨的方藥治療。RA屬慢性疾病，中后期的病理改變主要以血管翳形成為特征，臨床主要表現為受累關節疼痛漫腫、畸形，甚至活動受限，關節表面皮膚暗紅，膚溫不高，或惡寒，遇風寒加重，常伴有腰背酸痛，舌暗紅或淡，苔少或苔白，脈沉細或澀。此期病癥表現緣于久病不愈或治療不當后，濕濁、痰、瘀流注關節，氣血郁滯，脈絡不通，痰瘀痹阻，故關節疼痛腫脹遷延不愈。林昌松教授認為此階段應在祛風濕的基礎上，加強通利血脈，故使用斷藤益母湯。斷藤益母湯在臨床上已應用多年，具有顯著的臨床療效。方中昆明山海棠味苦、辛，性微溫，大毒，歸肝、腎、脾經，具有祛風除濕、活血止血、舒筋接骨的作用?！兜崮媳静荨酚涊d續斷可“補肝，強筋骨，定經絡，止經中（筋骨）酸痛……”。續斷與昆明山海棠配伍可共奏補肝腎、續筋骨、調血脈之功。益母草活血調經，利水消腫，同時改善中年女性患者因藥物引起的月經不調。以上3藥合用，共奏通血脈、補肝腎、強筋骨之功。本課題組前期研究結果表明斷藤益母湯中的有效成分可抑制RA滑膜成纖維細胞增殖，抑制免疫異常激活導致的炎性反應[4]。對此期疼痛劇烈患者可酌情加入全蝎、蜈蚣、地龍等以加強走竄祛風、通絡止痛之效。

3 兼雜病證，隨證加減

3.1濕邪下注濕邪具有黏膩、重著、纏綿不休的致病特點。濕邪困脾，脾主四肢肌肉，濕邪凝結經脈，脈絡不通，所謂“著痹留注不去，四肢麻，拘攣浮腫”。RA 濕氣盛者為著痹，主要表現為關節腫脹，精神疲倦，乏力，肢體困重，雙下肢浮腫，可伴不欲飲食，口干不欲飲，大便溏等表現，林昌松教授常選用五苓散加減治療。若濕邪入里化熱，可酌情加用野木瓜、金錢草、土茯苓等以清熱利濕。本課題組通過網絡藥理學方法，挖掘出五苓散可能通過調節多靶點和信號通路起到抑制炎癥、調節免疫功能及調控細胞凋亡來治療RA[5]。

3. 2氣血不足久病不愈，素體虛弱或產后勞倦，憂思過度，均可致正氣不足，氣血耗傷，血虛脈澀。若復感外邪，入里與痰濕瘀血凝結，則血脈不通；正虛邪戀，氣血虧虛，四肢失養，則致關節肌肉腫痛變形，乏力麻木，面色無華，懶言少氣，甚則可見筋脈拘攣、肌肉萎縮、頭暈心悸、失眠多慮等癥。《諸病源候論》曰：“亦有血氣虛，受風邪而得之者”；《圣濟總錄》提出：“由血氣衰弱，為風寒所襲，血氣凝澀，不得流通關節，諸筋無以滋養，真邪相搏，所歷之節，悉皆疼痛”。臨床上RA 氣血不足型的患者常合并慢性貧血，林昌松教授多選用黃芪桂枝五物湯益氣和血、溫經通痹。若氣血虧虛較甚，可加用八珍湯；若關節腫痛劇烈，可加用雞血藤、丹參、益母草以活血化瘀，加用全蝎、地龍、烏梢蛇、蜈蚣等以增強通絡走竄之功；兼見心悸、失眠可加酸棗仁、柏子仁、何首烏藤等。相關實驗研究也表明黃芪桂枝五物湯能減輕Ⅱ型膠原誘導性關節炎大鼠的關節腫脹，通過降低血清中IL-2 含量和滑膜中JAK3、STAT3蛋白的表達，從而抑制RA的滑膜免疫反應，減少骨質破壞[6]。

4 驗案舉隅

患 者 鄭 某，女，47 歲，2016 年7 月15 日 初診?；颊叻磸退闹行￡P節對稱性腫痛5 個月余，1周前因陰雨天氣加重而前來就診?？滔掳Y見：右手第2、3掌指關節，第2、4近端指間關節，左手第1、3、4 掌指關節，第2、3 近端指間關節，雙腕關節，及右膝關節均見腫痛，伴晨僵，活動1 ～2 h 后緩解，膚溫稍高，無關節畸形，平素口干口苦，無惡寒發熱等不適，納眠可，二便調，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。血液生化檢查結果如下：類風濕因子（RF）297 U/mL，抗CCP 抗體>200 U/mL，血 沉（ESR）49 mm/h，C 反 應 蛋 白（CRP）58.3 mg/L。關節彩超結果提示：雙腕滑膜炎，右膝可見少量積液。西醫診斷：類風濕關節炎（急性期）；中醫診斷：尪痹（風濕熱痹證）。治以祛風通絡、清熱利濕之法。方藥采用桂枝芍藥知母湯加減：桂枝10 g，白芍15 g，白術15 g，野木瓜30 g，薏苡仁30 g，姜黃15 g，知母10 g，防風10 g，甘草6 g。處方7劑，每日1劑，水煎，取藥汁約200 mL，飯后溫服。

二診（2016 年7 月22 日）：患者訴關節痛較前減輕，雙手指間關節仍有腫脹，晨僵癥狀較前緩解，膚溫正常，口苦，舌紅，苔黃稍膩，脈弦滑。效不更方，原方基礎上加豨薟草15 g、桑枝15 g。處方14劑，每日1劑，煎服法同前。

三診（2017 年3 月17 日）：患者訴二診服藥后癥狀明顯改善，偶有晨僵，近1個月勞累后出現右手第二指間關節及左腕關節腫脹，未見其他不適，近2 個月的月經量減少，經期不規律，納眠可，二便調，舌暗紅，苔白，脈弦滑。血液生化檢查結果如下：ESR 11 mm/h，CRP 13.2 mg/L。西醫診斷：類風濕關節炎（緩解期）；中醫診斷：尪痹（痰瘀痹阻證）。以祛濕通脈、強筋壯骨為治則，選用斷藤益母湯加減：昆明山海棠45 g（先煎3.5 h），續斷15 g，益母草30 g，全蝎5 g。處方14 劑，每日1 劑。昆明山海棠先煎3.5 h，再與其他藥同煎半小時，取藥汁約200 mL，飯后溫服。

四診（2018年6月9日）：患者訴三診后續服藥（三診方）3個月，后已無明顯關節腫痛，查體關節無畸形，無壓痛，無腫脹。為鞏固療效，患者每月門診復診1次，治療至今，關節無明顯腫痛，無晨僵，無關節變形，無活動受限。

按：患者初診時因天氣變化關節腫痛加重，風濕之邪入侵肌膚，郁而化熱，急性期以清熱利濕、祛風通絡為主，選桂枝芍藥知母湯加減，方中寒熱并用，調和營衛，祛風除濕，清里郁熱，血氣通行，蠲痹通絡，取“祛風濕”之意。二診后，關節疼痛明顯減輕，炎癥指標下降，以關節腫脹為主，痹證日久，痰瘀互結，凝聚關節，痹阻脈絡，氣血不通，故用斷藤益母湯加全蝎，以加強活血化瘀、化痰通絡之功，取“通血脈，強筋骨”之意。

RA 是一種以關節滑膜炎為主的慢性免疫性疾病，若不及時治療致殘率較高。RA的治療當先分期，急則治標，緩則治本。邪氣致病，濕邪尤甚，為痰為濁，久痹必瘀，日久正虛，互為因果，郁而不通。林昌松教授認為“祛風濕，通血脈，強筋骨”應貫穿治療全過程，同時需審因立法，三因制宜，既病防變，已病防殘，重視患者的健康宣教、心理治療、運動療法、用藥后隨訪等。臨床治療RA 遵循以上原則，可取得良好療效。