新冠疫情中衛生資源分配的倫理原則概述*

楊曉征 叢亞麗

2019年暴發的新冠疫情已席卷全球，據約翰·霍普金斯大學醫學院公布的數據，截至2021年2月底全球累計確診病例超過1億人次，累計死亡人數已經超過200萬[1]。世界衛生組織(World Health Organization，WHO)在2020年1月30日宣布新冠疫情為“國際關注的突發公共衛生事件(Public Health Emergence of International Concern,PHEIC)”[2]，該級別為《國際衛生條例》規定的WHO最高警戒級別，號召全球各國持續關注、開展長期應對工作[3]。本次新冠疫情傳播速度、波及范圍、患病人數和死亡人數都是前所未有的，更加凸顯了其衛生資源分配領域中的矛盾。

1 新冠疫情中衛生資源的稀缺性及衛生資源分配問題

1.1 衛生資源稀缺的原因

衛生資源是指用于衛生服務的各種資源的總稱，包括人力、費用、設施、裝備、藥品、信息和知識技術等資源[4]。稀缺為一種相對不足的狀態，包括稀有和緊缺兩種意涵，符合其中之一即為稀缺。同理，稀缺衛生資源也涵蓋兩個層面，其一為那些技術含量高、費用高昂、來源稀少、不可能實現普及的衛生資源，如待移植的器官；其二是某些相對普通，但由于特殊情況相對供不應求的衛生資源[5]，如新冠疫情中的呼吸機、重癥監護床位等。一般來講，衛生資源總是稀缺的，其成因有以下兩個方面：一是隨著社會發展人們對健康的認識和需求不斷提升，而現有衛生服務無法滿足；二是醫學科學的發展，新技術、新藥研發，需要更多衛生資源的投入。

面對相對不足的衛生資源，必然涉及到分配問題。衛生資源分配包括宏觀分配與微觀分配兩個方面，宏觀分配指國家能將多少資源分配給醫療衛生保健，以及在醫療衛生部門內部如何分配這些相關的資源；微觀分配指醫務人員決定哪些患者將獲得可得到的資源，尤其是稀缺資源，此種稀缺資源包括移植器官、危重病房相應的貴重搶救設備、某些特殊藥品等[6]。針對本次新冠疫情，邱仁宗等[7]認為宏觀分配方面需要考慮“國家資源用于抗擊疫情與用于其他重要方面(如教育、科研、國防等)之間的平衡；用于抗疫與用于其他主要疾病的醫療和預防之間的平衡(醫療衛生事業內部)；以及用于抗疫的資源在醫療干預與非醫療之間的平衡問題(抗疫事業內部)。資源的微觀分配則是指資源到了機構或醫生手里如何公平分配的問題”。衛生資源的稀缺性可能會隨時間和社會環境發生變化。

1.2 新冠疫情暴發后衛生資源稀缺狀況

根據世界銀行的一項統計，全球低收入國家每千人擁有床位數最低1.28張，高收入國家每千人床位數最高4.68張[8]，由此可見疫情的暴發給全球衛生系統帶來了重大壓力。衛生資源涵蓋的衛生人力、醫療費用、設施、藥品、知識技術等出現全面短缺，并呈現全球蔓延趨勢[9-13]，隨著疫情的遷延變化，衛生資源稀缺的情況也不斷變化，如疫情初始階段口罩等防護設備不足轉化為防疫階段的疫苗供應不足，考慮到各國人口、經濟水平等社會因素，各國面臨的衛生資源短缺情況也是不同的。

本次疫情醫務工作者防護設備嚴重不足。疫情發展至今，多項針對全球、區域醫務工作者的個人防護設備調查顯示，醫務工作者在疫情防疫過程中出現了防護設備普遍短缺、頻繁使用等情況，為了延長防護設備的使用壽命，往往采用延長輪班時間等措施，防護設備短缺除了加重醫務工作者感染風險外，還會引發發熱、頭痛、極度疲憊等癥狀[14-17]。

2 新冠疫情中衛生資源分配的倫理爭議

非緊急狀態下，各個國家和地區對于衛生資源的分配均有一定的計劃性，也在配置資源時有相應符合倫理要求的優先性考慮，但此種情況明顯不適用于緊急狀態。尊重自主、不傷害、有利和公正原則作為生物醫學倫理學的重要原則[18]，多應用于臨床情境。突發公共衛生事件不僅發生在臨床情境，也發生在廣泛的社會情境中，當個人權利與公共利益產生沖突時，個人的權利和自由會因公共利益而受到限制。需要從權利或效益角度進行整體分析，平衡個人與公共利益之間的關系。衛生公平領域的重要學者諾曼·丹尼爾斯[19]認為，雖然健康具有道德意涵，但卻并不是唯一的追求，在追求健康機會平等的同時，還需要關注如自由等其他價值；當資源不足時決策者應該設定公正程序來補充一般的公平原則來保證分配的公正，但丹尼爾斯理論中對于如何在突發公共衛生事件中保證分配公正尚有不足。

新冠疫情以癥狀復雜、擴散迅速為主要特點，救治患病人群是控制傳染病面臨的重要任務，防護設備、病床、呼吸機、藥品等衛生資源嚴重短缺成為首要問題，讓醫療保健服務分配的矛盾更加凸顯。在極端情況下建立分配標準的做法，已經獲得了道德認可。標準的建立，應該是人們共識的核心道德遵循，其過程應該是透明、包容的(即允許相關利益方參與)，隨著環境變化、新的信息出現而進行修改。在衛生資源嚴重不足的極端情況下，與公眾積極溝通，誠實、透明、信息公開可能是在其他分配原則不能施行時保證公平的最重要的要求。

2.1 疫情暴發中衛生資源分配原則的爭議

2.1.1 如何平衡分配稀缺資源的效用和公平

在本次疫情的具體分配實施中，效用和公平的平衡是分配原則制訂的瓶頸：有的指南重視效益最大化而忽視了對弱勢人群的公平，有的在實施中為維護弱勢群體利益，可能損害當地其他人員就醫的權利。同時應該看到，在實踐中面臨緊迫困難的分配狀況，醫務工作者難免根據“道德直覺”采用先到先得或隨機分配來處理資源分配的問題。而在資源分配領域，抽簽或先到先得的平均主義觀點往往是被反對的[20-21]。邱仁宗等[7]認為，效用原則追求利益(即疫情中的健康受益)最大化，公正原則關切公正可及，確保醫學上有資格獲得并使用的患者之間公平分配，稀缺資源分配是否合乎倫理，在于制訂的標準及實施是否符合效用原則和公平原則。

WHO在2016年發布了《傳染病暴發倫理問題管理指南》，建議在疫情暴發情況下制訂分配原則時考慮以下遵循：平衡考慮效用和公平；基于健康相關的考慮來界定效用；關注脆弱群體的需要；為在傳染病暴發中作出貢獻的人履行基于互惠的義務；向無法獲得挽救生命資源的人提供支持性和姑息性護理[22]。

2.1.2 如何處理稀缺資源再分配中的“電車難題”

病床、呼吸機等稀缺資源，在疫情暴發背景下，其分配與再分配均與人們的生命健康息息相關。以呼吸機為例，在討論疫情中衛生資源分配時，很多文獻以呼吸機[23-25]為代表，早在疾病初期，臨床和流行病學證據均顯示，機械通氣[26]在患者救治尤其是針對重癥感染患者的救治中，發揮了重要作用，呼吸機與危重患者的存活率息息相關，撤除呼吸機可能會導致此類患者快速死亡。因此，呼吸機的分配并不僅僅是保障患者健康，更是關涉到患者的基本生命權。在此基礎上，呼吸機的再次分配(從一個患者身上拔出轉移給另一個患者使用)，就如同電車難題中殺死一個人來換取另外五個人生存一樣，也涉及主動執行和被動允許發生是否存在道德差別的問題，是衛生資源分配領域重大的倫理挑戰[27]。

2.1.3 稀缺資源分配中是否應該強調社群主義價值

社群主義是公共衛生倫理的重要考量，它強調普遍的善和公共的利益，強調個人選擇與權利和所在社群存在密切聯系[28]，團結互助(solidarity)作為公共衛生倫理的核心價值，在不同社群文化語境下有著不同層次的解讀[29]，在討論傳染病的防控中社群主義價值已經得到認同。但在疫情狀況下資源分配領域，社群主義的影響和作用尚未得到重視， Schoch-Spana等[30]針對2018年美國流感過程中呼吸機分配的研究顯示，人們對于家庭、家族的依戀和認同，容易形成該區域或民族獨立的核心價值，進而影響社區對于分配框架原則的理解、溝通和應用。Bruno等[31]認為文獻中較少患者和社區對于疫情中稀缺資源分配的看法，而社群對于分配原則的共識、理解有著重要影響。區別于自由主義，社群主義專注公共利益，更能保證社會整體處于較好的健康水平，看似更加適用于應對突發公共衛生事件的相關問題，但其家長式的視角、對個人利益的忽視以及將個人貢獻與資源獲得相聯系[32]等值得進一步討論。

資源分配領域考慮的價值原則并非是割裂、互不相容的。在實踐應用中，某個國家和地區的分配決策制訂往往融合了多個價值原則。本文第三部分將具體列舉部分國家和地區在新冠疫情暴發中的衛生資源分配原則及其問題。

2.2 弱勢人群權益保護不足引發爭議

傳染性疾病的暴發與經濟、環境等因素息息相關，某些弱勢人群因為所處的經濟社會條件，更易成為傳染病的易感人群；疾病的救護也與地區經濟水平、專業醫護人員水平等社會因素相關。以呼吸機為例，新冠肺炎患者的治愈率與呼吸機使用的地點(醫院或搶救場所)、專業醫護人員治療、規范的診治流程、后期患者看護管理、儀器設備的維護保養消毒等輔助措施相關，不能僅通過量化生產來得到滿足。衛生資源如何分配對治療的影響和對治療中涉及的人的影響都非常重大。

貧窮、營養不良等狀況與新冠肺炎患者病死率相關[8]，非裔美國人感染新冠病毒幾率及病死率更高，可能與其具有潛在疾病或并發癥較多，沒有醫療保險或生活在醫療設施不足的社區等原因有關[33]。我國也有數據顯示，新冠疫情現況與地理位置、道路交通狀況、醫療衛生水平等有顯著相關性，醫療資源集中地區更易控制新冠病毒的傳播[34]。

在常規情況下，呼吸機的需要人群一般為病情危急的重癥或身體條件相對較差的患者，還有長期需要到醫院就診的慢性病患者(如透析患者等)，但在突發重大公共衛生事件中，他們又面臨更加復雜的調配衛生資源的問題，使得弱勢人群在疫情中變得更加弱勢。雖然尚未有專門的研究數據表明到底有多少非新冠肺炎患者因無法去醫院及時看病而導致病情惡化甚至離世，但已有一些散在報道，例如，大量的需要透析的慢性病患者，因醫院不能及時提供服務而使其生命質量在疫情期間大大下降。

對于弱勢群體的保護(弱勢群體優先)在倫理學中有非常重要的地位，但在實際分配實踐中，卻難以得到執行。在總結2003年SARS相關倫理問題時，Singer等[35]也提出間接損失(在控制疫情的同時，要停止或保留哪些醫療服務等)是一個重要的倫理問題。也有相關文獻討論不同種族、社群，包括監獄服刑人員等特殊人群在疾病控制中衛生資源分配問題。邱仁宗等[7]也建議優先考慮將稀缺藥物分配給來自遠方的患者，并且應該特別關注那些容易受到歧視的個人和群體，尤其是那些被限制在養老院、護理院、監獄等機構中，高度依賴他人的群體。但各國在制訂分配原則中對于少數族裔和弱勢群體的考慮是不充分的[36]。

2.3 新冠疫情中擔任衛生資源分配的決策者

在常規稀缺衛生資源分配領域，如移植器官的分配，已有較好的經驗和模式。新冠疫情中的稀缺資源，不同于移植器官的稀缺，它需要在信息有限、時間緊迫、預后未知的情況下進行抉擇。以我國為例，國家衛生健康委員會2019年頒布《人體捐獻器官獲取與分配管理規定》[37]明確由人體器官移植外科醫師、神經內外科醫師、重癥醫學科醫師及護士等組成人體器官獲取組織(Organ Procurement Organizations，OPO)負責器官的獲取評估，并由中國人體器官分配與共享系統進行器官分配。但在突發情況下，上述類似的規范往往不能施行，制訂分配原則有利于解決分配中決策者(如醫生)的道德困境[38]。

實踐直覺告訴我們，在資源分配中公平倫理問題是首要考慮的，政府、醫務工作者對于分配公平問題有著自己的困惑，身陷其中的患者及其家屬也對于現存的分配原則有著不同的看法和不滿。一線醫生自主決策還是由分診小組(決策委員會)來進行患者的分診，仍然是一個有爭議的問題：如意大利呼吸機分配標準是專業學會——意大利麻醉鎮痛復蘇和強化治療學會(Società Italiana di Anestesia Analgesia Rianimazione e Terapia Intensiva，SIAARTI)[39]制訂的；伊曼努爾等[10]雖然從倫理學者角度提出應對疫情的倫理考量，但也指出應該由更高層面來制訂分配原則；WHO提出政府、國際組織、衛生系統都有責任盡最大可能為所有人提供充足的醫療保健，但其指導性文件中也未明確資源分配的主導者[40]；奧地利、德國、比利時的指南要求跨專業團隊進行分診決策并完成公正、透明的記錄[24]；有研究顯示醫生的經驗證據在轉化為指導性規范中至關重要[41]……分配中仍需尊重患者自主選擇權。雖然在疾病救治過程中，某些藥品、治療設備的使用對于患者的治療和轉歸有著重要影響，很多患者在終末期并不能自主進行決策，但無論是作為有創操作的機械通氣還是可能對未來生活質量有影響的大劑量激素使用等，都應該保障患者知情的權利。這種權利，包括被分配與未被分配原因的知情權、自行放棄使用的權利等。

在實踐中，決策者往往為一線接診患者的醫護人員。雖然一線醫護人員更加了解患者病情、方便對于情勢進行評估，但受限于所在的層次和視角，其決策產生偏頗的可能性也越大；決策者面臨的道德挑戰、心理壓力也可能影響決策的正確性。但也應該看到，一線人員更加接近實踐過程，他們有倫理和社會責任對于分配原則或倫理專家的建議提出異議[42]，對未來程序制訂和實施提出自己的建議，從而確保資源分配實踐中的公平。

在微觀分配層面，“責任分離”的委員會工作機制得到認同，即在可能的范圍內，分配原則的解釋不應該委托給那些已存在業務關系的臨床醫生，相反，應由具有適當資格且不存在利益關系的倫理委員進行決策[43]。在緊急狀態下，政府有責任統籌平衡公眾健康和公民自由并提出具體措施[44]；在患者救治中，政策制定者、醫院領導、醫生、倫理學家有責任綜合考量權利與效益。可以說，由多方人士參與的國家或地方的倫理委員會或類似的機制在公共衛生和臨床醫院都可以發揮作用，尤其是有機地協調公共衛生和臨床領域專家來進行共同決策，而非單一決策模式，是各國在決策領域需要借鑒的。

2.4 新冠疫情中宏觀衛生資源分配及全球合作爭議

各個國家經濟狀況不同，衛生保健占國民經濟GDP的比例也千差萬別，但在本次疫情出現后，無論是發達國家還是發展中國家，面臨的分配問題是相近且不可避免的。在宏觀衛生資源分配領域，各地區面臨突發疫情采用的防控措施、衛生資源調配模式均有不同：我國采用群防群控的統一協調機制，對武漢采取封城措施，調集全國醫療力量赴武漢開展防控工作，同時，中央統籌資金開展防控，如建設專門醫院收治患者，建設方艙醫院隔離密切接觸者，統籌相關企業生產口罩、防護服、呼吸機等物資；對于聯邦制的國家，便存在難以解決州政府和聯邦政府之間對于應急資金、人員和設備等的分配問題，短期內對疫情控制有所掣肘。這就需要各個國家和地區根據面臨疫情狀況的不同和自身情況提出符合國家特色的倫理指南[45]，同時，也應該關注城市的封鎖隔離、經濟生活的“停擺”對不同社會人群造成的影響，如宏觀物資調配管理是否影響了非疫情地區的就診權利、疾病防控中隔離與個人自由權的關系等問題。在本次疫情中出現的手機應用程序追蹤人員信息、獲取自己周邊感染情況的現象受到質疑[46]：需要明確評估追蹤信息在疫病防控中的使用界限和范圍，在使用新技術的同時，也要思考隱私權，平衡收益與傷害、必要性等倫理相關問題。

此外，衛生資源分配的全球化也應得到足夠重視。SARS以后，全球化議題更加受到重視，也因此催生出《國際衛生條例(2005)》的頒布，經過SARS疫情總結的倫理經驗[35]——在全球化的世界(疾病信息的公開共享與全球化控制疫情的合作等)——被納入該條例。但應該看到，盡管《國際衛生條例(2005)》在疾病管理控制、經驗信息分享等方面有較明確的規定，但衛生資源的分享與合作領域仍有所欠缺。

總之，宏觀衛生資源分配涉及國家、區域甚至全球衛生資源的調配和協調，區別于微觀分配層面，其關涉的分配內容和各個利益方有著較大差別，涉及的問題更加復雜化，有待進一步深入討論。

3 新冠疫情中若干國家和地區衛生資源分配倫理原則

3.1 歐洲倫理原則建議

新冠疫情中第一項倫理建議。2020年3月，SIAARTI針對新冠肺炎，提出了本次應對疫情中嚴重資源不足的第一項專業領域內的倫理建議[39]。該指南根據臨床實踐提出在危重患者救治中患者需要“有選擇”地進入ICU,選擇條件包括年齡和其他疾病因素。疫情期間，意大利采取的措施包括：關閉醫院病房；限制訪客進入醫院；停止選擇性手術，僅進行急診、創傷和部分腫瘤手術，手術室被分配為緊急重癥監護病床，某些醫院被確定為新冠肺炎專門醫院等。這也是很多國家所采取的，沒有什么爭議。引起爭議的是在呼吸機分配標準的探討方面，盡管沒有明確說年齡是唯一一個決定資源分配的標準，委員會已經明顯表達年齡是患者被選擇進入ICU要考慮的因素[47]。

2020年4月，意大利國家生物倫理委員會(Comitato Nazionale per la Bioetica，CNB)對上述指南予以反對，提出用年齡、性別、種族、社會狀況、基本健康狀況等對患者進行預先分類是歧視性的，在倫理上是不能接受的[48]。Farrell等[49]針對以年齡作為應急資源分配策略的倫理框架進行了檢討，發現對于老年人或少數族裔來說，由于其潛在并發癥和身體狀況不同，對其人群進行資源分配決策時，可能產生更大風險，對其影響更為嚴重，必須謹慎分析。Sulmasy[50]也對此進行了倫理批判，一方面，他肯定了倫理指南建立的意義，認為在特殊情況下，需要建立一定的診療策略作為醫護人員的行為遵循。但僅以年齡、健康狀況等因素進行分配的決策是不符合倫理標準的，同時他也批評意大利指南在界定時過于“粗糙”，在應用各種概念時有前后矛盾的情況，也考慮到這與翻譯理解有關；他指出美國正在通過細化標準來避免定義寬泛出現的問題。另一方面，他強調無論在何種情境，人類的道德準則和美德是不變的，需要在實踐工作中盡量避免分配，如果出現分配問題，需要考慮患者需求、短期預后、介入治療的效果等綜合方面。

2020年5月，瑞士、奧地利、德國、英國、比利時等相繼公布了針對新冠疫情患者的分類指南，這些指南都經過了國家協會或機構審慎的討論，所以內容非常相似。指南均不支持先到先得或抽簽，強調遵循尊重患者意愿、公平分配以及基于重癥監護患者預后的利益最大化等核心理念，其中患者意愿形式可為親自表達、預先提出或法律代理人表達等。與患者、家屬良好地溝通衛生資源分配的指導方針是非常必要的，聽取各方專家和公民意見對指南進行完善修改也同樣重要[21]。

3.2 美國倫理原則建議

美國學者伊曼努爾聯合美國、加拿大、英國等學者考察了意大利麻醉協會的指南，提出在特殊情況下需要上級部門提出分配建議，以解決醫護人員在分配時的道德困境。他根據四項基本道德價值: 利益最大化、平等、促進和保障有用的價值、補償，提出具體應對新冠疫情的六項建議的道德框架，即最大利益化原則、衛生工作者優先原則、拒絕先到先得原則、對證據回應原則、受試者優先原則、患者平等原則。建議政府和政策制訂者依據上述原則制訂分配指導方針，醫療機構通過雇傭分診師、醫生助手，或者通過由醫學和倫理學專家組成的委員會來協助應用上述指導方針、做出分配決定[10]。

應該看到，面臨未知預后和大量患者出現的情況，正確評估風險與收益愈發困難，這也是很多專家對于伊曼努爾分配原則進行批評的主要原因，如Peterson等[24]指出，依據伊曼努爾的原則優先考慮預后可能更好的患者，會對弱勢群體生命價值產生更加嚴重的偏見，雖然可能會提高疾病的救治率，但由此也引發更多的種族間接歧視問題。

3.3 亞洲、拉美國家倫理原則建議

中國在防治新冠肺炎工作中做出了很大貢獻，在短時間內調集全國醫護人員、醫療資源奔赴武漢協助疫情防控，實施嚴格的防控隔離并將治療費用納入國家財政補貼等措施，從而在最短時間內達到疫情控制的良好局面。但應該看到，我國防治新冠肺炎提出的“應檢盡檢、應收盡收、應治盡治”是臨床的工作原則，而不是公共衛生稀有資源分配的原則，在頒布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第八版)》[52]中尚未提及衛生資源分配相關倫理學考量的內容。

3.4 WHO關于衛生資源分配需考慮的核心道德準則

在應對新冠疫情中，WHO延續2016年《傳染病暴發倫理問題管理指南》中的核心理念，組織專家論證，提出針對新冠疫情的倫理建議，即在確定分配的優先性時要考慮平等、效用、弱勢群體優先、對他人有利者優先等原則，在決策中也要考量透明度、包容性、一致性、可解釋性。它強調單一分配原則可能不適用于所有地區，需要尋找適合自己的分配原則[40]。

4 結語

新冠疫情讓人們更加強烈地意識到，突發公共衛生事件不再是一個國家或地區自己的事情，已經成為需要全球協作解決的問題。突發公共衛生事件中衛生資源的分配關涉疾病控制、人類健康，但其帶來的倫理挑戰也需要更多的重視與關注。通過對新冠疫情下衛生資源分配指導原則的文獻梳理和簡要分析可以看出，醫學、公共政策和倫理決策者，應該不斷反思和審視在突發公共衛生事件中出現的衛生資源分配倫理問題，在制訂突發公共衛生事件預防措施的同時，需要進一步形成符合國家或區域特色的基本衛生資源分配所需遵循的倫理原則，保障政府、衛生主管部門、醫護專業工作人員、患者、第三方等利益相關方參與到分配決策中，共同推進科學決策的規范開展，在積極迅速應對、控制疫情的同時，促進衛生公平。同時，應在分配過程中更加關注社群的作用，小到社群內部，大到全球的團結合作，是解決稀缺衛生資源分配公平問題的重要路徑之一。