錦旗背后醫患雙方的真實世界的思考

蔡民坤

2020年12月4日，筆者收到一面錦旗，隨后醫院以此推送了標題為《妙手回春治頑疾，家屬致謝送錦旗》的公眾號。聯想到杜治政教授[1]在《醫學與哲學》雜志刊登的《臨床判斷：基于病人的真實世界》一文，不禁發問：病人為什么送了錦旗？這錦旗反映的真實世界是什么？我們離病人的真實世界究竟有多遠？如何進入病人的真實世界？

1 背景

病人，女，6歲，眼睛奇癢，晚上更甚，恨不得把眼珠子挖出來。以她奶奶的說法，“看她揉眼睛，真想把自己的眼睛給她了”。半年來，反復就醫，幾經周折，后經鄰居介紹來診。針對這個病人，筆者開始也束手無策。后注意到小女孩面部膚色，特別是眼周圍膚色偏黃。憑經驗，這是與眼部菌群失調有關。同時了解到孩子的媽媽極為注意衛生，家里各種消毒，于是，筆者有了思路。除處方用藥之外，又對家長進行了微生物知識教育，特別是人與微生物的正常關系，告知過度清潔的危害及具體的糾正方法。幾天之后，孩子的病情明顯好轉，不久痊愈。于是，家屬想到了“感謝”。經過與介紹人的反復商量，他們選擇了送錦旗，并交給醫院辦公室。

這是滿滿的愛，這是醫學、醫療最為溫馨一幕。“當病人向你送錦旗時，不要視為尋常，不要嬉笑自若，請整衣斂容，肅然接受這份美意吧!因為在這一刻，你就是病人眼中所向無敵的勇士，龍舟競渡的冠軍，舒卷絢爛的狀元。”[2]取得療效，被人尊重，那種感覺真好。但是，筆者的內心卻感到了一絲絲的不安，也有一絲絲的無奈。

2 關于錦旗的四個思考

2.1 病人為什么要感謝我

答案是“我治好了她的病”，但筆者認為根本原因是“她經歷了痛苦，且其他醫生沒有解決她的痛苦”。假如病人沒有經過其他的治療，直接找到筆者，病人還會有這種感謝嗎？當然不會。假如醫生及時發現了他們錯誤的衛生習慣，幫助他們掌握正確的衛生理念，并抵抗住了致病菌侵襲，那他們會感謝醫生嗎？當然不會。筆者相信更多的基層醫生都是這樣為病人服務而沒有得到感謝。這個病人只是因為各種機緣巧合，讓醫生的價值在具體的療效上得到了表達。錦旗的背后，一定是病人無限的痛苦，或無數次的求醫無效、求醫無門。

事實上，在我們享受錦旗的美好之時，與之相反的是醫患關系的緊張和沖突。在對394 名醫學研究生的調查中，有81.22%認為當前醫患關系很緊張[3]。目前醫療場所暴力已成為全球現象且發生率日益升高， 群體圍攻醫院或者毆打醫務人員現象時有發生，有些甚至演變成惡性刑事犯罪。

所以，我們要分析這種感謝背后的原因和邏輯，理解病人所承受的痛苦和委屈。假如我們因此自得，那說明我們的內心、我們的體制、我們的宣傳還不了解病人的真實世界。面對錦旗，真的“不要視為尋常，不要嬉笑自若，請整衣斂容”,但不是“肅然接受這份美意”，而應該表示深深的愧疚。這是筆者當時的感覺，也是寫《行醫日記》時的感覺，一聲聲的“謝謝”足以說明患者的弱勢地位[4]45，更何況是錦旗。我們在享受病人溫馨的愛意之時，更應體悟到這正能量背后的真實世界。

2.2 是什么讓他們選擇了錦旗

表示感激之情的方式很多，除了口頭感謝、感謝信等，紅包、錦旗、土特產也是常見的方式。紅包太直接，也太過敏感，而且，弊端太多，相關規章制度對此有明確定性；土特產也不是每個人都有的。唯有錦旗，顯得高尚，可及性又高，能夠表達感激之情，也符合法律、道德、習俗等社會文化要求。所以，這個病人選擇錦旗。但是，錦旗還有一些隱性成本和代價。對當事人來說，生怕表達不當、表達不周、表達不夠。

當然，錦旗也能給醫生帶來利益：一是心靈上的愉悅，這一點價值無限；二是醫院可能會因此獎勵醫生；三是掛在墻上，提升醫生威信，吸引更多病人就診。

第一點心靈上的愉悅是最為可貴而難得的，這是錦旗文化存在的價值。但是，這一價值又是脆弱的，遇到生活中的柴米油鹽就會打折扣。第二點的收益通常會有，但有很大的不確定性。至于第三點，筆者更擔心錦旗誤導病人就醫，眼科病人受錦旗引導前來就診，大概率不能如病人所愿。另外，錦旗會提高病人對醫生的期望值，基于生命的復雜性和醫學的局限性，醫生往往無法實現病人的這種期望。因此，筆者并不會以個別成功的病例為傲，更不想用錦旗去吸引病人。再有，在現有體制之下，對基層醫生來說，病人來診，是服務，而不是收益。這一點有別于大醫院的專科醫生。

這里需要指出的是：錦旗制作者的收益是確定的，它會催生或助長這個行業。還好，送錦旗只是偶爾發生，并不能給錦旗制作者帶來多少利益，但那些與醫療相關的高產值、高流動行業呢？那可是一個極為龐大的利益鏈。這一點要引起高度重視，也許很多醫患矛盾正是基于這個利益鏈的后果。

總之，病人選擇錦旗，是此時此境的情感表達需要，也是社會文化的影響結果，更有潛在的利益因素。當錦旗成為一種文化時，它又會影響醫患之間的真實世界，甚至影響社會行業的發展。

2.3 病人為什么幾經周折

這個病人的問題發生在眼部，所在城市的醫院都有明確的專科，生活在城市中的病人找到專科、專家并不難。半年來，他們的確找了很多醫生。那為什么幾經周折？這里先討論兩個方面的原因：一是就醫流程缺少了全科醫生的參與；二是沒有好醫生的標桿。

在就醫上，人們已經習慣了把專科醫療作為首選。而且，專科醫療還在大力發展和宣傳中，正如胡大一教授在《醫學與哲學》雜志創刊40年周年所說，“各大醫院通過各種媒體不停地宣傳”。而理應作為人們健康守護人的全科醫生無論是理論水平，還是業務能力都不能讓病人滿意。上海市2008年一項調查顯示，上海郊區基層醫生隊伍人力資源數量不足和人力資本投入不足,特別是全科醫師明顯缺乏，老齡化現象嚴重,學歷、職稱較低[5]。加上“大病進醫院，小病進社區”和“六位一體”的定位和宣傳，又進一步弱化了基層的醫療服務屬性。國家倡導的全科醫生分診就醫模式還沒有得到廣泛的認同和響應。

這個病人的問題涉及了微生物學、皮膚病學、眼科學知識等，要注意到眼睛之外的問題，包括病人的膚色改變和衛生習慣。其治療過程也不單純是用藥，還包括了對家屬衛生習慣的修正和相關的衛生學知識的科普，這完全超出了專科范疇。所以，如何發展全科醫學，建立、建全全科醫療體系具有特別重要的意義。這個病人的幾經周折，不是偶然的。建立運轉良好的分級診療體系，既是緩解“看病難、看病貴”的有效途徑，也是緩解目前嚴峻的醫患沖突局面的根本性措施。

好醫生的標桿很多，錦旗肯定是一種，很多好醫生的診室掛有很多錦旗。此外，口碑、醫院等級、職稱、頭銜、名譽、職位等，甚至年齡、面相也是好醫生的指標，有些干脆以病人的多少為指標。很多病人的就醫選擇就是基于這些標桿。這些標桿有一個共同的特點：管理難度大，不確定性大，甚至有假，而且靈敏度低。否則不會有病人的幾經周折和錦旗了。

在醫療服務領域，因為面對的是生命，所以，我國實行的也是公益性衛生政策，醫療單位的開支也主要由國家財政開支。但問題是與醫療相關的行業，如藥品、耗材、護工都有標價，并且有利潤。這種反差會多方面地影響醫療行業的公益性質。一方面社會把患者所有付出都理解為就醫的付出，這就是看病貴；另一方面，醫生可能會有有違醫德的行為。最后，致使保障弱者的初衷也沒能實現。

其實，貧窮的問題是社會的責任，不是醫學的責任，更不是醫生的責任。社會自然有它的解決方案，哪怕是降低對醫療的要求。事實上，醫生、醫療、醫學根本無法滿足人們無限的要求，很多醫患沖突正是病人要求過高造成的。而社會還有醫保、慈善以及各種互助形式服務弱者。醫生也會盡自己的社會責任，如緊急時的無償救助等。而且，我們相信醫生群體更有愛心，也有更多的機會表達愛心。因為他們距離疾病和死亡更近，他們更能理解健康的價值和生命的意義，但不能因此道德綁架。無償服務除了損害醫生的利益之外，還會使病人的健康需求無限膨脹，浪費有限的醫療資源，最終反而使最需要的病人得不到醫療幫助，損害社會的整體健康利益。

總之，病人幾經周折的就醫經歷，說明我們還沒有建立可靠、有效的醫療服務體系和醫療評價體系。

2.4 什么時候病人可以不必感謝醫生了

我們享受五星級賓館的舒服和溫暖，卻不必為此給他們送錦旗。病人不必送錦旗之時，那一定也是病人理所當然享受醫療服務之時。

醫療服務具有理所當然的道德屬性，救死扶傷是最基本的工作，也是道德要求。無論是病人、社會規范，還是醫生本身都對醫療服務具有嚴格的道德要求。醫療行業道德建設成了醫療行業建設的重要內容，或者是首要任務，道德評議、道德激勵、道德監督、道德懲罰成了醫療行業管理的重要內容。錦旗就是道德激勵的一種形式。

但是，醫療服務是有成本和代價的，病人也明白醫生的價值，清楚醫療背后的利益，他們總是鄭重地拿著掛號憑證來要求醫生看病，他們在呼吁道德管理的同時，也希望國家加強投入。

問題是增加補償環節一定會有管理成本和中間利差。醫生有一元錢的收益，病人或社會往往有超過一元錢的支出。更為可怕的是，病人還得接受不必要的“診治”，并付出由此相關的護理成本和精力，甚至增加相關風險。這種代價，很多人并不覺知，但終究會感受到，時間一久，會得到社會的確認，甚至會得到社會的放大。一些網絡上損害醫生形象段子的產生正是基于這樣的邏輯。這時，人們會加強道德管理的正當性，而忽略價值規律的作用。結果是：病人可以用錦旗來謝你，也可能因為一點不滿意而恨你。什么時候沒有錦旗？應該是醫生服務的價值得到合理表達之時。

3 錦旗文化下的醫患困境

道德管理下的醫療行業必然催生錦旗文化，迫使醫生的服務定價很低。“我國醫院醫護人員技術收費標準為全世界最低”[6]，當然，在朝鮮、古巴或越南也存在著低標準。低標準的服務收費，一定會有各種形式的補償，并潛移默化地影響病人和醫生，醫生的價值或被激勵，或被轉移，或被忽視，或被扭曲，最后影響醫生的行為，進而誤導病人，妨礙醫生，妨礙正常的醫療秩序，并由我們每一個人承擔其后果，這就是市場這只無形的手的力量。

3.1 病人很難

從經濟學需求曲線來看，醫生的低價一定會讓病人更多，而真正有需要的病人反而看不上病。盡管有調查顯示，病人對醫療服務的滿意度很高，有些達到96.68%[7]。但從各家醫院人頭攢動，一號難求等情況來看，病人的就醫體驗應該不會太好。畢竟誰也不想在這樣的氛圍中解決自己的健康問題。

對于人們的就醫狀況，盡管醫院很多，醫生也很多，專科、專家更多。但是，人們好象還是就醫無門，或陷入找專家、找號源之苦，或根本無法區分和比較專家。更常見的是不知道該遵從哪種健康知識，同時，還要受到來自保健品、養生法的誘惑。甚至也不知道什么問題應該接納，什么問題應該尋求幫助。導致不應該治的亂治，如求長高、抗衰老等；應該治的不治、誤治，如明星患了乳腺癌而不接受手術治療等。就算有幸得到解決，還要想辦法感謝。

這些難，應該都與錢無關。不是病人缺錢，而是不知道如何在健康保健上用錢。

3.2 醫生很困惑

道德管理下的錦旗文化給醫生帶來至高享受的同時，其實還會加重醫生的負擔。病人送了錦旗，醫患之間的關系應該進了一層。作為醫生，總得記住人家的臉，記住人家的問題，否則會有不好的體驗。現實中，對此筆者深感壓力，只因為筆者臉盲。

曾有一位朋友需要手術，經筆者轉診介紹給一名專家，手術完美，沒有額外的檢查和治療，省了不少錢，也省了不少麻煩，病人感受到了，一定要表示感謝。但是一周后，他們抱怨說，白感謝了，醫生已經不認識他們了。原來他們表示感謝的背后是希望與醫生交朋友，希望得到更好的服務。這錦旗的背后，這感謝的背后，還有實實在在的利益驅動和訴求。錦旗有其溫馨的表面，也有其艱澀且冰冷的本質。

所以，醫生并不希望病人送錦旗，也不希望病人來感謝。甚至可以這樣說，他們根本無法在病人的感激中工作，面對生命，哪有“后門”？！他們作為一個具體的人，盡管在社會上也需要關系，需要朋友。但是，醫生并不想因為“朋友”關系而無償、無邊際地被使用。也許正是這個原因，在社交場合，醫生不會發名片，除非有潛在的利益。

道德管理還影響了醫生的收入，影響了他們的業務發展，特別是現有補償機制下的基層醫生。南充市的一項研究顯示：醫生收入略高于城鎮居民人均收入，但基層醫生對月收入不滿意度卻達到54.80%[8]。這種結果在基層醫療單位尤其明顯，醫療服務人群有限，專科病源有限，新技術、新項目等專科技術難有應用的機會[4]125。而常見病、多發病的診治收費標準很低。作為補償的健康教育、健康指導等公共衛生服務門檻很低，無法體現他們的專業價值和經濟價值。

另外，醫生的廉價扭曲了醫療行為和醫囑執行。一個高血壓病人，用10元掛了號，聽了醫生一大堆的囑咐，然后用數百元的錢配了藥，那他是應該更寄希望于那些藥，還是更注重執行醫囑？醫生的廉價，已經讓病人從心理上看不起醫生，不遵守醫囑。以藥養醫除了造成藥品價格虛高、醫藥購銷腐敗之外，還影響了醫療技術水平的提高。有這樣一個拷問：一臺經皮冠狀動脈介入治療費用1 000元，支架每個幾萬元，醫生有沒有多放一個？又問：70%狹窄是植入支架的界線，醫生是如何界定71%和69%的？最近，政策把支架費降到三位數，我們不知道如何演變，但價值規律一定會決定演變。

3.3 醫院很難

因為醫生的廉價，全科醫生無法在現有的補償機制中獲得應有的回報，全科醫療的發展大大受限，“一項不能體現其價值的技術永遠不會有發展前景。”[4]2正因為全科醫學沒有管理好、分配好病人，病人只能盲目就醫、無序就醫。在各大醫院業務增長的背后，也許并不是醫療技術的高超，而是病人“幾經周折”。送錦旗的病人在半年的時間里就為醫院增加了不少門診人次，也增加了不少收入。我們都在努力為病人服務，但病人的問題卻在偶然中得到解決，這是醫療服務體系的困境。

總之，因為醫生的廉價，不僅影響了醫生，也影響了學術，影響了病人。當然，每個人都缺錢，每件事都需要錢。社會資源是有限的，我們需要應用經濟學的原理安排好社會資源。遵循價值規律是人類活動的內在要求。醫療的高成本就在那里，無論是醫保支出，還是病人的感謝，若加了杠桿，一定是各方都難。

4 建議

錦旗是現實的，病人的感受是現實的，醫生的感受是現實的，社會的感受是現實的。但感受只是真實世界的一部分，其背后的邏輯，前后的演變更有現實的意義，并直接影響我們的行為，最后又會影響我們的現實感受。這些都需要我們去面對。

4.1 堅守醫療的道德底線

20年前，杜治政教授在《行醫日記》序言中曾發問：“面對那些可用價格低廉治愈又不利于增加醫院收入的治療方案，醫生的正確選擇不是很明確嗎？”[4]序5是的，答案很明確，醫德是我們醫生的唯一要求。關鍵是我們如何理解醫德，如何維護醫德。

首先，不能把醫德簡單地理解為醫生的德，醫德更是醫學的德，是醫學發展帶給人類的福利，醫生只是醫學之德的實踐者和表達者[9]，這個實踐和表達的過程需要文化、政策、法律等社會機制的保障，還需要社會經濟的滋養，甚至還需要相應的制約。其次，不要用道德來綁架醫生的行為，道德綁架只會扭曲醫生和病人的行為，制約醫學之德的發揮。錦旗文化可以讓醫患關系更有暖意，但不能替代醫患之間的責任和義務。社會要給醫生營造一個完全基于醫德的行醫環境。不要讓醫生花精力去抵擋各種誘惑，面對醫患雙方的真實世界更好。

4.2 面對醫患雙方的真實世界

醫患雙方的真實世界既有人與人之間的關系，也有工程技術的影響，更有商業服務的要素，當然也有利益的訴求和沖突，社會文化、習俗以及人性等都與之相關。醫患雙方的真實世界極為復雜，可能無法窮盡，但是，以下事實可能無法回避：(1)病人的需求是多樣的，而且是無限的；(2)醫生是人，他們有崇高的理想和追求，但也會有追求利益的沖動，同時，在時間、精力和能力上具有有限性；(3)醫學、醫療是有限的，醫療資源更是有限的。

本文關于錦旗的思考，正是基于這三點，對醫院、醫療、醫生的評價和要求也應該基于這三點，特別是輿論宣傳時更要注意這三點。相反，那些遠離這三點的認識和宣傳對醫患雙方都沒有好處。醫學應該避免傲慢，所以，在撰寫《正常就好》時，筆者不敢使用“人類有了疾病之后，就有了醫學”這樣的表述，而是用“發展出了”代替了“有了”。

4.3 加強全科發展

這里，先要回答一下“我為什么能治好這個眼科病人？”原因是筆者“更關注病人的真實世界”。基層醫生基于病人的真實世界的臨床能力是與生俱來的。除非這個基層醫生沒有受過良好的教育，除非這個基層醫生已經被專科化。基層醫生對杜治政教授的文章感同身受，對“主體間性”[9]有切身的體會及應用。

這個病人的臨床表現結合她其他部位的膚色、家庭衛生習慣等信息可以作出眼結膜微生物感染的診斷，并進行治療。一是對抗性治療，這一點，已經失敗；二是以“正氣內存，邪不可干”的思路，關注機體的抵抗力；三是微生物知識的教育和衛生習慣改變，這一點更重要。這是全科醫學的服務理念，更是全科醫療服務的內容。

反觀作為我國醫療主體的專科醫療，專科越分越細，分界越來越模糊，而系統性疾病越來越多，單一專科往往難以應對；專科的新技術、新名詞層出不窮，令人眼花繚亂，病人根本看不懂，更無法進行可靠的選擇。專科技術正在遠離病人的真實世界。專科發展也需要加強全科思維。

梅貽琦[10]曾說：社會所需要者，通才為大，而專家次之。以無通才為基礎之專家臨民，其結果不為新民，而為擾民。筆者撰寫此文，就是擔心病人因為錦旗把筆者理解為某一類專家。如何避免專科的過快發展，避免技術崇拜的發生和加強，也許正是醫學哲學的思考范疇。

有關全科思維、全科發展與專科醫療的關系極為龐雜，需要另文討論，這里不作展開。

4.4 承認醫療服務的復雜性，并尊重價值規律

特魯多醫生的墓志銘很好地說明了醫生的服務更多的是去觀察、去思考、去幫助、去安慰，最后才是盡可能的治療。這么廣泛的服務內容，這么廣泛的服務對象，其服務的標準和價格很難由一個部門、一些學者來完成，更不可能憑借醫生的道德操守來完成。

《行醫日記》已經過去20年了，其中記錄的困惑越發嚴重：醫生越來越忙，病人越看越多，病人就醫越來越難，最近還有一場場的血腥殺醫事件。杜治政教授的那個發問一直縈繞在筆者的腦海，促使筆者關注醫患關系，關注病人和醫生的真實感受。借著對錦旗的思考，筆者現在的回答是：在病人減少支出的同時，要增加醫院的收入，即用經濟效益來維護醫德。

如何做到這一點？那就是減少中間環節，避免病人加杠桿的付出。為了健康，我們總得付出代價。無論這個代價是政府支付，還是個人支付或各類保險支付，簡單、高效是根本要求；隨時隨地的自主評價是公正、公平的基礎；專業化監督是關鍵。為此，我們需要借用亞當·斯密的分析，他指出：“人是有同理心的，同時也是自私的。我們都喜歡讓別人幸福，但也不會讓自己處于不利地位……連一個對自己也不愛的人，如何去愛他人？而且，正是這種‘自私心’促進他在社會中的進步，激勵著社會競爭，也是社會發展的動力……人們不需要關心其他人的福利，他們通過關心自己的福利一定會增加了其他的福利。就好像我們享受面包而不必感謝面包師，只需要付足夠的錢，他自己會要求自己做的最好。”醫生也不例外，他們愛病人，但他們更愛自己；醫療相關的人員也一樣，他們也會愛病人，但更愛自己。只是醫生離病人最近，所以，他們最有可能去關心病人，走進病人的真實世界，作出基于病人真實世界的臨床判斷。也就是說，醫療行業也同樣需要自由和競爭。

4.5 改善基層醫生的補償機制

錦旗，更多的是一種道德激勵，但背后的成本也是存在的。假如那錦旗的制作成本變成100元的診金，那會怎樣？有一點可以肯定，那就是對醫生的肯定更直接，不會有中間成本，不會被加杠桿。這一點，對基層醫療服務來說，也許更為迫切，早在1993年趙忠順[11]已經在關注診金的必要性。當然，這個診金也許是200元，或者更高，或者更低，這取決于醫者的綜合服務能力，從技術到態度，從門診量到療效等，同時，也取決于其他醫生的競爭。它將促使醫生采用最便捷、更可靠的診治方案，以減少病人的綜合開支。“醫生的價值取向和使命感，是醫生進入病人的疾病世界、生活世界和情感世界的關鍵。”[1]

當然，診金會有道德上的顧慮，這可以理解。但是，要相信人性，相信價值規律，它們會保證醫療服務的有序和高效，并最后獲得人們的滿意評價。符合人性、符合價值規律的文化更有生命力。

錦旗有其道德上的美好，但是，我們不能因為這個美好忽略了其背后的真實世界，忽略其發生的內在原因及產生的影響，更不能因此替代價值規律管理醫療行業。道德的歸道德，經濟的歸經濟。醫療在經濟的支持下、在道德的約束下一定會有更好的未來。

愿不再有錦旗，更不再有血腥，讓醫生的工作只是基于病人的真實世界。