從糖尿病診療策略的演變看老年健康管理的趨勢*

夏文芳

隨著經濟與科技的發展，人類生存時間迅速延長，當代人有著較歷史上任一時期更長的平均壽命。但疾病譜也發生著相應的變化，與增齡相關的慢性代謝性疾病，如糖尿病、高血壓、高脂血癥、骨質疏松癥等，已成為老年人的常見病、多發病。如何在這日趨衰退的歲月里依然擁有健康的生活，既是民眾最樸素的愿望，也是國家及社會的衛生需求。世界衛生組織(World Health Organization,WHO)在2015年發布的第一部《老齡化與健康的世界報告》[1]中提出了“健康老齡化”的概念，即老年人的健康管理核心是在衰老過程中依然維持良好的身體機能，保持有質量的生活狀態。

但隨著年齡的增長，老年人罹患慢性病的概率明顯增加，而且往往多種慢性病并存。此時，對于老年人，是以“疾病控制為中心”進行醫療管理，還是以“人體機能為中心”進行綜合管理是老年健康管理的根本理念問題。本文通過回溯糖尿病及其他增齡性代謝性疾病診療策略的演變，充分論證即便是在以循證指南為依據的主流醫療背景下，老年疾病的管理依然在逐漸回歸到以“人體機能為中心”的全方位健康管理模式。人與自然、人與社會的協調與適應在老年人這個群體尤為重要。進而，提倡老年健康的概念從“以個人無疾病”為重點轉變為“以機能適應”為重點，通過人體自然力與醫療措施的有機結合，修正或延緩身體機能的衰退，實現“健康老齡化”。

1 糖尿病診斷標準的演變及問題

隨著年齡增長，機體勢必會發生一系列的生理變化，進而產生病理改變。增齡性疾病從生理到病理是一個逐漸進展的過程，悄無聲息地發生發展，并沒有明顯的界限。糖尿病是典型的增齡性代謝性疾病，老年人胰島功能的逐年減退導致胰島素分泌減少，而機體脂肪/肌肉比隨年齡上升又導致胰島素抵抗增加，這些生理改變使得人體在沒有明顯感知的情況下血糖漸高，當血糖檢測數值達到診斷界值時，就會被臨床診斷為糖尿病。根據現有診斷標準，中國成年人平均糖尿病患病率為11.2%，60歲～69歲增加到28.8%，≥70歲則高達31.8%[2]。與其他疾病不同的是，糖尿病的診斷是根據血糖檢測值來作為判斷依據。在《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》[3]中，使用的診斷界值依然是1999年WHO制定的標準，即靜脈血漿檢測，空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)≥7.0mmol/L，或口服糖耐量試驗2h后血糖≥11.1mmol/L。這種以檢測數值作為臨床判斷標準，而不是以病原微生物、組織病理學改變等客觀指標作為診斷依據是代謝性疾病所特有的診斷方法。與之相類似的還有高血壓、高脂血癥及高尿酸血癥等疾病的診斷。

既然以數值為診斷標準，那如何界定就成為極其重要的科學問題。在糖尿病診斷界值的判定上經過了長達數十年的科學探索與論證過程。由于血糖升高的主要后果在于遠期危害導致慢性并發癥，而并發癥中視網膜病變的發生又與血糖升高有著最為密切的因果關系。故而通過流行病學研究來進行切點劃分，以何種血糖水平下視網膜病變的發生率會明顯升高成為判斷診斷切點的依據。歷史上糖尿病診斷標準的演變可分為3個階段：(1)1980年，第一次分型和診斷標準由WHO專家委員會推薦，并在1985年予以修訂，早期的診斷以FBG≥7.8mmol/L，餐后血糖≥11.1mmol/L為標準；(2)1996年，美國糖尿病學會(American Diabetes Association,ADA)根據新的循證證據，將FBG的診斷界值從7.8mmol/L下調到7.0mmol/L，1999年WHO采納了該標準，并一直沿用至今；(3)2010 年，ADA增加糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)≥6.5%作為診斷標準之一，由于當時中國在HbA1c的檢測方法和質量控制上未達到標準化，經過10年的努力，方在2020年版指南中增加了HbA1c為診斷標準。

通過上述回溯，可以看出糖尿病的診斷是以疾病后果的發生作為判斷依據，實際上是人為界定的?，F有診斷標準“一刀切”，有著較為充足的依據，便于記憶，有利于推廣和應用。但依然存在著許多問題：(1)未進行與年齡有關的區分，老年人與年輕人的生理狀態不同，但診斷標準無差別；(2)以糖尿病視網膜病變的發生作為劃定糖尿病診斷界值的唯一標準，但視網膜的病變發生較晚，易見于病程長且血糖更高的患者，老年人相對不易發生；(3)糖尿病血糖診斷值越來越低， FBG的下調意味著更多的人群納入到糖尿病、糖調節受損的疾病范疇之中，老年人容易達到。

我們應該理性地看到，不同年齡下的生理狀態對高血糖的后果肯定有所影響，但在現有診斷標準下，高齡的生理特征和發展規律并未得以體現。事物的本質還在不斷探索中，臨床上更需要接近疾病本質的診斷，并據此進行干預。從機體代謝的角度出發，結合基因特征，以研究與年齡相適應的代謝變化作為糖尿病的診斷方法是未來發展的一個可能方向。對于糖尿病等增齡性代謝性疾病的診斷標準還存在許多的未知，受到認知、理念、技術及方法等一系列因素的制約，值得進一步的探索與論證。

2 其他增齡性代謝性疾病的診斷特點與變化

與糖尿病相類似，增齡性代謝性疾病中的另一常見疾病高血壓在臨床上亦沒有特殊的臨床表現，其診斷依據是血壓測量的數值?，F階段高血壓的診斷標準如同糖尿病一樣，依然是“一刀切”，即通過診室測量，收縮壓≥140mmHg，和(或)舒張壓≥90mmHg，就可以診斷為高血壓[4]，目前亦缺乏與年齡相對應的診斷標準。尤其是老年人群，由于身體逐漸衰老，影響血壓的因素更加復雜多樣[5]。例如，動脈硬化及自主神經調節能力的下降使得老年患者具有壓差更大，晝夜血壓節律紊亂，清晨血壓易升高，體位性低血壓好發等特點，但現有診斷標準未對年齡進行區分。是否需要制定老年人特有的高血壓診斷標準，目前有較多的爭議，需要進一步的依據來規劃臨床路徑。

高脂血癥的臨床判斷已根據不同危險程度進行分層，不再是統一標準[6]。高脂血癥的主要后果是導致動脈粥樣硬化性心血管疾病(arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)的發生。當以ASCVD一級預防為目標時，要求患者總膽固醇(total cholesterol,TC)<5.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)<3.4mmol/L，甘油三酯(triglyceride,TG)<1.7mmol/L。當患者已合并有心血管疾病的并發癥或等危癥時，其診斷標準下調，此時以LDL-C<2.6mmol/L，甚至<1.8mmol/L為標準，其目的在于能夠及時啟動血脂管理，以有效減少心血管事件的發生。

骨質疏松癥也是一種常見的與增齡相關的骨組織退行性改變，以骨量減少、骨質量下降為主要特征，其后果在于骨折的發生率升高。圍繞該疾病的骨折后果，現有的骨質疏松癥診斷標準也在不斷修訂。新的骨質疏松癥指南中[7]，診斷標準已經不再拘泥于雙能X線檢測的骨密度數值，而是需要評估更多的骨折相關風險。將發生脆性骨折納入診斷標準，即患者一旦出現自發性或輕微外力而造成的骨折，尤其是腰椎及髖部骨折，可直接診斷為重度骨質疏松癥，需要及時啟動治療。更有臨床意義的是，將WHO推薦的骨折風險預測工具(fracture risk assessment tool，FRAX)也作為診斷標準。FRAX通過對年齡、生活方式、伴發疾病及用藥情況等各種危險因素的評估，計算未來10年發生髖部骨折及任何重要的骨質疏松性骨折的概率，據此判斷是否需要啟動治療。新的骨質疏松癥診斷標準將個體化的綜合評估予以充分體現，有助于判斷哪些患者真正需要進行骨質疏松的干預治療[8]，在疾病診斷中進行了更全面的考量，是代謝性疾病診斷的一大進步。

3 糖尿病的治療中針對老年人群的管理目標

雖然現有糖尿病的診斷中尚未根據年齡予以設定不同的診斷標準，但鑒于老年患者的疾病特點有別于相對年輕患者，在治療目標上是否應該有所區分？既往的糖尿病診療指南中未針對老年2型糖尿病(diabetes mellitus type 2，T2DM)患者的特點進行合理的評估，更缺乏相應的治療標準。

科學家們一直在探索血糖控制到何種程度能夠給患者帶來臨床結局的改善。第一個著名的大型研究是“英國前瞻性糖尿病研究”(United Kingdom Prospective Diabetes Study，UKPDS)[9]。1998年公布的研究結果證實，初診斷的糖尿病患者通過強化血糖控制，HbA1c每降低1%，可明顯減少患者死亡率和微血管并發癥的發生。這一里程碑式的研究結果使得臨床醫生對嚴格的血糖控制帶來獲益充滿了信心。但隨后21世紀初的幾項大型研究，設計更強化的血糖控制目標以減少心血管并發癥的愿望未能達到預期。甚至在“糖尿病控制心血管危險行動”(Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes，ACCORD)研究[10]中，當以HbA1c<6.0%為治療目標時，出乎意料地發現患者死亡風險不降反升，研究被迫提前終止。上述研究的歷程給研究者和臨床醫生帶來了重要的提示，血糖控制水平與糖尿病并發癥風險雖然顯著相關，但強化降糖亦會帶來低血糖風險和體重增加等弊端。單一的血糖控制目標對患者遠期預后的影響并不一致，需要針對不同臨床特征的患者制定個體化治療目標。

自此以后，越來越多的臨床觀察性研究及循證研究結果顯示，老年患者的低血糖與死亡率相關，其血糖控制目標需要更全面的評估。但在這些人群中，容易引起臨床不良反應的一些治療方式和路徑卻屢不鮮見，因此迫切需要針對老年群體制定專門的臨床指南。為適應這一臨床需求，規范老年糖尿病患者的診療措施，國際糖尿病聯盟(International Diabetes Federation,IDF)在2013年制定了首部《老年2型糖尿病管理指南》[11]。該指南針對70 歲以上的老年T2DM患者，在充分考量患者的機能狀況、認知水平、精神心理健康等因素后，將患者分為身體健康狀態良好的功能獨立類、身體虛弱和癡呆等的功能依賴類和預期壽命有限的臨終關懷類，再結合患者的社會條件和就醫愿望，制定個體化的臨床管理策略。

指南一經問世，給老年患者的糖尿病治療理念帶來了根本性的改變：(1)該指南首次提出對老年患者進行綜合評估，分類管理；(2)設定個體化的血糖控制目標，HbA1c不再是單一數值，功能獨立類老年人HbA1c控制在7.0%～7.5%，此時FBG多在7.0mmol/L左右，餐后血糖10.0mmol/L以內即可，而功能依賴類老年人HbA1c放寬到7.0%～8.0%，對于臨終關懷類及身體極為虛弱的患者HbA1c則以7.0%～8.5%為宜，餐后血糖可放寬到15.0mmol/L左右，不發生急性并發癥即可；(3)治療策略從一味強化降糖轉變為優質安全達標，在治療中尤其關注不良反應，警惕低血糖風險。

在國內研究證據日益充實后，2021年中國也頒布了《中國老年糖尿病診療指南(2021年版)》[12]，首次規范了我國老年糖尿病患者的管理策略，是中國糖尿病治療史上的標志性進步。指南中指出，根據患者的具體臨床情況，將個人功能狀態、共患疾病，甚至醫院水平、陪護情況等因素均納入考量中，醫患共同制訂高度個體化的血糖控制目標和治療方案。

國內外老年糖尿病指南的相繼問世，反映出在新的時代，糖尿病領域對疾病與健康的認知已發生了改變，糖尿病管理的趨勢是為了更好地保持機體功能、改善老年生活質量，而不再是一味地追求血糖檢測達到正常數值。根據患者不同身體機能狀態，結合患者心理狀態及社會背景予以分層管理，體現了因地制宜、因人施治的科學理念。

4 老年健康管理已逐漸形成新的趨勢

4.1 老年健康理念的轉變

從老年T2DM患者診斷標準與治療目標并不一致可以看出，即便是血糖檢測數值達到糖尿病診斷標準，并非所有患者都需要即刻啟動醫療措施，將血糖控制在診斷標準之下。老年健康理念并不是追求檢測數值完全正常的“無病”狀態，而是良好的身體機能與生活質量。忽略老年生理特點，一味強求數值正常，易出現矯枉過正的現象。老年群體既不必因身體檢查異常而背上疾病的思想包袱，也不必逃避身體檢查。應該提倡通過定期檢測血糖、血壓及血脂等必要的項目，以此為指導開展人體自然力的修正與扶持。

4.2 老年健康管理從綜合評估開始

老年人群常伴有基礎疾病，有些還合并有不同程度的認知功能障礙，個體間的身體狀態差異很大。因此，在開展健康管理之前，要進行全面的老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)。依托由醫護人員、營養師、運動指導師、康復理療師等多學科組成的評估團隊，以維持和改善老年人健康及功能狀態為目的，對老年人的身體、功能、心理和社會等要素進行評估，制定個體化的生活指導、治療、護理及康復策略的計劃，并長期堅持，以最大限度地提高老年人的生活質量[12]。

4.3 生活方式干預成為首要的老年健康管理策略

以生活方式為主導的人體自然力扶持是首要干預措施。糖尿病預防計劃(Diabetes Prevention Program，DPP)的結果證實，60歲以上的老年人，與二甲雙胍藥物治療相比，健康的生活方式更能延緩糖尿病的進展，且其獲益較年輕的患者更明顯[13]。Look AHEAD 研究表明，科學的生活方式干預可顯著改善T2DM的超重與肥胖，在獲得更好的血糖控制同時還能減少降糖、調脂及降壓藥物的用量[14]。老年糖尿病指南中明確提出，處于糖尿病前期的老年人就需要開始改變生活方式。來自于高血壓、高血脂以及骨質疏松等增齡性疾病的研究與指南也無一不將生活方式干預放在首位。

4.4 全面的生活方式干預以扶持人體自然力

老年群體的人體自然力扶持包括膳食平衡、身體鍛煉、心理平衡、個人嗜好、性健康等多重要素。在CGA的基礎上進行個體化的健康生活指導。相對于青年時期，老年人的能量需求有所減少，但對膳食結構的要求更高[15]。身體功能狀態不佳和存在認知障礙的老年人，營養方案的制訂更應慎重。例如，虛弱的老年患者需要補充足量的蛋白質和能量，避免不適當的減重。高血壓患者應堅持低鹽飲食、戒煙限酒、身體鍛煉、心理舒緩等健康生活方式。對于老年骨質疏松患者，除在每日膳食中攝入足量的鈣和蛋白質外，全方位防跌倒的管理策略尤為重要，評估跌倒風險因素，適當鍛煉以增加肌肉神經協調性的措施等需納入到患者日常管理中[16]。

4.5 醫療措施與人體自然力有機結合

當生活方式的改善仍不能維持身體機能和改善生活質量時，需要及時啟動必要的醫療措施。準確評估病情，及時有效的醫療措施干預亦是保障老年健康的有力武器。醫療措施與人體自然力有機結合，相互補充將為老年健康帶來更大的保障。例如，老年人常通過膳食補充鈣，但當鈣仍攝入不足、維生素D缺乏時，就應予以藥物鈣劑和維生素D的補充，如果患者高齡，合并肝、腎功能不全時，還需要使用活性維生素D制劑[17]。當生活方式已充分改善，血糖仍高于控制目標時，也應及時啟動醫療干預，避免長時間高血糖對臟器功能造成不可逆的損傷。

在糖尿病、高血壓、高血脂等增齡性代謝性疾病迅猛增加的當下，西方醫學的循證思維與祖國傳統醫學天人合一、整體調理、辨證施治的思維在老年疾病的診療上正逐漸趨向統一。老年健康管理的趨勢是以個體機能狀態評估為前提，以科學指導的生活方式為基礎，重視心理健康，關注患者社會屬性，制定醫患共同決策的綜合干預措施。提倡不以被診斷疾病為包袱，不以檢驗數值的達標為唯一追求，而是以恢復和維持身體機能、保障生活質量為核心的健康老年化觀點。未來還需進一步細化老年患者分類，積極開展以扶持人體自然力為基礎的老年健康綜合管理，推動老年健康觀的普及與實施。