重癥老年醫療：技術限度、身心特質、治療目標的相稱與平衡

王紀文 朱 寧 楊 麗

從20世紀80年代末開始，我國各省重癥加強護理病房(intensive care unit,ICU)相繼成立并蓬勃發展，在各大醫院的醫療工作中顯示出不可替代的作用，大大降低了終末期疾病臟器移植的需求，降低了高危手術的風險，更降低了嚴重復合傷患者的病死率，并促進了救治危重癥患者高新技術在臨床中的應用。從2003年嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndromes，SARS)疫情，到2020年的新冠疫情，以及一系列社會突發公共衛生事件中，ICU均彰顯出獨特的學術地位和優勢，同時也促進了ICU在我國的快速發展。毋庸置疑，重癥醫學已成為一門新興的臨床醫學學科，精進不休，日漸騰飛，重癥患者的搶救成功率有了顯著的提高。但是，處于生命終末期的患者即使住進ICU，給予各種先進的生命支持技術也只能在一段時間內維持其生命體征，延長機體低水平存活的時間，無法保證其生存，更不能恢復其生存質量[1]。尤其見于老年人，他們大多存在多個基礎疾病，一旦出現某一個臟器的急性損害，接著就是如同多米諾骨牌效應似的多臟器功能衰竭，救治需要花費很多的精力、財力，但往往結果仍不如人意。所以會出現：積極救治，應用重癥醫學所有救治手段，如呼吸機、體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)、連續腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy，CRRT),但最終還是不成功，不僅性命未保住，還并發皮膚損害、全身水腫，可謂“面目全非”，這是家屬特別不理解的情況。但是也有另一種情況：對于一些老年患者，醫生認為非常必要給予進一步有創操作以挽救生命，家屬因為家庭經濟不富足或風俗習慣(人不能死在外面而必須回家)等因素，拒絕治療，結果卻并沒有像醫生預判的那樣患者病情惡化，反而可以稍微延長生存時間，更有患者病情達到基本痊愈的情況。所以，面對老年危重癥患者應該如何進行醫療干預是醫生一直在思考的問題。

1 危重老年患者的救治：積極的態度與適度的治療

大部分危重癥的預后判定是有一定科學標準的，在明明知道治愈機會渺茫的疾病上，過分的投入可能會造成家庭、社會更多的負擔。

例1：76歲老年男性患者，因大量腦出血，破入腦室，處于深昏迷狀態，神經外科完成了顱內血腫清除術。術后患者仍處于深昏迷，帶著氣管插管轉入ICU，此后給予氣管切開，撤離呼吸機后回家由老伴和保姆護理。實際上，深昏迷、氣管切開患者的看護要求很高，需要很專業的康復護理，家屬和一般護工是無法實施的。該患者回家后，肢體逐漸僵直，反復出現肺內感染，又反復被收治在ICU。長期使用大量廣譜抗生素后繼發真菌感染，出現多重耐藥菌，治療難度逐漸加大。治療了七年，最終因老伴患膀胱癌沒有精力再繼續護理，家屬才決定結束治療。

該患者之所以能堅持七年，是因為其屬于離休干部，醫療費用全部公費報銷，否則一般家庭無法承受這么大的醫療花費。 對于已經接近暮年的老年人，遇到大量腦出血或大面積腦梗死等神經系統重癥情況，預后肯定不好，僥幸存活下來以后不但喪失了自理能力，可能還會在后期治療中反復出現各種并發癥，不但患者本人遭受痛苦，還會拖累家庭，甚至因病致貧。對于大量腦出血或者蛛網膜下腔出血的治療，臨床指南有很明確的手術指征及預后判斷標準。例如，大于30ml的腦實質出血有手術指征，如果出現腦疝則手術風險會很大；破入腦室的大量腦出血、腦室鑄型的腦出血，預后很差，即存活的可能性很小，因此沒有必要手術治療。蛛網膜下腔出血后，Hunt-Hess Ⅳ級(早期的去腦強直及植物神經系統功能障礙)以上的患者預后很差，因此也不建議行手術治療。所以對于腦出血的手術治療，醫生采取的治療方案應基于對病情的充分評估，如實告知家屬，共同討論確定治療方案。但臨床實際情況是，由于這類疾病都是急性發作，時間緊迫，醫患交流不能十分詳盡。而且面對突如其來的病情，家屬常常無法平靜地聽取醫生的講解，因此說的最多的一句話是：“聽你們的”。所以，多數情況下治療措施的選擇都是以醫生為主。但家屬當時只是救人心切，沒有去思考積極救治的結果可能會是人活著，但生活質量很差，并且有功能喪失、反復出現并發癥這些后續的困境。等到家屬真正面對后期令人失望的情況時，就覺得醫生有所誤導，自己的選擇不對。因此這種情況下，醫生應該在溝通方式上盡可能地向家屬介紹其他相似實際病例的情況，盡量讓家屬在短時間內明白任重道遠的看護路程、可能會面對治療后的植物狀態和高額醫療費用的事實，附加無止境的心血付出，使家屬能夠做出理智的抉擇。而從社會角度講，對于老年危重癥的治療除了重癥醫學的大力發展外，更應該注重預防醫學和老年醫學的發展，讓更多的人享受一個健康安樂的晚年，應該是醫學發展的大方向，而不是在這樣的人群中追逐對治療重癥患者的高額、高新技術的展示。

2 腫瘤晚期患者臨終治療:醫療技術實施的限度

例2：70歲肺癌晚期患者，2年內肺癌的各種治療方式都已嘗試，但治療效果不佳，逐漸出現呼吸衰竭，全身轉移，所以轉入ICU行呼吸機輔助通氣治療。由于其呼吸衰竭的病因是肺內已經長滿腫瘤，即使呼吸機治療，對其疾病也不可能改善多少。但家屬仍要求積極治療，因此該患者在ICU治療了30多天，一直處于昏迷狀態，每天應用藥物、機器維持臟器功能，后期患者全身水腫、瘀斑，花費近30萬元，最終還是死亡。

這樣一個患者即使再積極的治療，也肯定不會治愈，只可能延長幾天或幾周的生存時間，那么呼吸機到底該不該應用呢？如何與家屬溝通？是否完全遵從家屬的所有要求？患者本人的意見如何采納？這些都是醫生糾結的問題。無論從倫理學角度還是社會學角度，臨床工作中這些問題的最終決定權還是主要掌握在患者家屬手里，醫生只是擔當一個客觀傳遞醫學信息的角色。當患者的生命質量已經嚴重低下的時候，當醫學的客觀評估已經判斷患者生命的走向不是當今醫學可以扭轉時，醫生思考的不應是用呼吸機延長生命的問題，而應該從精密治療轉變為對生命的尊重和陪伴。

目前腫瘤治療的方法很多，進步很快，不僅有手術、化療和放療，還有射頻治療、靶向治療、免疫治療，等等。但仍有很多腫瘤治療效果不好，逐漸走向全身轉移、臟器衰竭階段。與病共存的生命狀態應當更廣泛地被醫患認可和接受。關于晚期腫瘤的緩和醫療當今已得到廣泛認可，很多醫生認識到讓晚期腫瘤患者更有尊嚴、更舒適的死亡是最好的選擇，而不是應用重癥醫學中的醫療技術手段去維持患者的生命。在《中國重癥加強治療病房(ICU)建設與管理指南(2006版)》中明確提到：腫瘤晚期患者不屬于重癥醫學收治范圍[2]。但是對于家屬來說，他們認為患者的痛苦從轉入ICU后就沒有了。對腫瘤晚期患者去ICU治療應該是以鎮痛鎮靜治療為基礎的，即緩解患者面對死亡的焦慮、解除臟器功能衰竭帶來的臨床不適。但事實不是這樣的，大部分是在給予各種有創操作去維持生命體征。而有創操作可能會帶來更多的損傷(如深靜脈置管后形成血栓，導致肺動脈栓塞的發生；腫瘤患者的凝血功能差，任何一個穿刺操作都可能導致大出血，甚至休克等)。而再深入的搶救手段，如臟器功能支持的治療(如ECMO、CRRT)更是沒有必要，是浪費醫療資源[3]。但是，臨床常常有家屬不顧一切就是要求給予救治，甚至有離休干部(醫藥費全部報銷)的家屬要求只要有一口氣就行，因為只要還有一口氣就有每個月上萬元的家庭收入。有些醫院已經建立了有能力承擔鎮痛鎮靜治療以緩解腫瘤晚期患者痛苦的安寧病房，這是一個非常好的發展方向，無論從患者角度，還是從社會人文層面都有重大意義。

3 老年患者的手術及有創操作等應區別于其他患者群

老年人的劃分有很多種，無論怎樣劃分，都代表著不可逆的生命進程。很多有創手術指南明確了年齡是手術限制條件之一，并且，在臨床中有很多病例已經證明，在綜合評估允許的情況下，有選擇、有計劃的緩和醫療會對老年患者的預后及生活質量帶來積極的影響。

例3：93歲急性腸梗阻的患者，臨床判斷不做手術有99%的可能性會死亡；而做手術其存活的可能性也不大。家屬選擇了不做手術，給予通便、胃腸減壓、腸外營養等保守治療。10日后痊愈順利出院，并且沒有任何并發癥。

例4：身體狀況非常好的80歲老年男性患者(有醫學知識)，體檢發現腸癌并已有肝轉移，醫生建議腸癌手術，肝臟轉移病灶射頻治療。預計生存時間只有半年，患者原本拒絕手術。后因為了解到腸內病灶很快會出血及腸梗阻，因此同意腸癌手術切除，堅決不動肝轉移病灶，結果術后半年肝內轉移病灶完全消失，并且已健康生活9年余。

從以上兩例可見，外科干預措施對老年人應該如何決策確實需要斟酌。醫生的治療策略是必須完全解決病因、解決全部病灶，還是可以考慮到患者的自愈能力而嘗試帶瘤生存呢？對于老年人的外科手術指征一定要有別于正常人群，不能過于積極，對于老年患者的治療，最重要的就是確定治療目標，治療目標不同，采取的治療手段就有明顯的差異。所謂的對癥治療對老年人來說可能比對因治療更有意義。

例5：一例老年女性糖尿病酮癥酸中毒，合并重癥肺炎，呼吸衰竭患者，入住ICU行氣管插管呼吸機輔助通氣、抗感染、補液、糾正酮癥酸中毒治療。但由于患者糖尿病一直控制不佳，免疫力差，感染重，治療一周未見明顯好轉，病情處于僵持狀態。從治療角度看，這個時期的治療重點應該是氣管切開，保證氣道開放，才能更好地控制肺內感染，提高機體免疫力。但家屬極其排斥氣管切開這樣的有創操作，所以簽字拒絕并離院，將帶著氣管插管的患者轉到二級醫院繼續治療，只給予基本的抗感染，營養治療。結果20天后在二級醫院成功撤機、拔除氣管插管。

這樣的病例并不少見，原因不是ICU醫生評估有誤，而是ICU醫生想用簡單快速的方法，讓患者盡快好轉。殊不知老年人的各項生理功能都已經下降，如腸蠕動差，會經常便秘；基礎代謝率下降，合成能力也會有影響，勢必會導致細胞功能的下降，尤其是免疫細胞的功能，所以在遇到突發應激事件時，抗病能力差。但人體是個整體，這些能力的下降，勢必導致需求也會降低，這就是所謂的平衡。所以，給予治療時也要考慮對老年危重癥患者不一定太積極，否則打破平衡就像代償性抗炎反應綜合征(compensatory antiinflammatory response syndrome,CARS)一樣，過度激活機體的抗病能力對身體的損傷也是很重的。我們要相信人體自我平衡能力，只要給予適當的支持，人體細胞可以完成自我救贖。所以支持治療很關鍵，也是一門技術。另外在治療過程中，治療時間、治療費用對于醫生來說也是臨床決策要考慮的因素。所以，醫生對病情預后的評估是一個綜合考慮的結果。不僅取決于醫生的專業技術水平，還有重癥醫生的醫學人文素養、溝通表達能力。而影響這些能力進步的因素又是多方面的，與醫療體制、醫保政策等都是息息相關的。

4 老年患者合并焦慮、抑郁是影響醫療結果的重要因素

心身醫學在我國已如火如荼地發展壯大起來，大家越來越認識到心理因素對軀體疾病的影響。心理情緒及心境障礙在整個疾病的發生發展過程中具有非常重要的意義。臨床醫生正在轉變傳統的單純生物醫學模式，而越來越多采用生物心理社會醫學模式去分析，辨析臨床現象，對于準確把握患者臨床癥狀的根源，有效為患者排憂解難發揮了巨大作用。

例6：兩例平素身體很好的80余歲老人，體檢同時發現腫瘤，一個是肺癌，一個是腸癌。醫生評估：因為腸癌已有肝轉移，所以無論是否手術都只能存活半年；肺癌無論是否治療都可以存活2年。最終會診確定腸癌患者手術，肺癌患者不需手術。但是兩個老人的精神狀態完全不同，腸癌患者毫不在乎，手術切除腸癌病灶后，僅口服一點化療藥物，半年后轉移病灶消失再無任何不適。一直健康生活至今已近十年。而肺癌患者不能承受帶瘤生存的精神壓力，堅決要求手術。原本手術非常順利，但是術后患者心理壓力大，重度失眠，先后出現房顫、免疫失衡、感染、腸道功能衰竭，逐漸多個器官功能障礙，原本沒有什么疾病的身體，只因一個胸腔鏡下的肺手術一個月即去世了。

已有研究證實：下丘腦-垂體-性腺軸對人體影響很大，人處于應激狀態時，可通過交感神經調節途經、腎上腺能受體途徑、細胞因子調節免疫途徑、生物節律紊亂、阿片肽及神經可塑性途徑等破壞人體自身的平衡狀態，導致內環境紊亂，加重病情[4]。因此，醫生在預判治療結果時一定要重視患者的心理狀態。

老年人自身受到疾病的折磨，反復住院，有的還需要子女支付醫藥費。大多有拖累子女、拖累家庭的精神壓力，焦慮現象普遍存在，而這種心理狀態又明顯影響患者的精神狀態、食欲、睡眠等，影響自身的免疫功能。因此，醫生一定要認知并注意到患者的情緒、心理問題，引導家庭成員協同治療(關心、關愛、交流)的同時，及時給予心理治療、心理咨詢及抗焦慮藥物治療。這會明顯改善患者的預后及生活質量。

5 老年患者治療終止的決策由誰決定

老年患者治療終止的決策由誰決定的問題目前沒有統一規定，但受我國的傳統、道德觀制約。目前醫療行業中大部分的終止治療決策都是由患者直系家屬決定。這是否合理，應該根據具體情況來予以明確。但無論怎樣，在有相關法規制度出臺之前，醫生應該承擔向家屬詳細解釋病情、轉歸和預后的責任。

例7：73歲女性患者，既往高血壓、糖尿病20余年，自服藥物控制，不曾規律體檢，因上腹痛2天入院，腹部CT提示胃癌、胃穿孔，且已有腹膜炎體征。入院完善術前準備后給予腹腔鏡下胃癌根治術，術中出現了感染性休克。由于感染重，又有全麻手術的打擊，患者出現了由全身炎癥反應導致的多臟器功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS) , 計劃術后轉入ICU繼續治療。當醫生向家屬告知病情，講解治療方案，預判疾病預后的時候，家屬提出放棄治療，把剛從手術室全麻未醒，還氣管插管需要機械通氣的患者帶回家。并在告知目前情況停止治療會導致死亡的病情告知書上簽字。

這雖然是一例腫瘤患者，但是胃癌穿孔是急性發生的，如果經過救治，可以度過目前的危重癥狀態，存活一段時間，但是家屬卻選擇了放棄，醫生認為很可惜。分析原因有二：第一是醫生與家屬溝通的方式方法會影響家屬的抉擇，家屬對于病情的進展及預后不甚了解；第二個原因也是主要原因，就是擔心ICU的治療費用過高，最終人財兩空。ICU 的患者醫療費用是影響家屬決定是否繼續治療的關鍵因素。國外的研究發現，家屬與醫生對危重患者的預后觀點并不一致，主要表現在情感和信息的需求上[5]。國內的研究發現，國內普遍存在忽視患者自身意愿，重視家屬意愿的現象[6]。目前，國內對危重癥患者治療的最大倫理問題是：在我國還沒有相關指南或標準的情況下，一般是無經濟能力的危重癥患者無法得到ICU的治療，同時又存在明顯的醫療資源浪費，即無原則地對不可逆性疾病患者長期維持ICU的支持治療。

那么，對于老年危重癥患者的搶救到底應該怎么做？

首先，在危重癥患者的醫療干預中，醫生應起的作用包括熟練掌握各種危重癥分級，判定預后，熟練應用各種有創操作，避免操作帶來的副損傷，嚴格掌握各種手術的指征，詳細給家屬介紹醫療方案的利弊。特別是醫生應該為老年患者清晰地制定治療目標，雖然患者是治療過程的主體，而醫生也是整個治療過程的參與者，醫生對各種危重癥理論的掌握、技能的熟練程度都對治療起到至關重要的作用。其次，醫務工作者對患者及家屬的態度、行為、言語及關愛程度，也會影響治療預后。

(1)了解患者自身的價值觀，避免不必要的干預，但是大部分患者由于病情的影響，或者處于鎮靜狀態，無法表達，可以委托代理人表達。如果患者曾表達過放棄治療的訴求，應當考慮撤離生命支持，醫務人員應該主動與患者及家屬交流，了解患者在患病前所重視的關系、活動或經歷。了解、兌現患者的訴求比交流患者的病情更重要。

(2)與患者家屬的溝通。重癥患者及其家屬，對于治療質量或者護理質量的關注點可能與醫生不盡相同，家屬希望痊愈，并對生活質量的要求很高。而醫生考慮的是生命至上，所以醫生和患者或家屬的溝通，是關鍵點。溝通質量很大一部分取決于醫務人員的態度及溝通方式，設身處地地思考問題，讓患者家屬感受到醫務人員與他們的目標是一致的。

(3)撤離生命支持的決定。ICU醫生作為主要決策者，當其認為進一步治療無效、無益時，應該停止全部治療，但醫生只能建議，決策人還是患者或其代理人。因此，醫生有義務詳盡介紹治療的利弊、近期和遠期的狀況，從而經過討論后達成一致的意見。據報道，由于撤離生命支持時機不恰當，造成接近90%重癥終末期患者存在過度醫療[7]。因此，適當調整ICU撤離生命支持的決策模式以減少過度醫療是必要的。Azoulay等[8]提出，患者、親屬和醫生都應該更積極主動地參與ICU撤離生命支持的決策。患者及家屬應該主動向醫務人員介紹患者的價值觀等信息，并向醫務人員了解病情及預后。而醫務人員也應該站在患者及家屬的角度，結合專業知識積極參與有關病情的討論，共同作出適當的決策。

總之，重癥患者的提前預判、及早發現潛在危險、及時實施救治，可能會獲得更好的結果。目前，國內綜合三甲醫院的院前急救、醫院急診、重癥監護三位一體的急救醫療服務體系(emergency medical service system,EMSS)已相當成熟，從而可以使醫院盡早識別危重癥患者，治療關口提前，提高搶救效率，降低醫療費用。同時，要充分認識到人類的疾病有兩大類，即身病與心病，二者相互影響、相互制約。因此，治療老年危重癥患者時，藥物治療、心理治療和社會治療的結合才是真正的系統醫學，即生理學、心理學、社會學相結合的治療才是患者的真正福音。