超聲評估乳腺癌腋窩淋巴結轉移的研究進展

羅長蕓 ，冉張申

[1.山東第一醫科大學第二附屬醫院超聲科；2.山東第一醫科大學第二附屬醫院干部保健與查體中心；3.山東第一醫科大學（山東省醫學科學院）研究生院，山東 泰安 271000]

乳腺癌作為一種惡性疾病，易復發、轉移；乳腺癌中的游離癌細胞很可能伴隨血液及淋巴分散到全身。乳腺癌早期表現的臨床特征并不明顯，隨著病情不斷加劇，患者臨床表現為乳頭溢液、乳腺腫塊、腋窩淋巴結轉移等臨床癥狀。盡管目前乳腺癌的醫學治療方法已經有了巨大的突破，但是很多患者在發現初期時已經發生遠處轉移，預后效果極差。而乳腺癌出現惡性進展的主要特征為腋窩淋巴結的轉移，評估腋窩淋巴結的轉移情況對于乳腺癌患者治療方案的選擇與判斷預后均具有重要的意義，可防止患者病情加重，從而改善患者預后[1-2]。目前臨床上對于乳腺癌患者發生腋窩淋巴結轉移的評估檢查方法很多，但常用的方法是超聲，本文分析了不同超聲方法診斷乳腺癌腋窩淋巴結轉移的效果，現綜述如下。

1 常規超聲

1.1 常規超聲 常規超聲檢查主要可以診斷腋窩淋巴結形態的改變，如腋窩淋巴結塊的大小、形態及縱橫比等。該技術對于判斷腋窩淋巴結的性質已被廣泛應用于臨床，但有時良惡性腋窩淋巴結的聲像圖特征常常重疊，無法明確分界[3]。谷英士等[4]進行常規超聲與超聲彈性成像診斷乳腺癌腋淋巴結轉移的研究，發現其對淋巴結轉移的檢出敏感度為74.0%、特異度為64.7%。盡管常規超聲有眾多的優點，其操作簡單也被很多醫師所認可，但是只依靠常規超聲來評估淋巴結的性質并不準確，所以一般都會將常規超聲與其他新的超聲技術聯合使用，從而提高對不同形態淋巴結診斷的準確度。

1.2 常規超聲下淋巴結的表現 常規超聲檢查乳腺癌腋窩淋巴結的超聲表現存在很多不同的類型，并且每種類型呈現各自的特殊性，一般超聲征象表現出以下的幾種狀態：淋巴結的外形為長條形或是卵圓形，長徑與短徑之比大于2；皮質局限性突起、偏心性增厚或皮質彌漫性增厚；血流信號雜亂，阻力增高等[5]。

2 超聲彈性成像技術

2.1 超聲彈性成像研究進展 OPHIR等[6]在1991年根據腫瘤或其他病變區域與周圍正常組織間彈性系數的不同，其對應產生的應變大小也不同的原理，提出了超聲彈性成像技術，該技術在診斷乳腺癌方面有著良好的應用前景，尤其是近幾年醫學診斷發展不斷進步，該技術也隨著醫療手段的創新而發展迅速。歐洲超聲醫學與生物學聯合會、世界超聲醫學與生物學聯合會、中國超聲醫學工程學會淺表器官及外周血管超聲專業委員會等均對超聲彈性成像診斷乳腺癌的臨床應用發表了運用指南和專家共識。相比于正常生物組織，乳腺癌組織中不同解剖結構的彈性均會有所不同，正常組織與其他病變組織間的彈性程度均存在較大差異[7]。目前，臨床上比較常用的超聲彈性成像技術分為兩種：實時組織彈性成像（RTE）與實時剪切波彈性成像（SWE）。

2.2 RTE與SWE RTE是從定性的角度上分析，將人體不同組織在受到外力作用后，用不同的色彩將發生的差異表現出來，再根據所呈現出的彩色圖像來判斷淋巴結是惡性還是良性，受到外力而使得位移發生大的組織，其彩色圖像顯示為紅色，并且彈性程度小；受到外力后其位移發生比較適中的組織，其彩色圖像顯示為綠色，并且彈性程度適中；而受到外力后其位移發生小的組織，其彩色圖像顯示為藍色，并且彈性程度較大。但由于RTE技術不能準確得出組織內部所受到的壓力值，所以不能進行定量分析[8]。而SWE則是從定量的角度分析，以硬度數值來判斷乳腺癌患者腋窩淋巴結的良惡性。SWE可以診斷乳腺癌患者腋窩淋巴結不同病變組織的定性、定量硬度圖像信息，它具有獨特的優越性[9]；但同時，由于腋窩淋巴結的位置存在皮膚不完整、鄰近大血管及彈性系數往往重疊等不良因素，使得無法取得理想的彈性模量參數，甚至出現假陰性或假陽性[10]。

多數學者通過研究不斷證明了，超聲彈性成像對于乳腺疾病具有較高的診斷效率[11-12]。RTE技術在臨床上廣泛使用，已得到了臨床醫師的一致認可，俞理等[13]以69例乳腺癌女性患者為研究對象，對患者的異常淋巴結采用普通灰階超聲與RTE的檢查方法，結果發現，普通灰階超聲淋巴結表現的形態為縱向切割，形態為扁橢圓形，橫向切割為卵形，判定為良性淋巴結。癌癥的患病周期較長，分為癌癥初期、中期和晚期。乳腺癌的癌細胞浸潤時間較為漫長，在浸潤過程中不斷的發展擴大，有些惡性淋巴結由于體積過小，形態上也較難辨別，所以在患病初期患者很難發現，因此灰階超聲這一診斷技術具有一定的局限性。而將灰階超聲和RTE結合，可更加全面地反映乳腺惡性腫塊的特征，進一步提升乳腺癌患者腋窩淋巴結轉移的預測能力。

SWE在臨床應用中能夠較好地表現出局部組織的彈性情況，已被廣泛關注。以剪切波的成像技術為基礎，運用在臨床診斷中，主要分為3種類型：瞬時彈性成像（TE）、聲輻射力脈沖彈性成像（ARFI）及SWE。目前TE技術被廣泛應用于臨床診斷，該技術可以測量肝硬度，從而評價纖維化[14]；ARFI技術屬于一種領先的超聲成像技術，但目前該技術在臨床中的使用尚不多見。裴蓓等[15]對SEW技術在乳腺腫塊診斷中的原理和現狀進行了綜述，SWE是目前最先進的超聲彈性技術，與其他的彈性成像技術相比較，該技術的實時、定量及準確的優點獲得了廣大醫師的認可，具有較好的臨床應用價值。門殿霞等[16]采用SWE對53例接受乳腺癌新輔助化療的患者進行檢查，以術后病理為金標準，結果發現，SWE能為二維超聲評價乳腺癌 新輔助化療療效提供有價值的補充。超聲彈性成像技術與常規超聲技術的結合可以提高乳腺癌診斷的準確率，但是在臨床廣泛應用前，臨床相關診斷標準，現有的規范程度，以及采用的技術手段均應該繼續完善。隨著時代的進步，醫療手段不斷突破，作為超聲彈性成像的一個新的領域，SWE已經被臨床認可，但該技術在理論與臨床方面還不夠完善，需要進行更深層次的大規模實驗研究。

3 超聲造影

3.1 超聲造影研究進展與臨床應用 超聲造影在診斷腋窩淋巴結的應用方面主要是檢測良惡性腋窩淋巴結與前哨淋巴結。超聲造影注射采用的方法有3種：第1種是靜脈團注射法，第2種是皮下注射法，第3種是皮內注射法[17]。目前聲諾維這種超聲造影劑在臨床中最為常用，在超聲影像中應用聲諾維可以提高血液回波率，從而提高信噪比。在整個成像的過程中，造影劑可以作為指示劑將部分組織的循環方向、循環中血流灌注所產生的功能狀況及在組織中所分布的情況全部反映出來，體現出各自的差異性。

肖慶[18]通過研究發現，經過靜脈注射超聲造影劑后，可以有效觀察到，不管是良性淋巴結還是惡性淋巴結都整體增強，但是惡性淋巴結在增強中所消耗的時間和能夠檢測到的血管數量均大于良性淋巴結。陶溢潮等[19]以141例乳腺癌患者為研究對象，觀察影響腋窩淋巴結轉移的常規超聲與超聲造影相關因素，結果顯示，應用淋巴結超聲造影方法可為乳腺癌在活體情況下判斷轉歸、評估治療等提供參考，以乳腺癌原發灶超聲造影特征預測腋窩淋巴結轉移的能力低于聯合腋窩淋巴結的造影特征，通過超聲造影技術，提示超聲造影可以更加準確地預測腋窩淋巴結轉移的可能性。GANN等[20]認為，乳腺癌患者血管數目增多、檢查時間的持續性延長，均可能是影響腋窩淋巴結轉移的相關因素。毛細血管的通透性遠遠小于毛細淋巴管壁的通透性，采用皮下注射聲諾維之后，在進入淋巴循環中更易流動。一般在將麻醉劑注射到局部區域后，再于乳腺腫塊位置進行皮下注射或皮內注射造影劑，然后對淋巴管和淋巴結追蹤顯影。楊少玲等[21]以98例乳腺癌患者為研究對象，所有患者先經皮下注射聲諾維檢査，后經腺體注射聲諾維檢査，注射5～10 s后進行檢測觀察，結果發現，采取經皮下注射超聲造影劑聲諾維對乳腺癌前哨淋巴結的診斷效果優于經腺體注射造影劑，對于全面分析和評價乳腺癌相關組織的病變情況具有一定的參考價值，可為乳腺癌患者的病情評估和預后提供參考依據。

韓丕華等[22]對74例單側乳腺癌合并同側腋窩淋巴結腫大患者進行診斷，經皮注入造影劑2.4 mL后，對圖像進行動態采集，采集時間＞3 min，觀察并記錄患者淋巴結顯影情況、造影增強模式等，結果發現，超聲造影在乳腺癌腋窩淋巴結的良惡性診斷中應用價值較高，超聲造影可通過使用造影劑使回聲增強，從而清晰地顯示細小的腫瘤血管；同時可實時監測腫瘤組織和正常組織血管的性質、增強模式等，可彌補常規超聲診斷的不足，且靈敏度、特異度及診斷符合率均較高。

總之，利用淋巴結超聲造影診斷方法，可以提供活體乳腺癌在診斷過程中多方面的診斷信息，同時為選擇準確的手術方案提供精準的參考。超聲造影技術在未來的研究中還需要大樣本量的臨床研究，使得診斷的標準更加明確。

3.2 超聲造影特點 正常的乳腺在超聲造影時其在時間、空間分布上的中峰值強度與達到最高峰所需時間都相對一致，然而惡性乳腺在超聲造影時，空間方面表現出最高峰的強度不同，在時間上表現出到達最高峰所需的時間長短不一。良性淋巴結顯影到達時間相對于惡性淋巴結顯影到達所需時間要長，可能存在的原因是淋巴結其自身不僅與血管結構有關，而且還與氧、營養物質的供給有關。同時，峰度強度與超聲造影所選擇的大小和所用造影劑的劑量都有至關重要的關系。

4 小結與展望

乳腺癌屬于女性常見的一種惡性腫瘤，發現越早、醫治越早可以使乳腺癌的治愈率提高。有兩種途徑可以使乳腺癌的腫瘤細胞發生淋巴結轉移：一種是通過血液循環，另一種則是通過淋巴管浸潤來實現淋巴結的轉移。因此，對于伴有惡性淋巴結的乳腺癌患者，在手術后需及時進行淋巴結清掃，這樣才能提高患者的生存率。目前臨床診斷的醫療水平持續突破，體檢流程逐步完善，都能較早地發現是否為惡性腋窩淋巴結，這也為女性的身體健康提供了相應的保障。采用常規超聲技術進行診斷的患者不僅不能明顯發現其腋窩淋巴結的形態改變，且該技術還會出現漏診的情況，也會給患者帶來很多不必要的麻煩，而將不同的超聲技術結合使用能提高診斷的價值。彈性成像技術對于評估乳腺癌淋巴結轉移有著較高的臨床應用價值，該技術能夠提供組織相關的硬度狀況，尤其是與常規超聲結合診斷則會大大提高診斷的準確性，具有良好的應用前景。超聲造影在診斷良惡性淋巴結中具有一定的優勢，但是該診斷技術的統一標準尚未達到，要明確診斷標準仍然需要進行大規模的實驗研究，隨著未來技術的不斷突破，該技術能夠更好地應用于臨床。