氨溴索、纖維支氣管鏡灌洗聯合督導式護理治療重癥肺炎的應用效果

閆 薇，程書立*，王懿寧，李 寧

（1.徐州市中心醫院重癥醫學科；2.徐州市中心醫院康復科，江蘇 徐州 221009）

重癥肺炎是臨床呼吸內科的常見疾病，嚴重時可導致患者發生呼吸衰竭，進而威脅患者的生命安全，需及時送入重癥監護室（ICU）開展進一步治療。氨溴索是臨床應用較多的祛痰藥物，其可通過稀釋痰液，進而促進痰液排出，但單獨應用時難以達到有效的血藥濃度，無法快速改善患者的臨床癥狀，臨床療效不佳[1]。纖維支氣管鏡灌洗可使灌洗溶液直接到達機體病灶部位，通過清理痰栓，減輕患者呼吸系統阻塞和機體炎癥反應[2]。督導式護理主要通過對疾病與其并發癥進行調查分析，并根據調查結果采取合適的預警措施，以控制病情進展[3]。基于此，本研究主要探討氨溴索、纖維支氣管鏡灌洗聯合督導式護理治療重癥肺炎對患者炎癥反應、動脈血氧飽和度（SaO2）、血氧分壓（PaO2）、氧合指數（PaO2/FiO2）的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照隨機數字表法將2019年1月至2021年2月徐州市中心醫院收治的50例重癥肺炎患者分對照組與觀察組，各25例。對照組患者中男、女性分別為14、11例；年齡37～68歲，平均（50.23±1.45）歲；感染位置：左肺7例，右肺9例，雙肺9例。觀察組患者中男、女性分別為13、12例；年齡35～69歲，平均（50.34±1.49）歲；感染位置：左肺8例，右肺9例，雙肺8例。兩組患者一般資料經比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《臨床呼吸內科疾病診治對策》[4]中重癥肺炎的相關診斷標準且經臨床檢查確診者；年齡35～69歲者；無肺結核、慢性阻塞性肺疾病等其他肺部疾病者等。排除標準：合并其他器官功能障礙者；免疫功能缺陷者；伴有其他呼吸系統疾病者；合并惡性腫瘤者等。本研究已經院內醫學倫理委員會審核批準，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療與護理方法

1.2.1 治療方法 予以對照組患者常規營養支持、解痙、化痰、抗感染、機械通氣、生命體征監測等治療，在此基礎上，聯合鹽酸氨溴索注射液（天津藥物研究院藥業有限責任公司，國藥準字H20041473，規格：2 mL∶15 mg）靜脈推注治療，30 mg/次，3次/d；觀察組患者在對照組的基礎上聯合纖維支氣管鏡灌洗治療，具體治療方式如下：當患者SaO2達到99%后，給予咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143222，規格：10 mL∶50 mg）3～5 mg靜脈推注，在患者安靜后經口插入纖維支氣管鏡（上海醫光儀器有限公司，型號：XZ-3）插入氣管，且經由纖維支氣管鏡注射鹽酸利多卡因注射液（上海朝暉藥業有限公司，國藥準字H31021072，規格：5 mL∶0.1 mg）5 mL以局部麻醉，后使用10 mL的0.9%氯化鈉溶液灌洗病變部位，每處病變部位灌洗3次，灌洗60 s后采用負壓吸出，2次/周，每次間隔3 d。兩組患者均連續治療1周，并于治療后隨訪1個月。

1.2.2 護理方法 所有患者在治療期間同時進行督導式護理干預。具體護理方式如下：①成立護理小組，由護理組長對小組成員，即責任護士展開督導式護理培訓，即引出在臨床實際工作中可能遇到的問題，引導責任護士主動思考解決問題的方法，培訓后根據患者的臨床癥狀總結重癥肺炎相關并發癥發生的危險因素，并引導責任護士制定相應的預防措施，由護理組長監督實施；②責任護士定時幫助患者更換體位，每間隔6 h對患者進行口腔清潔護理，以免患者因口腔內分泌物發生嗆咳或呼吸道堵塞；③積極與患者溝通交流，對伴有不良情緒的患者及時予以心理疏導，若患者對疾病出現恐懼心理，可向其介紹相關治療成功案例以幫助患者樹立治療信心；④叮囑患者保證充足的睡眠，食用高維生素、易消化、高蛋白、營養豐富、刺激性較小的食物，必要時可使用腸內營養液結合鼻飼補充營養等。⑤制定重癥肺炎非藥物性干預措施實施表，標記出責任護士需進行的干預措施，每日交接班前護理組長對表格進行檢查，針對不足的地方提出整改要求與重點建議，以此循環往復。兩組患者均護理至出院。

1.3 觀察指標 ①臨床療效。根據《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[5]中重癥肺炎的評定標準評估兩組患者的臨床療效，顯效：經X線片檢查，肺部炎癥吸收＞50%，痰涂片呈陰性，血常規指標趨于正常；有效：經X線片檢查，肺部炎癥吸收＜50%，部分痰涂片呈陰性，血常規指標有所改善；無效：肺部炎癥與血常規指標未見改善，且隨病程加重。總有效率=顯效率+有效率。②炎癥反應。于治療前后采集兩組患者早晨空腹狀態下靜脈血5 mL，以3 500 r/min的轉速離心10 min，取血清，采用酶聯免疫吸附實驗法檢測血清可溶性細胞間黏附分子 -1（sICAM-1）、C-反應蛋白（CRP）及降鈣素原（PCT）水平。③血氣分析指標。于治療前后，采用針頭部分有肝素充填的5 mL注射器，抽取患者前臂外側橈動脈血2 mL，采用血氣分析儀檢測兩組患者治療前后SaO2、PaO2及PaO2/FiO2水平。④康復與預后情況。比較兩組患者治療期間機械通氣時間、肺部癥狀消失時間及治療后1個月多器官功能衰竭發生率、病死率。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件分析數據，計量與計數資料分別以(±s)、[例(%)]表示，組間比較分別采用t、χ2檢驗。以P＜ 0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 治療后，觀察組患者的治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 炎性反應 治療后，兩組患者血清sICAM-1、CRP、PCT水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者炎癥反應指標比較(?±s)

表2 兩組患者炎癥反應指標比較(?±s)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。sICAM-1：可溶性細胞間黏附分子 -1；CRP：C-反應蛋白；PCT：降鈣素原。

組別 例數sICAM-1(μg/L) CRP(mg/L) PCT(ng/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 25 444.58±54.55 284.68±35.67* 85.42±15.56 54.65±12.57* 1.99±0.37 0.89±0.32*觀察組 25 446.57±57.56 198.72±37.86* 88.65±16.67 48.56±6.87* 2.05±0.35 0.62±0.28*t值 0.125 8.263 0.708 2.126 0.589 3.175 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 血氣分析指標 治療后，兩組患者SaO2、PaO2、PaO2/FiO2均高于治療前，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者血氣分析指標比較(?±s)

表3 兩組患者血氣分析指標比較(?±s)

注：與治療前比，*P ＜ 0.05。SaO2：血氧飽和度；PaO2：血氧分壓；PaO2/FiO2：氧合指數；1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數SaO2(%) PaO2(mmHg) PaO2/FiO2(mmHg)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 25 88.55±7.53 94.55±3.55* 53.67±9.65 89.57±7.54* 152.56±22.54 287.56±32.55*觀察組 25 87.32±9.59 96.56±3.01* 54.83±7.63 93.55±5.59* 159.55±19.74 354.85±34.59*t值 0.504 2.159 0.471 2.120 1.166 7.084 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 康復與預后情況 治療期間，觀察組患者機械通氣時間、肺部癥狀消失時間均短于對照組；治療后1個月，觀察組患者多器官功能衰竭發生率與病死率均低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者康復與預后情況比較

3 討論

肺炎的嚴重程度取決于肺部炎癥的散播與全身炎癥的反應程度，如患者出現休克、低血壓或其他器官功能性障礙即可判定為重癥肺炎。促進痰液排出以降低肺部炎癥反應是臨床治療重癥肺炎的主要措施，氨溴索可通過促進痰液稀釋而幫助排痰，但由于重癥肺炎患者普遍存在呼吸衰竭和其他器官受累等現象，在機體缺血、缺氧狀態下時，單一使用該藥物排痰效果較弱，應加強痰液引流的治療措施，最大程度稀釋痰液[6]。

纖維支氣管鏡通過顯像可準定位病灶位置，氯化鈉溶液的反復沖洗有利于刺激呼吸道黏膜，使患者產生咳嗽反射，促進呼吸系統分泌物、炎性物質的排出，使氣道通氣更為順暢；同時聯合鹽酸氨溴索可加速痰液內酸性黏蛋白纖維裂解，增強纖毛運動能力，減少痰液滯留，在兩者共同作用下，可促進患者呼吸道阻塞、支氣管平滑肌緊張等癥狀改善[7]。而督導式護理通過對責任護士的督導式培訓，促使其完善口腔清潔、定時抽吸患者氣道分泌物等基礎護理，且加強了護理措施的監督與實施，有效防止患者發生痰液潴留，控制病情進展[8]。本研究中，治療后觀察組患者總有效率高于對照組，治療期間機械通氣時間、肺部癥狀消失時間均短于對照組，治療后1個月多器官功能衰竭發生率、病死率均低于對照組，說明鹽酸氨溴索、纖維支氣管鏡灌洗聯合督導式護理可提升重癥肺炎患者的臨床療效，促進病情恢復，改善預后。

炎癥反應的加重可導致重癥肺炎患者肺功能受損，影響患者機體血氧代謝，sICAM-1、CRP、PCT是重要的促炎癥反應指標，其中sICAM-1可誘發過量炎性遞質在氣管中釋放，加重患者肺部炎癥，而CRP、PCT具有促進炎癥反應級聯放大的作用[9-10]。本研究中，治療后，觀察組患者血清sICAM-1、CRP、PCT水平均低于對照組，SaO2、PaO2、PaO2/FiO2均高于對照組，說明鹽酸氨溴索、纖維支氣管鏡灌洗聯合督導式護理可有效降低重癥肺炎患者機體內炎癥反應，改善機體血氧代謝。分析原因在于，一方面氨溴索可促進痰液排出，減少患者因咳痰對肺部產生的損傷；同時可阻斷機體炎性介質的釋放，降低機體炎癥反應，還可促進氣管、支氣管平滑肌松弛，增強肺通氣能力，進而改善患者機體血氧代謝；另一方面，纖維支氣管鏡灌洗通過對痰液進行稀釋可有效提高排痰效率，通過多次灌洗可清除氣道和肺部炎癥因子，降低炎癥反應對患者呼吸系統的損傷，進一步改善患者肺部換氣和通氣功能，進而提高患者的SaO2[11]。此外，督導式護理可通過對重癥肺炎患者進行心理護理降低患者心理應激，有利于提高患者治療依從性，進而使得臨床治療取得更好的療效[12]。

綜上，氨溴索、纖維支氣管鏡灌洗聯合督導式護理治療重癥肺炎，可提升患者的臨床治療效果，有效促進機體肺部炎癥的吸收，改善血氣指標，提高預后效果，促進病情康復，建議臨床推廣與應用。