腸內營養制劑致變態反應1例

楊秀麗，石佳娜，鄭水蓮

(浙江省人民醫院、杭州醫學院附屬人民醫院藥學部，杭州 310014)

1 病例介紹

患者，男，70歲，體質量40 kg，因咽痛11 d，發熱伴惡心嘔吐9 d，于2019年1月1日入我院重癥醫學科。患者11 d前無明顯誘因出現持續性咽痛，伴吞咽困難，遂至當地衛生院就診，考慮咽喉炎，予對癥處理(具體不詳)后未見明顯好轉。9 d前，患者出現發熱，體溫最高39.4 ℃，有惡心嘔吐，稍感頭暈，遂轉至安吉縣人民醫院就診，查電解質：鉀3.34 mmol ·L-1、鈉130.3 mmol·L-1；血常規+超敏C反應蛋白(CRP)：白細胞計數20.3×109·L-1、CRP 171.3 mg·L-1；胸部CT：兩肺廣泛斑片影；予抗感染等對癥處理。期間病情無明顯變化。患者有腦梗死病史5年，長期口服氯吡格雷片50 mg，qd，阿托伐他汀片20 mg，qd。2015年于復旦大學附屬中山醫院行房間隔缺損修補術，否認食物及藥物過敏史。入院體檢：體溫37.5 ℃，脈搏85次·min-1，呼吸12次·min-1，血壓 157/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，意識不清，藥物鎮靜，Richmond躁動鎮靜評分為-2分，經口氣管插管機械通氣，頸軟，雙瞳等圓等大，直徑3.0 mm，光反射靈敏，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未及腫大，胸廓無畸形，呼吸機輔助通氣，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干、濕性啰音，右下肺呼吸音稍偏低，律齊，腹軟，腹部未及腫塊，肝脾肋下未及，全腹壓痛及反跳痛不能配合，四肢肌張力正常，四肢肌力體檢不能配合，雙側巴氏征陰性。血常規+CRP：白細胞計數13.06×109·L-1，淋巴細胞分類4.3%，中性粒細胞比例94.2%，嗜酸性粒細胞比例0.2%，紅細胞計數3.22×1012·L-1，血紅蛋白96 g·L-1，CRP 207.8 mg·L-1；血清鉀3.65 mmol·L-1，肌酐59.3 μmol·L-1，鈣1.91 mmol·L-1；降鈣素原(血清)：1.16 ng·mL-1；胸部CT平掃(心胸)檢查提示：兩側胸廓對稱，兩肺見大片狀密度增影，邊界模糊，兩肺門無增大，氣管支氣管通暢，肺動脈、肺靜脈走行形態未見異常，縱隔淋巴結多發顯示、部分稍大，心包腔未見積液。入院診斷：①重癥肺炎；②急性呼吸衰竭；③陳舊性腦梗死；④房間隔缺損封堵術后。

入院后予鎮靜鎮痛，氣管插管呼吸機輔助通氣，予亞胺培南西司他丁鈉1 g，靜脈滴注，q8h。聯合莫西沙星 250 mL，靜脈滴注，qd，抗感染，期間根據痰培養結果及時調整抗菌藥物，于2019年1月7日停亞胺培南西司他丁鈉 及莫西沙星針，予頭孢哌酮舒巴坦 1.0 g，靜脈滴注，q8h。聯合替加環素100 mg，靜脈滴注，q12h。以抗感染、化痰止咳、護肝、抗血小板、調脂穩定斑塊、維持電解質平衡等治療為主。營養支持使用腸內營養(能全力混懸液)1000 mL，鼻飼，qd，并自備營養粉劑鼻飼。2019年1月5日患者病情逐步穩定，拔除氣管插管改高流量吸氧。2019年1月7日復查血常規+CRP：白細胞計數7.89×109·L-1，中性粒細胞比例86.5%，血紅蛋白 96 g·L-1，CRP103.9 mg·L-1。2019年1月8日患者因病情穩定轉呼吸科繼續治療。

轉入呼吸科后繼續予甲潑尼龍針40 mg，靜脈滴注，qd，抗炎；替加環素100 mg，靜脈滴注，q12 h，聯合頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉3 g，微泵注射，q8h抗感染；復方甘草酸苷針60 mL，靜脈滴注，qd，甘草酸二銨150 mg，靜脈滴注，qd，護肝；氨溴索針45 mg，微泵注射，bid，化痰；布地奈德4 mL，霧化吸入，bid；吸入用沙丁胺醇溶液2.5 mL，霧化吸入，bid，解痙平喘；復方嗜酸乳桿菌片調節腸道菌群，營養支持改為腸內營養(康全力混懸液，紐迪希亞制藥有限公司，規格：500 mL，批號：1112209685)500 mL，鼻飼，bid，并自備食物鼻飼。根據病情變化調整治療。

2019年1月10日患者出現腹瀉，1 d解稀便約3次，能耐受，大便細菌真菌培養+藥敏：菌群失調、未培養出真菌。2019年1月12日約10：20患者頸部和胸腹部出現皮疹，紅色，按壓褪色，感瘙癢，無疼痛。考慮為變態反應，予西替利嗪10 mg，po，st；10%葡萄糖酸鈣注射液1 g+50%葡萄糖注射液10 mL，微泵注射，st，瘙癢好轉，但皮疹增多，給予地塞米松注射液5 mg，靜脈推注，st，好轉。皮膚科會診后給予硫代硫酸鈉針0.64 g+0.9%氯化鈉針20 mL，微泵注射，qd。因不能排除為何種藥物引起的不良反應，暫不調整藥物治療。因患者腹瀉加重，暫停腸內營養。2019年1月15日患者皮疹消退。同時，由于患者腹瀉好轉，繼續腸內營養(康全力混懸液)500 mL，鼻飼，bid，營養支持治療。2019年1月17日患者頸部和腹部、下肢新發紅色皮疹，壓之可褪色。皮膚科會診給予復方甘草酸苷針60 mL，微泵注射，qd，氯苯那敏針10 mg，im，qd，西替利嗪10 mg，po，qd，糠酸莫米松乳膏適量，外用，qd。臨床藥師排查了患者用藥和變態反應發生的相關性，患者2019年1月12日出現變態反應，所用藥物中腸內營養(康全力混懸液)為2019年1月8日開始使用，其他藥物均為續用。2019年1月12日停用腸內營養(康全力混懸液)，2019年1月15日皮疹消退。2019年1月15日再次使用，2019年1月17日患者再出現皮疹，且皮疹范圍較前增大，因此有可能為腸內營養(康全力混懸液)引起的變態反應。建議臨床醫生停用腸內營養(康全力混懸液)，鑒于患者既往使用腸內營養(能全力混懸液)未出現變態反應，建議改用同類型腸內營養制劑(瑞先乳劑)500 mL，鼻飼，bid。醫生接受建議于2019年1月18日停用。患者2019年1月19日皮疹減退，2019年1月21日皮疹消退，直至1月28日患者出院未再出現皮疹。

2 討論

本例患者鼻飼腸內營養(能全力混懸液)無不適反應，更換為腸內營養(康全力混懸液)后第4天出現皮疹伴瘙癢等過敏癥狀，停藥及對癥處理后第3天皮疹消退。再次使用后第2天再次出現皮疹、瘙癢等過敏癥狀，停藥及對癥處理后第3天皮疹消退，在此期間其他藥物均無改變，患者后未再使用此藥品，也未再發生此癥狀。該產品說明書標示：可能發生惡心、嘔吐或腹瀉等胃腸道不良反應，并未記載此不良反應。筆者僅檢索到1例腸內營養制劑致全身瘙癢不良反應的報道[1-2]。根據Naranjo法藥品不良反應(ADR)因果關系評分為8分(總分為5～8分的判定為極有可能)。因此判斷患者出現變態反應很可能由腸內營養(康全力混懸液)所致。

腸內營養制劑為復方制劑，其主要成分為水、碳水化合物、蛋白水解物、植物油、維生素、礦物質及微量元素等人體必需的營養要素。腸內營養制劑根據其組成可分為要素型、非要素型、組件型和特殊應用型。經過查找說明書及文獻，筆者發現腸內營養康全力混懸液與能全力混懸液及瑞先乳劑成分主要不同點在于碳水化合物及蛋白質的來源。該制劑蛋白質來源主要為大豆蛋白，碳水化合物主要為木薯淀粉和果糖，而另外兩種制劑采用酪蛋白或乳清蛋白為蛋白質來源，麥芽糊精為碳水化合物的主要成分。木薯淀粉發生過敏的概率較低；果糖不耐受癥為較為罕見的、先天性的遺傳性果糖代謝病，癥狀多為黃疸、低血糖及肝、腎功能損傷等[3]，可排除果糖不耐受導致皮疹、瘙癢等不良反應。因此，大豆蛋白過敏可能性最大，但臨床藥師詢問過患者食物過敏史，患者否認對黃豆、木薯及含有果糖的食物過敏，而此次使用康全力混懸液即出現變態反應，可能與疾病應激有關，這與劉婧等[1]報道的糖尿病專用型腸內營養制劑引起全身瘙癢不良反應的分析結果一致。

ADR監測是保障患者用藥安全的重要措施之一，需要醫師、藥師、護理人員等共同協作完成。臨床藥師應以ADR作為臨床工作切入點，協助醫師對ADR做出判斷，對提高診療水平、保障用藥、安全避免和減少藥源性損害事件發生有著積極作用[4]。本例是由天然食品制劑引起的變態反應。臨床藥師通過查閱相關文獻，結合患者不良反應特點，及時找到患者致敏藥物，發揮了臨床藥師在臨床實施個體化用藥和監護中的作用，保障了患者用藥安全。