440例冠狀動脈慢性完全閉塞病變伴心功能不全患者應用增強型體外反搏治療的遠期預后

張海娟,石秀彩,馬妹花,邵麗莉

(河北省邯鄲市第一醫院心內科，河北 邯鄲 056000)

約三分之一冠心病患者經冠脈造影證實為冠狀動脈完全閉塞(Chronic total occlusion,CTO)，作為臨床常見疾病是導致中老年死亡的主要病因之一。即使隨著介入理念的更新及介入器械的發展，CTO介入治療由于手術時間長、對比劑用量大、輻射量多，仍是臨床實踐中最具挑戰的病變之一[1]。因缺血心肌長時間得不到充分氧供，CTO患者更易出現頻發心絞痛、射血分數減低甚至猝死，嚴重影響患者生活質量及遠期預后。作為一種非侵入性循環輔助裝置，增強型體外反搏(Enhanced external counterpulsation,EECP)通過腿部包裹的氣囊在心臟舒張期加壓收縮期排氣增加重要臟器的血流灌注降低后負荷[2]。研究發現，EECP通過改善內皮細胞功能可提高冠心病患者生活質量及遠期預后。本研究旨在探討EECP對CTO伴射血分數降低患者心功能恢復情況及遠期預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料:連續入院2015年1月到2019年1月，于邯鄲市第一醫院心臟內科住院行冠脈造影證實CTO伴超聲心動檢測左室射血分數<50%的患者共440例，其中276例完成血運重建。治療為減少偏倚通過隨機數列的方法隨機將患者分為兩組，其中EECP組患者220例，對照組220例。CTO的診斷標準：①經冠脈造影證實為閉塞病變；②至少一支血管心肌梗死終末溶栓(Thrombolysis in myocardial infarction,TIMI)血流0級；③閉塞時間>3個月[3]。排除標準：有以下1項者即排除：①既往因非心肌缺血原因導致心力衰竭；②合并其它系統嚴重疾病影響預后；③心臟瓣膜病、心肌病或先天性心臟病；④活動性血栓性靜脈炎、下肢血管閉塞性疾病、心律失常等疾病不能行EECP治療。本研究已獲得患者知情同意且通過邯鄲市第一醫院倫理委員會審批。

1.2方 法

1.2.1治療方案：所有入選患者均給予抗血小板、調脂等冠心病二級預防藥物及利尿、抑制心室重構等改善心功能藥物改善患者心衰癥狀減少水鈉出溜。EECP治療：采用重慶普施康公司生產的P-ECP/TI型(一體式)體外反搏儀，治療的執行部件主要包括三副充氣囊套，由課題組醫師將充氣囊套分別包扎于小腿、大腿及臀部，將電極片按照要求貼于胸部，取R波峰值最高的位置。根據心動周期在R波的觸發下，氣囊自小腿、大腿、臀部自下而上序貫充氣，在心臟的舒張期將人體下半身的動脈血流驅回至人體上半身，改善心、腦等重要臟器血流灌注；同時，因靜脈系統同步受壓，使右心回心血量增加，提高心輸出量。在心臟的收縮期，三級氣囊則同時排氣，使心臟射血的阻力負荷減低，減少心臟做功。氣囊壓力一般控制在220～330mmHg之間，通過調整氣囊的充氣壓力、充/排氣時間使反搏波的峰值比(D/S)>1.2，面積比(DP/SP)控制在1.5～2.0，達到最佳治療狀態。所有患者在康復前及一療程康復治療后行超聲心動圖、6min步行試驗及抽取血標本化驗檢查等。對照組：藥物治療。EECP組：在對照組基礎上給予EECP治療，2次/d每次持續50min，共18d。

1.2.2臨床資料收集及隨訪：由本課題組醫生收集患者相關臨床資料、檢驗檢查結果、二級預防藥物及康復訓練過程中患者相關參數。主要不良心血管事件(major adverse cardiovascular events,MACE)包括：全因死亡、再發心梗、急性心力衰竭、血運重建、急性缺血性腦卒中。隨訪：課題組醫師分別為1、6、12、24個月，通過病房病例、門診復查、電話等形式進行隨訪，所有MACE均由2名副主任醫師及以上確定后記錄。

1.2.3各種研究因素的界定：各種經典危險因素診斷參考相關診斷指南[4]，血脂異常、高血壓病、2型糖尿病。采用Gensini評分評估冠狀動脈狹窄程度[5]。

2 結 果

2.1EECP組與對照組患者基線臨床情況:EECP組與對照組患者年齡分別為59.7±10.2、59.6±9.9，兩組間差異無統計學意義(P>0.05);兩組是否開通CTO完成血運重建的患者及病變血管支數差異無統計學意義(均P>0.05)；經典危險因素現癥吸煙、2型糖尿病、血脂異常等，化驗檢查結果及二級預防藥物治療兩組差異均無統計學意義(均P>0.05)。冠脈狹窄嚴重程度Gensini評分兩組分別為45(32,68)、44(36,59)(P>0.05)(表1)。

表1 EECP組與對照組患者基線臨床特征比較

分組2型糖尿病腦卒中現癥吸煙冠心病家族史心率(次/分)左心室射血分數(%)EECP組72(32.7)50(22.7)138(62.7)56(25.5)68(60,78)45(41,48)對照組91(41.4)38(17.3)121(55.0)51(23.2)72(64,78)44(43,46)χ2/Z1.7981.0911.3780.123-1.371-0.796P0.180.2960.240.7250.170.426

分組室壁瘤總膽固醇(mmoL/L)單支血管病變雙支血管病變三支血管病變EECP組4(1.8)4.0(3.3,4.8)90(40.9)68(30.9)62(28.2)對照組6(2.7)4.2(3.4,4.7)95(43.2)63(28.6)62(28.2)χ2/Z0.195-0.020.1240.1140.002P0.6580.9840.7250.7350.966

分組Gensini評分β受體阻滯劑ACEI/ARB類降糖藥鈣離子拮抗劑EECP組45(32,68)200(90.9)116(52.7)70(31.8)86(39.1)對照組44(36,59)189(85.9)120(54.5)63(28.6)89(40.5)χ2/Z-0.1321.5080.0390.2340.048P0.8950.2190.8430.6290.826

2.2兩組患者治療前后心功能及運動耐量情況:兩組患者舒張末期前后徑、B型利鈉肽治療后比治療前減小，差異有統計學意義(P<0.05)；左室射血分數、6min步行試驗治療后顯著增加(均P<0.05)。EECP組在治療后左室射血分數、6min步行試驗較對照組增加的更多，差異有統計學意義(均P<0.05)。對于B型利鈉肽治療后倆組差異有顯著統計學意義，且EECP組B型利鈉肽更低(P<0.05)(表2)。

表2 兩組患者運動心功能及運動耐量

2.3EECP與心功能及運動耐量相關性分析:EECP與B型利鈉肽呈負相關性，r=-0.523，與6min步行試驗呈正相關，r為0.454，差異有統計學意義(均P<0.05)。左室射血分數與EECP使用有正相關趨勢r=0.367,P值接近0.05但暫未具有統計學意義(表3)。

表3 EECP與心功能運動耐量的相關性分析

2.4兩組MACE事件比較及COX風險回歸模型建立:EECP組發生MACE事件患者共16例(7.3%)，對照組MACE事件的發生率為20.9%，兩組差異有統計學意義(P<0.05)。其中急性心力衰竭及血運重建發生率兩組間差異具有統計學意義(均P<0.05)(表4)。兩組間MACE事件的Kaplan-Meier曲線見圖1。依據研究對象是否發生MACE，分為兩組：MACE組(N=62)與非MACE組(N=378)。首先進行組間單因素篩選，將P<0.1的因素納入COX回歸風險模型進行單因素和多因素擬合分析(表5)。其中多因素COX風險回歸模型分析顯示：現癥吸煙、2型糖尿病、三支血管病變，均為影響CTO伴射血分數減低患者預后的獨立危險因素，其HR分別為3.527、2.298、2.506(均P<0.05)(表6)。EECP治療及完全血運重建為CTO伴射血分數減低患者預后的保護性因素，其HR為0.357、0.565。

表4 兩組MACE事件比較n(%)

表5 MACE組和非MACE組單因素篩選

分組2型糖尿病腦卒中吸煙史冠心病家族史EECP單支血管病變MACE組36(58.1)14(22.6)50(80.6)16(25.8)16(25.8)20(32.3)非MACE組127(33.6)74(19.6)209(55.3)91(24.1)204(55.0)165(43.7)χ26.7880.1617.0890.0378.2851.428P0.0090.6880.0080.8480.0040.232

分組雙支血管病變三支血管病變左室肥厚室壁運動減低室壁瘤MACE組10(16.1)32(51.6)2(3.2)40(64.5)0(0)非MACE組121(32.0)92(24.3)13(6.9)112(59.0)10(2.6)χ23.2489.9150.5870.3440.835P0.0720.0020.4230.5580.361

表6 CTO患者COX風險回歸分析

3 討 論

CTO的發生率約占冠心病患者的三分之一，因其頻發的心絞痛、活動耐量降低以及射血分數減低嚴重降低生活質量影響遠期預后。研究發現約四分之一的CTO患者伴有射血分數減低且是不良心血管事件發生的危險因素。因此改善患者心功能是減少病死率改善遠期預后的手段之一，完全血運重建作為主要治療策略存在手術風險高、成功率低等問題。本研究通過納入CTO患者隨機給予EECP治療，通過分析發現經EECP治療后心功能及運動耐量均較對照組改善明顯，通過相關性分析發現EECP與左心室射血分數及6min步行試驗呈正相關、與B型利鈉肽呈負相關。

1960年Kantrowitz提出增加舒張壓可增加流向心臟的逆行血流從而改善冠脈心肌供血為EECP的出現提供理論基礎。1983年EECP在中國出現通過氣動系統在小腿、大腿及臀部周圍的氣囊隨著心動周期的沖放氣來改善心肌供血提高心肌收縮力[6]。研究發現EECP不僅改善冠心病患者心絞痛癥狀提高生活資料還在改善心功能方面有重要作用。對于因心肌缺血導致心力衰竭患者EECP對其保護作用可能以下幾個方面：首先心力衰竭患者持續降低的血管剪切力會導致內皮功能障礙，EECP通過增加血流量切應力改善內皮功能減少促炎因子及血管炎癥改善水鈉出溜[7]；其次EECP降低外周阻力減少心臟后負荷增加心臟射血能力；此外EECP與內皮生長因此存在相關性，當冠脈存在狹窄可通過冠脈側枝血管形成維持心肌灌注。

本研究通過擬合多因素COX回歸模型顯示EECP為CTO伴射血分數減低患者預后不良的獨立保護性因素。EECP可提高CTO伴射血分數患者遠期預后減少MACE的發生。黃鑫等將80例射血分數保留型心衰患者評價分為EECP組和藥物治療組研究發現EECP組在活動耐量及生存質量方面顯著高于對照組[8]。Xiong J等將24支誘發室顫的犬分為對照組和EECP組，通過心肌核素顯像及血流動力學檢測等手段發現EECP組心功能得到改善存活時間較對照組長[9]。最近劉苗苗等也發現EECP能顯著改善冠心病合并心功能不全患者的運動耐量及心力衰竭相關指標[10]。

本研究還發現現癥吸煙、2型糖尿病、三支血管病變為CTO伴射血分數下降患者預后不良的獨立危險因素，完全血運重建為不良心血管事件發生的保護性因素。對于合并以上伴隨癥狀的CTO的高危患者我們應給予個體化治療提高其遠期預后。綜上，EECP治療可改善CTO伴射血分數減低患者心功能及運動耐量，EECP是CTO伴射血分數減低患者預后的保護性因素。

本試驗為單中心、小樣本量試驗，雖然我為本地區規模最大的心臟中心但入院患者存在偏倚結論有一定局限性。今后將繼續擴大樣本量多中心研究提高研究的代表性。