基于《道德經》的全科醫生職業道德素質模型探析

葛柏麟，馬志強

(江蘇大學 管理學院，江蘇 鎮江 212013)

全科醫生作為基層醫療人員，是居民健康的“守門人”。2016年8月19日，習近平總書記在《全國衛生與健康大會上的講話》中指出：引導醫療衛生工作重心下移、資源下沉，建立居民健康“守門人”制度，滿足人民群眾看病就醫需求。全科醫生與專科醫生最大的區別在于，專科醫生管理的是病，而全科醫生管理的是人，以人為中心是其行醫的核心理念。全科醫生主要以家庭為單位，將整體健康的維護與促進作為方向，并參與個體從出生到死亡的身體和心理長期生命周期負責式照顧的過程，在此過程中扮演著教育者、咨詢者、健康監護人等多種角色，屬于綜合程度較高的醫學人才。可見，全科醫生不僅要具備嫻熟的操作技能為患者診治疾病，更重要的是培養與患者長期溝通的能力以確保獲得準確的病因。因此，對全科醫生的內在修養和高尚的職業道德素質提出了更高的要求。

職業道德作為一種行為規范，在醫務人員長期的醫療實踐中所形成，它是每個醫務人員都應具備的道德觀念與道德行為，特別是對于服務性較強的全科醫生來說更加凸顯其職業道德素質的重要性。通過對現有文獻研究發現，全科醫生的職業道德素質多出現于勝任力結構中。如楊秀木等提出，農村全科醫生所需要具備的良好職業道德素質，主要包括較強的責任心、實事求是、科學態度、反應靈敏、心理健康等個人特質，能夠與服務對象和團隊成員保持和諧的關系等[1]；金麗嬌等主要從嚴格執行醫療法律法規、維護患者知情權、維護患者隱私權、充分理解患者及其家屬方面對全科醫生勝任力職業道德素質進行測量[2]。近些年在對醫師的勝任力研究中，職業道德也逐漸被重視。如徐靜等將人文素養作為中醫師勝任力的維度，并提出人道主義精神、儒醫仁術等指標對其進行測量[3]；劉國政等在臨床醫生道德素質評價指標權重值中提到職業道德，具體劃分為救死扶傷、不以醫謀私、保守醫密、團結協作等指標[4]。隨著現代醫學向精尖化、智能化發展，培養醫學生也更加重視人文素質的教育內容。如尹若兮認為醫學人文、倫理、職業道德是培養學生社會責任感和醫患交流能力的重要環節，并將人文理念作為構建臨床醫學專業學位研究生培養路徑評價考核的主要內容。還有部分學者開始逐漸認識到人文素質在全科醫生轉崗培訓中應該被重視。黃英分析全科醫生轉崗培訓中醫學人文素質教育的重要性和現狀中發現重醫輕文的現象普遍存在，特別是對醫學人文素質重要性的認識尤為不足，對此提出醫學人文素質教育融入全科醫生轉崗培訓的對策。除此之外，其他領域有關職業道德的研究也較為普遍。如歐陽軼翔在企業情境因素對管理者特質的影響研究中，將責任感作為勝任特質、強調樂于奉獻的表現效果更為突出[5]；夢慧等將中國道德領導的結構劃分為道德品質、尊重與包容、道德獎懲[6]。而在中國傳統醫學研究中，職業道德多以中國傳統文化為理論背景。姜學林強調“德”的思想應該作為“醫者”的首要之道。孫思邈的 《大醫精誠》對醫者的 “德”作了全面概括：“凡大醫治病，必當安神定志，無欲無求，先發大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。若有疾危來求救者, 不得問其貴賤貧富。”

綜上所述，目前有關職業道德的研究僅僅作為勝任力結構、領導者素質或培訓內容中的一部分，對于深入探討職業道德的文獻較少，在醫學領域，有關全面研究全科醫生職業道德的文獻更是鮮有發現。因此，探索出符合我國本土化的全科醫生職業道德素質模型已迫在眉睫。具體而言，主要以中國古代極具代表性的道家學派創始人老子的《道德經》為理論基礎，從中抽離出關于“人”素質的思想，并結合全科醫生職業特征，通過理論推演的方式構建全科醫生職業道德素質模型。

1 理論基礎

一般意義的“道”指道路、方向、引導等，而老子所說的“道”主要是指宇宙、自然和社會運行的規律。“道”既是本源論又是本體論，本源論是指萬事萬物由“道”產生，而本體論是指在本源論的基礎上，道又存于萬物之中。“道”演化成萬事萬物的根源從它的特點中有所體現。老子說：“有物混成，先天地生，寂兮寥兮，獨立不改，周行而不殆，可以為天下母，吾不知其名，字之曰道，強為之名，曰大。”[7]由于“道”具有“獨、寂、寥”的特點，才能先天地而生，也是因為它的“不改、不殆”，才會演化成萬事萬物。“道”生萬物的演化過程，老子這樣解釋“道生一，一生二，二生三，三生萬物”。其中“一”是指氣，“二”是指陰陽，“三”是指合氣，合氣產生萬物，天下萬事萬物都是通過這樣的過程演化而來。“道”產生萬物，但它不主宰、不干預萬物的發展。正如老子所說“人法地，地法天，天法道，道法自然”，體現的是自然發展規律，而不是強制干預的結果。“自然”是自己成其本來的樣子。在“道”與“自然”的關系中眾說紛紜，部分學者翻譯為“道”效法“自然”，但也有學者認為“法”并非效法之意，否則“道”就不是最高的范疇即“道”上面還存在“自然”，這并不是老子所要表達的。總體來看，“道”與“自然”的關系可具體表現為：“自然”是“道”的屬性。換句話說，“道”的本性就是“自然”，稱其為“道性自然”。“天、地、人”都由“道”所生，其遵“道”的最高境界是呈現出自然而然的狀態。老子又說：“道可道，非常道；名可名，非常名。無名，天地之始。有名，萬物之母。”第一個“道”指的是本體，第二個“道”形容看得見的萬事萬物，也就是可以被描述出來的“道”并非長久存在。“天、地、人”中“人”是最容易被描述的，屬于最外化的“道”，也就是老子所說的“德”的具體體現，但并不能將“人”認為就是“德”，“德”是顯性的“道”。老子說：“道生之，德畜之。”萬物由“道”所生，而撫育萬物的是“德”，而后有其形體，“人”作為其中一種形體而存在。

在《道德經》中，“人”具有較高的地位。老子說：“故道大，天大，地大，人亦大。域中有四大，而人居其一焉。”老子將人與天、地、道并舉，同列為“域中四大”之一，可見人的重要性。老子對“人”素質的描述主要分為“常善救人”“圣人之心”“協和萬邦”三方面。首先，“常善救人”是人所要具備的最高素質。這里的“善”多數學者將其解釋為“善于”，但老子思想深奧之處在于它的普遍性，任何表達沒有唯一的標準，它傳達的是一種思想。“常善救人”也可理解為圣人的一種情懷，而永恒不變的善是利他的，“上善若水”“無棄人”“報怨以德”等思想進一步體現了此觀點。在施善的過程中，對于不同的人是否能用平等的態度以善相待？“無私邪”和“無所謂偏愛”的思想正是老子對此疑問的合理解釋。其次，以“圣人之心”為根本。圣人最根本的是要有博愛和慈悲的情懷，老子提出“以百姓心為心”“吾有三寶”等思想。最后，以“協和萬邦”為最終目的。在實現“和”之前，老子指出“福禍相依”“光而不耀”等辯證思想，是確保“和”的順利實施。“和”乃最高境界，符合道之本性，老子提倡“和光同塵”“知和曰常”等和諧思想。由此，老子在描述“人”的思想中，注重以內在道德修養的方式提高人的素質。

2 全科醫生職業道德素質模型構建

職業道德素質主要強調的是全科醫生的內心修養，如圖1所示，從老子《道德經》中提煉的關于“人”素質的思想，引用當代著名道家學者熊春錦論述的老子“德”中修“心”的思想[8]，同時結合全科醫生的職業特點，最終構建出全科醫生職業道德素質模型。

圖1 《道德經》中“人”素質的思想模型

2.1 “好善心”之全科醫生的奉獻精神

中華傳統文化自古以“善”為根，并將此美德傳承至今。善心是指對人要和善，救人于水火之中，“見物之危難，救活解脫”幫助他人脫離痛苦。老子說：“上善若水，水善利萬物而不爭，處眾人之所惡，故幾于道。”水的善是自然而然的，它以萬物所需要的形式順勢而為，可做瀑布美化環境，可流入低洼之處沖洗污垢，但它卻從不邀功，也毫無怨言，因此最接近于“道”。“處下不爭”分為“處下”和“不爭”兩個方面，其是“好善心”中對自身要求如同水一樣甘于奉獻、不爭名奪利的高尚素養。“處下”是主動要求去艱苦的環境工作，涉足他人所不愿意做的事情。近些年開始的居民簽約服務利用意愿不高，主要原因是大多數居民對簽約服務了解不多，需要全科醫生以走街串巷的方式增加宣傳力度，讓更多的居民了解簽約益處，這就要求全科醫生具有不怕苦不怕累的奉獻精神。“不爭”是任勞任怨，不將金錢或名利放于首要位置。全科醫生相較于專科醫生工資水平偏低，在這種現實環境下，全科醫生應將注意力放在追求精神的滿足，以實現個人的人生價值和社會價值為根本，始終保持淡泊名利、不與人相爭的心態。

當遇到需要幫助的人時，老子說“是以圣人常善救人，而無棄人”。真正的善是擁有像圣人一樣廣闊的胸懷以幫助他人脫離痛苦。“無棄人”是“好善心”中如何救他人于苦難之中的菩薩情懷。無論患者的病情多么嚴重，全科醫生都應盡可能地讓患者感受到溫暖和關懷。而面對善或不善之人時，是否應存有分別之心？老子這樣回答：“善者，吾善之；不善者，吾亦善之，德善。”他認為不應以他人之善或不善影響自己對他人的態度，對于友善之人，要以善對之，對于不善之人，要給予更多的善去感化他人使之從善，也就是老子說的“報怨以德”，用德來感化怨。然而，很多學者會提出這樣的疑問——那么“何以報德”呢？老子并沒有對其進行明確的解釋。真正善的人不會要求他人以何種形式回報自己，只會要求自身以何種形式對待他人。醫者面前人人平等，無論是善或不善之人，全科醫生應以醫者的高貴品質寬容相待，努力做到“報怨以德”的高尚境界，通過真情感化他人，盡可能地減少他人的懷疑和誤解。

2.2 “平等心”之全科醫生的無私情懷

平等心是不以貧富作為將他人區別對待的標準，始終秉承一視同仁且公平的態度對待他人。老子說：“天長地久。天地所以能長且久者，以其不自生，故能長生。是以圣人后其身而身先；外其身而身存。非以其無私邪？故能成其私。”圣人的平等是以自身無私心為前提的，沒有私的概念，才能在對待他人時不偏不倚，無所偏愛。老子說：“天地不仁，以萬物為芻狗；圣人不仁，以百姓為芻狗。”其中“不仁”并不是反對仁慈，而是說世間萬物沒有尊貴、卑賤之分，都是平等的。全科醫生面對不同層次的患者人群時，“無所謂偏愛”是衡量全科醫生是否具有“平等心”的最好體現。對待患者不應將其劃分等級，醫者應“無私心”，并毫無保留地盡自己最大努力救治患者，幫助患者脫離病痛折磨，展現醫者高尚和無私的情懷。

2.3 “博愛心”之全科醫生以人為本的信念

博愛心是以寬廣的胸懷去關愛他人，與他人產生共情，站在他人的角度設身處地想他人所想，感他人所感。老子說：“圣人無常心，以百姓心為心。”圣人不是根據自己的意志去判斷是非，而是要以百姓的利益為基準，將百姓的需要作為處理問題的首要因素，從而達到無我的高度，與道統一。具體如何做到以百姓心為心？老子說：“故以身觀身，以家觀家，以鄉觀鄉，以邦觀邦，以天下觀天下。吾何以知天下然哉？以此。”“不出戶，知天下。”從觀自身到觀天下，從個體到集體，從局部到全局，老子分析總結了治國的一般規律，以百姓的平常心識天下，不出門就可知天下事，這是老子的治國之道。這如同醫學界流傳的一句“名言”：先看病人，再看片子，最后看檢查報告，是為上醫；同時看片子和報告，是為中醫；只看報告，提筆開藥，是為下醫。全科醫生為患者診治過程中，應以人為本，而不是以病為根本，從患者對病情的描述中，懂得察言觀色，先了解患者個人的性格特征和生活環境等，然后判斷哪些是導致其產生疾病的根本因素，患者是否對病情有所隱瞞或存在哪些潛在疾病的風險等，全科醫生應善于從整體出發，擁有全局思維。

2.4 “慈悲心”之全科醫生的從容心態

慈悲心是強調人內心不畏艱險、廣泛施恩和寵辱不驚的高尚境界。老子說：“吾有三寶，一曰慈，二曰儉，三曰不敢為天下先。”老子三寶中的“慈”作為第一寶，是老子極力推崇的。對于“慈”，老子更多描述的是英勇善戰的將士。老子說：“慈，故能勇。”“慈”使人勇敢。老子通過“慈”展現人內心具有的強大力量。第二寶“儉”體現了艱苦樸素、淡雅的品質，也是慈的一種表現。老子說：“儉，故能廣。”“儉”是降低欲望，避免被欲望所驅使，而迷失自我。相反，對他人要廣泛施恩，但施恩并不是最終的目的，對于別人的回饋是否能“寵辱不驚”以平常心處之，做到“不敢為天下先”，這是老子所要表達的“慈”的境界。也就是說，給予他人的“慈”是不可炫耀和居功的。“勇”是慈的表現，因為慈悲心是以治病救人為根本目的，所以勇敢且無畏。醫生屬于高危行業，需要強大的內心支持，這樣在各種細菌傳播和傳染疾病來臨時，才能以從容的心態和足夠的勇氣去面對。全科醫生的“儉”體現在體恤患者求醫的困難，盡量選用物美價廉的藥物，讓病人盡可能地少花錢即可達到有效的治療效果。當面對他人的感激要做到“寵辱不驚”，不為物所動，始終堅守醫務工作者的原則——服務患者，不求回報，也是“慈悲心”的另一種體現。

2.5 “忍耐心”之全科醫生的辯證思維

忍耐心體現了老子的辯證法思想，是指人在逆境中如何克服困難、戰勝自我的高尚品質。老子說：“禍兮福之所倚，福兮禍之所伏。”福禍既對立又統一，萬物都存在陰陽兩面，矛盾雙方通過相互影響，使其向相反的方向轉換，禍緊跟著福，福中潛藏著禍。因此，處于困境時需要有足夠的忍耐心，通過利用有益因素轉化為福。處于順境時，應放低姿態，不要驕傲自滿，防止向相反的方向轉化。正如老子所說的“光而不耀”，學會隱藏自己的鋒芒，不以自身優勢讓他人有壓迫感。

從目前基層衛生事業發展現狀來看，全科醫生職業發展較為艱難，需要以辯證思維作為指導。堅持“福禍相依”的理念，用一分為二的觀點看問題，事情都是有兩面性的，任何事情的成功背后都是沉甸甸的付出，因此曲折的道路也會迎來光明的前途。在失意時堅信禍可以通過不懈努力轉換為福；在得意時堅守“光而不耀”的理念，注意隱藏鋒芒，低調處事、默默進取。總之，全科醫生在苦樂面前，應以苦為榮，無私奉獻；在金錢面前，兩袖清風，廉潔自律；行事中避免高調炫耀，以低調處事的態度做好自己的事業。

2.6 “和藹心”之全科醫生的和諧境界

和藹心是指為人低調、內斂，對待他人態度謙和。有關“和”的思想，老子說：“挫其銳，解其紛，和其光，同其塵。”和藹體現的是個人內心的平和，與他人、社會能很好地相處。達到這種狀態首先要做到消磨自身的銳氣，解除內心的困擾，同時保持內心平靜，并隱藏鋒芒，有較強的適應環境的能力，學會與世俗相容。老子又說：“知和曰常。”王弼解釋道：“物以和為常，故知和則得常也。”也就是說，事物之間唯有和諧才能得以長久。

全科醫生與患者交流時，應將“以和為貴”作為核心理念。以自身平和的態度待人，促使與他人關系和諧統一，從而達到整體和諧的境界。“和光同塵”是指內心平和、和藹可親的內心修養。醫生應做到讓患者順心、放心、安心。例如，在聆聽患者講述病情時，要有足夠的耐心，并細致地為患者講述所得疾病的發生、發展、怎樣預防和康健等，讓患者安心和放心。“知和曰常”是強調人與人之間的和諧關系，而維持關系要以真摯的情感來獲得居民的信任。身為全科醫生不光要負責基本醫療，更重要的是要做好居民的健康管理工作，時刻了解居民的健康情況，做到未病先防，為居民的健康保駕護航。

圖2 全科醫生職業道德素質模型

3 結論與展望

理論貢獻：(1)形成了由理論推演得出的全科醫生職業道德素質模型(如圖2所示)，以往的研究大多將職業道德素質作為定量研究中的一個維度進行測量，很少有對全科醫生職業道德素質的由來和提煉做深化細致的研究。(2)全科醫生職業道德素質模型的構建不僅在全科醫學領域適用，對于相關領域職業道德素質模型的構建也具有一定的參考價值。

實踐意義：(1)在個體層面，豐富了全科醫生對自身職業道德素質構成的了解。(2)在政府和組織層面，對全科醫生選拔、績效考核等提供一定的依據。

不足與展望：采用理論推演的方法構建全科醫生職業道德素質模型，缺少訪談、實證等方法的支撐。今后將在構建的全科醫生職業道德素質模型的基礎上，進一步運用實證的方法開發其測量量表，采用在線問卷的形式隨機抽取全國多個省、市和多種類型醫療機構的全科醫生的答卷為樣本，對其測量量表進行信度和效度檢驗。