敘事醫學的“生生”倫理指向及醫患共同體建構*

孫尚誠

正如麗塔·卡倫(Rita Charon)所陳述的那樣，敘事醫學與其說是一個新學科，不如說是一個新的“臨床架構”，它朝向醫學的倫理本質而回歸，并力圖使醫者和患者成為共同面向疾病及其治療、共同在場于生命疾苦、共同建構主體間性的整體。同時，敘事醫學也命中了中國傳統倫理的一個核心理念：生生大德。正是“生生”這一倫理旨趣，使醫患共同體的穩定構建成為應當和可能。

1 敘事醫學：朝向醫學倫理本質的回歸

醫學的本質必然要朝向倫理。任何對這一本質的悖反都將扭曲醫學正常和健康的發展。醫學不僅僅是知識論的醫學，更是實踐論的醫學。作為一種尤其需要重視“內在主義”(internalism)的經驗科學，醫學必須關注不同個體經驗的偶發性、跳躍性、差異性等諸多方面。經由此類關注，醫學不僅“求真”和“求知”，同時也“求實”并“求治”。對個體內在性的“關注”將使得醫者“在場”于患者的世界，并得以與患者“共情”。而醫者共情能力的大小，直接決定著患者對其信任、默契、配合的程度，從而決定著診療的帕累托最優能否發生。“共情”是醫者對患者疾苦內感受的關注、確定、認知及感同身受。當醫學謀求“共情”之實現時，所指向的就是人與人、人與他者、人與社會的關系，這就進入了倫理學的范圍。

后工業社會的醫學受技術理性和商業消費的雙重支配而逐漸異化，在“科學精神”和“市場至上”的過程中一再遠離、屏蔽、背棄了醫學的倫理本質，或是拒斥人文價值理性而只對疾病進行技術化干預，或是受各種利益誘惑和驅使出現不同程度的醫療非道德和非公正。對倫理本質的拋擲，帶來的是醫學在諸多方面的技術病態，例如，醫學研究被資本支配而不是被社會的健康需求引導；診療手段的選擇取決于患者的貧富差距而非疾病治療的必須；診療的時間盡可能被壓縮以達到成本最小化和收益最大化……這些一再貶損了醫者身份的崇高性，也一再傷害了醫患關系。被傷害的醫患關系又進一步引起惡性循環，患者及其家屬逐漸喪失對醫務工作者的信任，“患者發現……他們也許在技術上得到了足夠的治療，但是在面對疾病的后果和恐懼時卻被拋棄”[1]3。更嚴重的情形是，患者將醫者視為“持刀”的商業利益收割者，將自己視為被宰割的弱者，這種不自覺的思維定式使得患者下意識站在醫者對立面，習慣性對醫者提出的診療方案和手段進行質疑和對抗，不僅引起醫患關系緊張，也影響了疾病的及時和精準治療。

而敘事醫學的興起，無疑為打破上述困局并從根本處終結醫學的技術病態提供了希望。這是因為，敘事醫學最卓爾不凡的貢獻就在于其朝向醫學倫理本質的回歸。正是這種回歸，有可能使醫學擺脫在后工業社會消費市場中的異化，重新確定其治病救人、以人為本、服務于人的價值目標，重新成為“人”的醫學，而不是被資本奴役的工具化醫學。

敘事醫學的相關探索由來已久。關于國外敘事醫學的發展歷程，可參考肖思瑩等[2]的論文《國外敘事醫學研究歷史對我國敘事醫學在地化發展的啟示》。真正作為一個明晰的人文醫學概念，敘事醫學由麗塔·卡倫2006 年在《敘事醫學:尊重疾病的故事》一書中提出。敘事醫學將原本屬于文學和哲學的“敘事”理念引入到醫學實踐之中，重視患者基于自身“內意識”和“內感受”而進行的疾病故事敘說，重視“患者和醫療照護者以整體進入病痛和治療過程”[1]16，重視醫患在疾病認知及診療中的同在性和關系完整性。這一新的醫學理念從方法上看是醫學對文學的借鑒，從實質上看則是倫理學對醫學的重構和支撐。它以患者的個體體驗及其敘事為中心來進行一種“整體性”的診療，將疾病與患者的生活及境遇相關聯，在聆聽患者作為主體對疾病及相關生活境遇進行敘事的過程中，經由“關注”而實現醫者對患者疾病境遇的“共同在場”和“可獲得性”，“與患者一起，作為一個整體出現，運用人類所擁有的天賦——直覺和同理心，為每一位患者做見證”[1]187；經由書寫病歷“再現”上述見證；在“關注”和“再現”的基礎上，主體間的“歸屬”被充分實現，患者不再感到自身是一個孤單的、被拋擲于疾病恐慌之中的、焦慮無法分擔的個體，而是一個能夠自我認知、自我承擔并與世界互動的主體。經由這一主體間的“歸屬”，醫患之間不再是被疾病生硬捆綁于一處的技術施行者和被施行者，而是彼此相遇的“共情者”和“同在者”。麗塔·卡倫將“關注”“再現”“歸屬”視為敘事醫學最重要的三要素。說到底，無論是“關注”，還是“再現”和“歸屬”，都在孜孜不倦地著力于“關系”，主要是醫者與患者的關系，但同時也包括醫者與自身、患者與自身的關系。當一門科學以“關系”作為其內容的邏輯基點時，這門科學的本質毫無疑問是倫理的。

2 敘事醫學生命倫理旨趣為醫患共同體建構提供支撐

敘事醫學的興起，不僅是對醫學倫理本質的回歸，更是直接命中了“生生”這一人類社會的最高倫理旨趣。“生生大德”是中國哲學的一個核心概念，是中國傳統宇宙倫理思想的至高生命價值指向。“生生”一詞源自《易經》，意指“使生者生”，或者說“讓活著者活著”。“天地之大德曰生。生生之謂易。”天地之間至高的道德無非就是“生生”之德，這一德性才能造就變易、更新和延續，由此繁衍出生生不息的生命世界。

醫學起源于對生命及其健康的維護。生命敬畏必然要作為底線理性，醫學才得以回歸其本真。這一理性行之于外，也就是“生生”，讓生命真正像生命該活著的樣子那樣活著。敘事醫學從兩個層面踐行和夯實了這一“生生”大德：一是把人當作人，即把他人當人，同時也把自己當人，活著的、有獨立靈魂的、有道德意志的人；二是突出人活在世界當中的意義，不僅肉體被治愈和存活，心靈也要被治愈并發揮其對未來的創造力。

第一，敘事醫學使人成為目的而不是手段。經由對身體敘事的關注，敘事醫學使得患者和醫者都重新歸回“自我”并建構起生命的意義。醫學在市場中異化的一個嚴重后果就是：對患者身體進行程序化、手段化、工具化處理，即把患者的身體簡單、冷漠地視為證明醫療技術的手段，而忽略了身體作為主體生命的外部形式所應當具有的意義。正如康德為代表的道德義務論所指出，人絕不應當被視為手段，恰恰相反，人本身就應當被視為獨一無二的目的。敘事醫學旨在通過敘事能力的施展，開啟醫患之間平等、尊重、坦誠的“整體”關系，共同尋找著疾病發生的可能原因、診療或照護的合宜途徑、生命在自然生老病死歷程中的最大平安，等等。患者在“整體”當中不再是被孤身拋擲于疾病之中并在醫療器械面前喪失話語權的“工具”，而是與醫者一同積極面對疾病并尋求通過醫治而重新建構未來生命與生活的人。需要特別注意的是，不僅僅患者在敘事臨床中成為目的，醫者也同樣成為目的。不僅僅患者注意力逐漸從疾病的恐慌之中轉移出來，通過對身體的返身觀照，患者重新認知和確信身體對自我的建構意義：作為生命機體的外在形式，是生命在世界當中所有關系和意義發生的第一基礎；作為記憶和心靈之居所，是生命與他者或世界發生關聯、感知關聯并表達自我對此關聯之反應的第一基礎；與此同時，醫者也通過共享患者的疾病故事、共情患者的疾病感知、共度患者的疾病苦難，在與患者的相遇和共在中實現了主體間性，從而使自身真正成為應當成為的自我、成為醫者、成為目的。

第二， 也可以說是最卓越的貢獻，與恩格爾1977年提出生物心理社會醫學模式一脈相承，敘事醫學關注到“記憶-心靈”的連續性與創造性，而“記憶-心靈”的此類特性正是“人”作為一種類存在而有別于其他生命的關鍵。記憶在人們認知自我、他者、世界并解決問題時扮演著非同小可的作用。記憶使人們理解和反思自身獲得了連續性的信息儲備，同時人們對記憶信息的梳理和整合又開啟了其對未來人生軌跡的思考。通過記憶的暗示，人們歸納問題的答案。通過記憶的整合，人們找到擺脫困境的出路并開啟全新朝向。作為一種臨床診療實踐，敘事醫學顯然不是消極地“聽”疾病敘事，而是要帶領患者喚醒記憶，基于專業的高度敏銳性來分析患者記憶，并引導患者正確整合記憶。心理學家茱莉亞·肖[3]在分析記憶時指出：“人們在經歷高度情緒化的事件時可能會體驗到一種‘解離’，即感覺世界好像不是真實的，以及自我感喪失(人格解體)，即感覺自己非常不真實等癥狀。”在突然遭遇疾病苦難時，人的心理幸福機制通常防御性選擇“解離”甚至“篡改”自己的記憶，下意識不愿意對疾病故事進行真實和完整的再現。敘事醫學鼓勵醫者“通過對詞語、意象、時間進程和故事情節的搜索和選擇”[1]303來引導患者鏈接和修補記憶碎片，使患者在連續記憶當中觀照疾病事件對于自身的發生意義。只有在客觀、真實、冷靜地理解了這一意義之后，患者的心靈才真正朝向疾病而積極地敞開，并與醫者一起正確認知疾病，然后重新創造出生命的動力，使人真正成為不止肉體存活，并且活出生命意志與能力的生命，向世界展示“活”的意義。

正是敘事醫學在“生生”上的倫理旨趣，從生命倫理學的角度重新賦予了醫患關系一個堅實支撐點：基于“生生”對于世界的基礎性和普遍性意義，同時基于醫學對于生命安危的特殊意義，生命敬畏需要成為醫患關系的底線倫理；需要確立“醫患(生命)共同體”的牢固信念，建立醫者和患者之間合乎“類生命”要求的整體性聯系；需要關注真正對生命(而不僅僅是疾病)的“治療”，即不僅僅醫治患者的疾病，還要通過疾病敘事的介入而理性認知醫患雙方的“同類性”和“整體性”，以及基于此“同類性”和“整體性”在面對疾病、傷痛、死亡時實現交往和互助。

3 敘事醫學視角下醫患共同體建構的四個向度

基于“生生”意蘊，敘事醫學視角下的醫患共同體建構應當同時持有四個向度：作為利益共同體的“雙贏”向度，作為情感共同體的“共情”向度，作為知識共同體的“同理”向度，作為倫理共同體的“共生”向度。

利益共同體(benefit community)指向健康利益和經濟利益。關于健康利益一般沒有爭議，患者需要通過醫療而獲得健康，醫者需要通過對患者的健康恢復來獲得社會贊譽。但關于經濟利益上的“共同體”觀念，可能人們(尤其是患者及其家屬)難以理解。無論人們是否愿意接受，醫學與商業的聯系在現代社會表現得尤為密切，醫療和健康護理產品越來越依賴于高科技醫療器械和藥品、各種醫療保險以及其他直接或間接受到商業利潤率影響的資源。醫院需要借助這些資源中必要的項目來更好地提供診療服務并從這些服務中獲取必要的醫療成本彌補及期望利潤，而患者則希望在享受最優診療的同時付出最小的經濟成本。這就很容易形成一種潛在的醫患緊張和對立關系。患者容易懷疑醫者利用手中的醫療資源牟取不正當利益，而醫者則既有可能真的經受不住利益誘惑而牟利，又有可能害怕患者懷疑而不敢采納一些必要的醫療資源。這種醫患信任的缺位不僅導致醫患關系緊張，也導致診療的高耗和低效，即一種經濟學上所說的“帕累托累退”。為了避免這種惡性后果，有必要確定醫患的“利益共同體”關系，即認識到醫者和患者之間唯有彼此信任，通過信息交互溝通來謀求雙贏，才可能實現成本最小和收益最大。

情感共同體(emotional community)的理念將使得醫學理性的關注點從技術回到人。一般而言，所謂共同體，最起碼是處于其中的所有成員彼此之間要有一種基本的好感(well-disposed)和信任(confidence)。通過“共情”來消除醫患之間的惡意傾向從而建立彼此的好感與信任，這是將醫患雙方拉入共同體的必經途徑。情感既是個體的，又是社群的。唯有醫患進入到一個“共情”的情感同心圓狀態時，個體情感與社群情感合一，此時，包括醫者、患者、患者家屬及其他利益相關者在內的成員從情感上愿意互相認可，或者說愿意進入到彼此與疾病相關的情感體驗當中，才有可能真正分享和見證彼此的內感受，并基于這種分享與見證共度疾病的厄難。醫患之間才真正位于一個“共同體”之中，而不僅僅是基于治療的短暫契約關系之中。羅伯特·維奇提到過一種醫患關系的“契約模式”，這種模式仍然有可以肯定的地方，如說它致力于醫患平等及其導向的“自由、尊嚴、說實話、守諾言和公正”[4]；但亟待追問的是，在采用這一模式時，如何真正基于患者的真實心意和個性來確定合理契約？如何消解醫患在疾病認知上的話語分歧來實現正確溝通和互動從而確定合理契約？這兩個問題將直接影響到“契約”的有效性。因此，在構建維奇模式(或類似的醫患關系模式)之前，醫患進入情感共同體之中的先決條件必須被達成。

知識共同體(knowledge community)這一觀念之所以有必要建立，主要旨在醫患雙方將基于最大可能的知識共享而進行最恰當的診療抉擇，即讓患者經過醫者引導而分享到正確的疾病知識，從而對疾病及其診療的理解達到必要的深度，也就是有關于診療知識的“同理”性認知，由此才產生真正的“知情同意”。“醫患視域差異是當前造成醫療糾紛頻發的主要原因之一，醫患知識結構差異、疾病認識差異以及對病痛感知差異是醫患視域差異的主要表現。”[5]建立知識共同體正是要彌合這種視域差異。形成知識共同體需要避開醫者可能發生的知識傲慢及與之相關的患者理解錯誤。規避的關鍵主要在于醫者對“主角”和“主導”兩種身份的正確認知及敘事能力(narrative competence)的提高。我們必須清楚地意識到，區分醫患關系中的“主角”和“主導”兩個身份的差別對于溝通醫患關系是相當重要的。以敘事醫學理念為典型代表的現代醫學發展中普遍將“人”(患者)作為中心和主角，強調患者在疾病診療過程中的主動參與。但基于患者的非專業性、非完全理性、非完全行為能力，他們并不適合成為整個疾病診療過程的主導者。醫者完全有必要在患者表述其自由意志之前引導其充分“知情”，即從患者可以理解的角度來引導他們對疾病診療作出正確抉擇。在此過程中，為了避免醫者發生“知識的傲慢”從而忽略患者的主體意識，作為醫患關系中的相對“強者”，相較于“聆聽”而言，醫者應當還有一種尤為重要的主導性責任，即充分施展其敘事能力及與之密切相關的臨床想象力，并由此導向最優診療結果的強者義務。敘事能力是一種通過“聽故事、被故事感動而采取行動”并“在自己和他人的生活中尋找、解釋和尊重意義”[1]14的能力。臨床想象力是“在對患者自述、查體、診斷等已知情況的基礎上，在頭腦中構建出疾病誘因、背景和患者及家屬面臨的痛苦和困境的過程能力”[6]。這兩種在敘事醫學中被倡導的能力可以保證醫者避開“知識的傲慢”，在充分體察患者生命歷程、生命情感、生命意志的基礎上引導患者參與正確診療過程。

倫理共同體(ethics community)有必要成為醫患生命共同體建構的最高向度。現代社會的高科技和高節奏特征使得傳統的“熟人社會”結構被打破。個人生活的便利越來越多地倚賴于科技而不是親友。個人也將越來越多的時間投入到工作當中而不是與親友的聚會溝通當中。這種原子式社會結構傾向對人的傷害性在疾病厄難來臨時表現得尤為深切，它將使患者感到格外無助、孤獨和恐懼。因此，倫理共同體必須被形成，或者說一種在面對疾病時的“團體感”必須被形成。這一共同體將同時使得陷于疾病恐慌中的患者和被技術理性影響的醫者得到助益，前者基于醫者的“共情”和“同在”不再感覺自身是孤獨面對疾病苦難的人，后者將基于同一理由而真正獲得在職業中的奉獻感、成就感、自我實現感。對這個倫理共同體來說，最重要的問題是如何實現醫患的正確溝通以求得“共情”和“同在”。良好的溝通事實上取決于如何在共同價值觀下進行話語共建。因此，作為人類倫理的最高宗旨，作為醫學回歸本真使命的需要，同時也作為患者最迫切需要的事物，“生生”必定要成為醫患的第一共同價值觀。讓活著者活著的“生生”也可以稱之為“共生”。如前文幾次所論及的，這種“活著”不僅對肉體而言，也針對心靈而言；不僅對患者而言，也針對醫者而言。相較于“雙贏”的利益格局，“共生”的倫理格局對人類社會來說顯然是更為根本和更為基礎的追求方向。敘事醫學為人們打開了一個很好的“共生”倫理實踐通道。它不僅僅“希冀回應、見證、撫慰患者的痛苦與憂傷”，更重要的是“讓患者重新獲得生命的尊嚴和作為一個獨立個體存在的社會價值”[7]。這一醫學理念確認并重視每一個體生命的道德主體意志，盡管處于共同體之中，每一個個體也并不因此而淪陷于集體無意識，而是獨立自由為自己的行為和決定負責。醫者因為“共情”而發生“換位”思考，在具有知識理性的同時具有道德理性，認識到自身在醫患關系中的倫理身份及其導向的倫理責任，負責任地幫助患者身體進入正確診療，同時也幫助患者心靈進入正確診療。患者則在醫者敘事能力的幫助下，擺脫“弱者”或“受害者”想象，清楚認知自我在診療過程中應當具有的道德理性，尊重自我、尊重醫者、尊重疾病發生隱藏在消極局面背后的積極意義——身體在診療過程中對自我進行重構的意義。

4 結語

對于以社會性和類存在作為本質的人類來說，“關系”是世界綿延的基礎性依據。醫者與患者唯有進入到正確的醫患關系之中，才可能真正認知疾病、診療、健康等對于人類的意義，才可能使醫學回歸其倫理本質而成為人的醫學，而不是資本奴役下異化的工具醫學。敘事醫學為現代醫患關系擺脫其現有困窘并建構起正確的體系開闊了思路。敘事醫學“糾正過于技術化的生物醫學給人帶來的疏離感……重視不確定性、多元性和建構性，在實踐上和理念上彌補了生物醫學的不足”[8]。在敘事醫學的視域中，醫患經由“共情”而與患者成為彼此見證內感受、見證心靈記憶、見證生命的“同在者”，成為“生命共同體”，并基于這種整體性而真正打開了醫學在敬畏生命、關懷生命、珍愛生命上的本真意義。