國內(nèi)認(rèn)知行為治療本土化典型流派述評*

盧 佳 周 甦 劉 娜 孫越異

1 國內(nèi)認(rèn)知行為治療本土化流派及其發(fā)展

1.1 國內(nèi)認(rèn)知行為治療本土化發(fā)展的起步

中國認(rèn)知行為治療(cognitive behavioral therapy,CBT)的起點可以追溯到20世紀(jì)五六十年代出現(xiàn)的快速綜合治療(rapid comprehensive therapy)[1-2]。這是一種由全國心理學(xué)、精神醫(yī)學(xué)工作者聯(lián)合開展的主要針對神經(jīng)衰弱的心理治療方法的總稱。其特點包括：治療時間短(一般2周～4周)；專題講座與小組討論結(jié)合的方法(講解神經(jīng)衰弱的相關(guān)知識、鼓勵患者相互討論分享治療經(jīng)驗)；多種治療措施的綜合運用(如學(xué)習(xí)太極拳、氣功、理療、體育鍛煉、生活制度的合理安排、勞動等)。1955年～1964年，該療法被廣泛用于大學(xué)生、工人、知識分子等群體，取得了良好的效果。并被拓展到其他人群的精神障礙、高血壓、慢性精神分裂癥等的治療中[3]。

1.2 國內(nèi)CBT的發(fā)展與本土化問題

20世紀(jì)80年代中后期，以德中心理治療研究院開辦的中德心理治療連續(xù)培訓(xùn)項目(中德班)的舉辦為標(biāo)志，以精神科醫(yī)生為主體的CBT治療再次進入公眾的視野[4]。2002年，原勞動和社會保障部心理咨詢師職業(yè)資格考試進一步將CBT列入必考內(nèi)容。此后，CBT在中國的影響力日益增加。特別是在2008年中國心理學(xué)會臨床與咨詢專業(yè)委員會CBT學(xué)組成立之后，CBT的發(fā)展進一步加速。中國心理咨詢界對CBT的認(rèn)可度明顯提升[5]；成為了教育、醫(yī)療以及心理咨詢與治療的從業(yè)者中的首選療法之一[6]。

與此同時，人們發(fā)現(xiàn)越來越多的證據(jù)表明，CBT的臨床實踐存在文化差異。有研究顯示，中國來訪者更擔(dān)心咨詢過程中的表露會導(dǎo)致批評或感到尷尬；更容易因其文化中對失敗的擔(dān)心，而難于完成家庭作業(yè)[7]。在這種背景下，CBT的本土化受到越來越多的重視。

2 國內(nèi)CBT的主要流派

自心理治療進入中國以來，中國研究者就一直試圖從文化視角來考量CBT在中國文化中的適用性。其中，悟踐療法(understanding and practice psychotherapy)、心理疏導(dǎo)療法(dredging psychotherapy)、道家認(rèn)知治療(Taoism cognitive therapy)是CBT本土化過程中較為典型的代表。

2.1 悟踐療法

悟踐療法源自20世紀(jì)五六十年代的快速綜合治療。作為快速綜合療法的代表人物之一，李心天在20世紀(jì)70年代中后期總結(jié)并提出了悟踐療法，從人性出發(fā)，闡述了其心理治療的邏輯與流程[8]。悟踐療法認(rèn)為，人性由生物屬性、精神(心理)屬性和社會屬性共同構(gòu)成。這三種屬性相互依存、相互制約、相互滲透、相互影響、相互轉(zhuǎn)化，共同產(chǎn)生并推動心理活動的演化與發(fā)展。因此，個體出現(xiàn)心理障礙的本質(zhì)是個體遭遇的生活事件使其內(nèi)在的人性三因素的平衡關(guān)系出現(xiàn)了問題，進而導(dǎo)致其人際關(guān)系或/和心身關(guān)系發(fā)生偏離或扭曲時出現(xiàn)的問題。因此，及時矯正不良的認(rèn)知是幫助患者恢復(fù)的關(guān)鍵[9]。在實踐上，悟踐療法強調(diào)患者需要通過對人性的深入思考，來恢復(fù)人性諸因素的平衡。因此，樹立對自身心理障礙的正確認(rèn)識就成為了悟踐療法的核心。近年來，仍有學(xué)者不斷嘗試推動悟踐療法的規(guī)范化，并逐步形成了悟踐療法從理論到實踐的整體框架[10]。

2.2 心理疏導(dǎo)療法

心理疏導(dǎo)療法由南京魯龍光[11]最早倡導(dǎo)。疏導(dǎo)療法在理論上強調(diào)三論(控制論、信息論、系統(tǒng)論)，在實踐上強調(diào)辨證施治原則。這些原則被認(rèn)為哲學(xué)性強于心理病理性[12]。黃愛國[13]進一步基于疏導(dǎo)理論提出神經(jīng)癥的“樹狀模型”以解釋神經(jīng)癥的心理病理來源。該理論認(rèn)為，個人長期成長經(jīng)歷塑造出來的不良性格是心理障礙的根源。這些不良的人格特征在“怕”，即恐懼的作用下，患者常以不放心、擔(dān)心、懷疑、也許、可能等面對現(xiàn)實，扭曲現(xiàn)實對其人格的威脅程度，進而導(dǎo)致個體以各種神經(jīng)癥的癥狀來抵抗。由此形成多種病理性表現(xiàn)。樹狀模型進一步完善了疏導(dǎo)療法的病理觀，促進了臨床的發(fā)展與應(yīng)用。

疏導(dǎo)療法強調(diào)通過認(rèn)知調(diào)節(jié)而幫助患者，其治療沿著“不知→知→認(rèn)識→實踐 →效果→再認(rèn)識→再實踐→效果鞏固”的路徑展開，通過調(diào)整患者的認(rèn)知模式，達到治療的效果[14]。

在實踐層面上，疏導(dǎo)療法重視權(quán)威的作用，強調(diào)患者對不合理認(rèn)知的拋棄與屏蔽。

2.3 道家認(rèn)知療法

道家認(rèn)知療法最早由楊德森[15]于1996年提出。后與張亞林等[16]一起于1998年將其規(guī)范化為ABCDE模式[即精神壓力現(xiàn)狀調(diào)查(actural stress factors)、信念與價值系統(tǒng)調(diào)查(belief system)、心理沖突與應(yīng)對方式分析(conflict & coping styles)、道家哲學(xué)思想導(dǎo)入(doctrine direction)、評估與強化(effect evaluation)五步驟]。道家認(rèn)知療法承認(rèn)認(rèn)知錯誤是導(dǎo)致心理障礙的根本原因，強調(diào)道家思想是破除這些認(rèn)知錯誤的關(guān)鍵，當(dāng)患者能夠用道家清靜自然的思想來替代那些偏執(zhí)的想法或做法時，其心理障礙自然就會痊愈。

道家認(rèn)知療法在實踐上極有特色。研究顯示，道家認(rèn)知療法對抑郁[17]、焦慮[18]的干預(yù)效果較為確定；且對海外華人焦慮與抑郁均有明顯的效果[19]。道家理論基礎(chǔ)，規(guī)范化的操作流程，以及豐富的研究成果使道家認(rèn)知療法成為目前最具影響力的本土化CBT。

3 國內(nèi)CBT本土化主要流派的共同點

3.1 強調(diào)認(rèn)知的關(guān)鍵作用

在近現(xiàn)代CBT中，認(rèn)知被認(rèn)為是心理調(diào)適的核心元素。它與情緒、行為一起構(gòu)成認(rèn)知三角，成為影響個體心理健康的關(guān)鍵。三者相互影響、相互作用，對每一個元素的調(diào)節(jié)都會引起其他兩個元素的變動。以此為框架，分別以認(rèn)知、情緒、行為為聚焦點的不同的CBT取向，其中認(rèn)知在傳統(tǒng)CBT中居于主導(dǎo)位置。我國的幾種主要的認(rèn)知行為本土化流派亦秉承了這一基本原則。均強調(diào)：認(rèn)知調(diào)整是精神障礙治療的核心元素；認(rèn)為觀念是致病因素，同時亦是幫助心理障礙患者改變的關(guān)鍵因素。因此，三種流派均十分重視幫助患者調(diào)整、改變認(rèn)知或價值觀的工作。

3.2 努力建構(gòu)本土化的心理病理學(xué)說

CBT源自西方文化。因此，幾種CBT的本土化流派均試圖從中國本土文化中去尋找特色性的“合理認(rèn)知”來作為幫助心理障礙患者的依據(jù)。一個共同的傾向是均采用了哲學(xué)理論來作為對病理的說明。例如，疏導(dǎo)療法強調(diào)導(dǎo)致出現(xiàn)心理障礙的主要原因在于不良的個性，這些非適應(yīng)性的個性，在“怕”心理的作用下，使個體長期受困于心理障礙中無法自拔；而道家認(rèn)知療法則暗示患者在生活中未能遵循道家思想的原則，所以會出現(xiàn)各種病理問題。

3.3 治療程序上的標(biāo)準(zhǔn)化

治療程序上的標(biāo)準(zhǔn)化與規(guī)范化是CBT本土化的共同特點之一。例如，悟踐療法提出的三階段療程，即領(lǐng)悟相關(guān)知識，緩解負(fù)性情緒；領(lǐng)悟個性，學(xué)會正確對待生活，重新設(shè)計自我；以及通過領(lǐng)悟健康生活方式，重建個人價值體系。疏導(dǎo)療法則強調(diào)基于三論的基本原則，通過醫(yī)患相互作用，沿著克服癥狀、調(diào)整觀念、改造性格、改造家庭的順序展開。而道家認(rèn)知療法提出了五步標(biāo)準(zhǔn)化治療流程[16]；在當(dāng)代心理學(xué)科學(xué)化背景下，本土化CBT的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化亦成為中西方思維特征的結(jié)合方式之一。

3.4 治療結(jié)果的實證化

本土化CBT流派均十分重視研究，強調(diào)用數(shù)據(jù)說話。上述三大流派在近年來均在試圖提升自己的科學(xué)化水平。悟踐療法的近期研究偏少，其實施依據(jù)主要來自于20世紀(jì)90年代之前的研究。疏導(dǎo)療法亦在實證研究方面有不少嘗試，如對強迫癥的治療、勃起功能障礙的改善、老年慢性病患者應(yīng)對行為的改變、老年人抑郁的緩解等。道家認(rèn)知療法被認(rèn)為對諸多精神障礙有較明顯的治療效果，如焦慮[20]、老年抑郁[21]、中國移民的焦慮[22]。文獻綜述證明了道家認(rèn)知療法對抑郁與焦慮的積極作用[23]。

或許，楊再興從來沒有遠(yuǎn)去過，他的人格，他的英魂，已演變成臨潁人的精神氣度，塑造者一座生生不息、蒸蒸日上的平和小城。

總體而言，本土化CBT傾向于接受西方CBT的研究思路，即用數(shù)據(jù)來說話。而不僅僅在理論上證明其合理性。

3.5 東方式說服策略

上述三種本土化CBT均以說服患者轉(zhuǎn)變觀念為核心，例如，悟踐療法強調(diào)心理治療的重點在于幫助患者樹立對自身疾病的正確認(rèn)知，強調(diào)理論說服的臨床作用。疏導(dǎo)療法則主張通過適當(dāng)?shù)男畔⒔涣鱽砀淖內(nèi)说恼J(rèn)知過程，從而變被動為主動，變消極為積極，進而推動個體心理健康問題的解決。道家認(rèn)知治療則強調(diào)以道家思想導(dǎo)入為核心，要求患者背誦道家36字真言，接受道家思想作為治療的核心要素。

Guo等[24]總結(jié)認(rèn)為，雖然CBT通常更關(guān)注如何利用患者個體的力量來幫助他們改變，但我國患者似乎更傾向于將其個人的力量置于自己的群體或家庭中。與此同時，核心信念的具體表現(xiàn)亦存在明顯的中國特色。

4 國內(nèi)CBT本土化發(fā)展存在的問題

4.1 哲學(xué)化傾向明顯

國內(nèi)本土化CBT的幾大流派，均存在著將心理咨詢哲學(xué)化的傾向。無論悟踐療法所倡導(dǎo)的人性主義學(xué)說、疏導(dǎo)療法所倡導(dǎo)的三論，還是道家認(rèn)知療法所倡導(dǎo)的道家思想，都強調(diào)讓患者去學(xué)習(xí)這些理論觀點，并認(rèn)為患者如果能夠遵循這些理論，就能緩解其心理問題。例如，悟踐療法要求患者通過對人性的深入思考，來恢復(fù)人性諸因素的平衡；疏導(dǎo)療法亦將認(rèn)識個性與改造個性作為治療的核心[25]；道家認(rèn)知療法則強調(diào)用道家思想去替代患者非適應(yīng)性的價值觀系統(tǒng)?？梢?，三種療法都存在著用哲學(xué)理論來解釋治療方案的特點。但也有學(xué)者質(zhì)疑道家認(rèn)知療法是在試圖用道家的哲學(xué)思想替代心理治療的認(rèn)知理論[26]。

4.2 心理病理學(xué)理論的缺陷

雖然國內(nèi)CBT本土化幾大流派均聲稱獲得了良好的治療效果，但是具體的心理病理學(xué)理論方面還是較為薄弱。上述幾大流派均無法清晰地從病理心理學(xué)角度解釋心理障礙的起因、演變以及治療方法起作用的邏輯。到了近年，才開始對此問題展開探討。例如，黃愛國[13]在疏導(dǎo)療法理論體系的基礎(chǔ)上提出了心理障礙的樹形結(jié)構(gòu)理論，以解釋神經(jīng)癥的形成，但效果尚待觀察。道家認(rèn)知療法在海外華人群體中推廣時發(fā)現(xiàn)，咨詢師對道家思想不能充分理解，可能是該療法對合并抑郁的焦慮癥患者療效不佳的一個原因[22]。實際上，無論咨詢師還是患者，道家哲學(xué)思想的理解與把握都是一個巨大的困難。一個基于中國心理障礙患者特殊性的病理心理學(xué)模型，無論對CBT本土化的發(fā)展，還是促進其治療實踐的清晰化都是十分必要的。

4.3 對中國心理障礙患者特征的細(xì)致探討較少

雖然本土化CBT理論已經(jīng)發(fā)展數(shù)十年，都聲稱其理論來源于東方文化，并獲得了良好的治療效果。但是，很遺憾的是，上述理論均對中國患者的根本特點缺乏足夠的實證研究。目前的研究僅限于治療方法的有效性，但這種有效性在何處體現(xiàn)出了中國人的哪些特征？這些方法為什么能夠起到效果？原因何在？是因為我們患者本身的特殊性，還是方法的特殊性才帶來良好的治療效果？種種問題似乎都在強調(diào)效果的邏輯下被擱置了。

實際上，對亞裔群體心理特征與心理治療的匹配研究中，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)亞裔患者在接受心理咨詢時會存在一些與西方患者不同的特點，例如亞裔美國人家庭中，雖然家庭成員間的聯(lián)結(jié)更緊密，但是由于存在更嚴(yán)格的家庭角色定位，所以并不至于引起更多的家庭沖突[27]；因此，在這種家庭中，那些將自我控制置于家庭或其他人際群體，而不是西方傳統(tǒng)的自我之上的人，反而會獲得更好的適應(yīng)。與此同時，人們也發(fā)現(xiàn)，心理咨詢傳統(tǒng)上鼓勵情緒表達的措施，對那些更傳統(tǒng)的中國來訪者來說，可能并不一定有益[24]。但上述研究往往在西方的研究中被發(fā)現(xiàn)，卻并非在中國本土化心理咨詢的發(fā)展中被得到探索。這有可能是國內(nèi)幾大CBT本土化流派無法清晰地解釋自己的有效性的一個原因。當(dāng)然，這可能也是未來本土化需要面對和解決的一個現(xiàn)實問題。

4.4 對經(jīng)典CBT理論的誤解

此外，雖然CBT總結(jié)了許多功能不良的思維(如艾利斯的不合理信念、貝克的不合理認(rèn)知)，但是，不能簡單地從正確或錯誤的角度來看待這些信念。實際上，只有不合理地堅持這些信念，而不能隨環(huán)境變化而變化時，才會導(dǎo)致功能不良的后果。例如，艾利斯總結(jié)的12條不合理信念中的“壞人應(yīng)該受到懲罰”的信念，在兒童期實際上對于幫助兒童形成外部世界的穩(wěn)定秩序是有益的，或者說是有積極的適應(yīng)價值的。但是，隨著年齡長大，孩子們應(yīng)當(dāng)慢慢明白，雖然壞人都應(yīng)該受到懲罰，但是，壞人會在何時受到懲罰，會受到何種懲罰，會被懲罰到何種程度等等，會受制于各種現(xiàn)實條件。因此，片面強調(diào)用某種價值觀去替代患者既有的信念(雖然有可能是非適應(yīng)性的)并非CBT的本意所在，本土化CBT流派在一定程度上存在著對CBT理論的誤解[28]。

5 對CBT本土化的展望與思考

5.1 關(guān)注中國患者的特殊性研究

要促進本土化工作，國人心理的特殊性是基礎(chǔ)。因此，在未來CBT的本土化中有必要以當(dāng)前對國人心理特殊性的研究為基礎(chǔ)，探討心理障礙的發(fā)生、演變以及轉(zhuǎn)歸過程中的中國特色。理解了中國心理障礙患者，而不只是把CBT的框架引入國內(nèi)，這樣才有可能催生真正意義上的本土化CBT方法。不依賴于哲學(xué)理論，也不完全依賴于經(jīng)典CBT理論，而是以中國文化為背景，心理障礙患者特定的心理活動規(guī)律為基礎(chǔ)，來建構(gòu)本土化的CBT療法。

5.2 推動本土化CBT療法的病理學(xué)理論建構(gòu)

當(dāng)前，本土化CBT已經(jīng)奠定了良好的前期基礎(chǔ)。無論在理論探討還是實踐效果方面，都累積了大量資料。后期如果能夠在病理學(xué)理論方面有所建樹，則可能將傳統(tǒng)哲學(xué)理論與心理障礙治療的臨床實踐整合起來，形成完整的邏輯。病理學(xué)理論的缺乏是當(dāng)前CBT本土化所面臨的最根本的問題之一。

5.3 積極尋找本土化CBT療法有效性的科學(xué)解讀

要達成上述兩個目標(biāo)，對本土化CBT療法效用的科學(xué)解釋是基礎(chǔ)。雖然當(dāng)前三大本土化CBT流派均聲稱獲得了積極的療效。但是，對其效果獲得的原因的探索，卻還剛剛開始起步。只有弄明白了為什么這些看來存在這樣或那樣問題的療法，在臨床上仍然能夠獲得良好的療效，我們才有可能尋找到更有價值的研究方向。

總之，文化是影響心理治療效果的重要因素，在與西方文明存在明顯差異的東方文明背景下，實施源自西方文明的CBT，有必要不斷推動本土化問題的探討。但是，就當(dāng)前的發(fā)展來看，未來還有漫長的路要走。