《外科學》骨折外固定應用理論存疑及辨析

許明熙 盛 雷 汪禮軍 許 冰

臨床決策需要正確的理論指導，而理論的正確性需要實踐檢驗。小夾板和石膏繃帶是骨折外固定的主要方法，筆者學習我國本科教材《外科學》(以下簡稱“教材”)2008年第7版至2018年第9版的骨折概論和分論章節，認為其表述的小夾板和石膏繃帶外固定應用理論存疑。現就涉及問題坦誠探討，填補理論漏洞，堅守求真務實。并且，證實骨折的非手術治療必須同等重視[1]。

1 小夾板的固定指征不可低估而成為擺設

教材第7版骨折概論表述的小夾板固定指征：(1)四肢閉合性管狀骨骨折者，但股骨骨折因大腿肌牽拉力強大，需結合持續骨牽引；(2)四肢開放性骨折，創口小，經處理創口愈合者；(3)四肢陳舊性骨折，仍適合于手法復位者[2]733。在分論章節的具體病種為上肢的肱骨近端、肱骨干、尺橈骨干、橈骨遠端骨折[3]，下肢的股骨干、脛腓骨干骨折[4]。表明小夾板療法的應用較廣泛，根據局部外固定一般不包括關節的特征，更主要用于閉合性各長骨干骨折。其骨折概論與分論章節保留的6個病種前后照應，符合臨床實際，是客觀公正的。

然而，教材第8、9版將骨折概論的小夾板固定指征修訂為：四肢閉合性、無移位、穩定性骨折[5-6]。在分論章節中，教材第8、9版將上肢原保留的4個骨折病種的小夾板療法全部刪除[7]649-661,[8]632-643；教材第9版將下肢原保留的2個骨折病種的小夾板療法全部刪除[9]662-675。為什么會有如此巨大的差異呢？小夾板通過布帶的約束力和固定墊的點狀效應力，隨時調整進一步糾正手法復位后殘余的成角和側移，盡可能防范再移位趨勢，使骨折端達到功能復位標準的要求，具有固定可靠、骨愈合快、功能恢復好、治療費用低、并發癥少的優點[2]733。很明顯，教材第8、9版低估了小夾板的固定指征，忽視其對長骨干不穩定性骨折的應用價值。雖然骨折概論把小夾板療法排名為外固定的第一位[5-6]，但分論章節的所有骨折病種無此療法[8]632,[9]662-675，將其刪除更無任何循證醫學的證據，實質僅在骨折概論中成為擺設，表達邏輯的自相矛盾與排名第一位的稱號極不匹配。其各自為政既不符合臨床實際，也不符合醫學文獻前后照應的基本常識，更與教材自身的緒論精神相背。緒論一直強調：世界上的每一個專業都經歷了古今中外許許多多人的研究和探討，積累了十分豐富的資料[10],[11]5。表明專業理論具有包容性，既要注意“洋為中用”，也要注意“古為今用”，有效療法為人類共有，任何學派都可以共享。小夾板治療骨折從古傳承至今，建國后經過以天津醫院為主的中西醫結合系列打造，最大亮點是用于各長骨干不穩定性骨折，使多數患者免于手術也同樣恢復正常功能[12]，體現著比經濟效益更重要的社會效益。

2 石膏繃帶的固定指征不可棄重取輕

教材第7版骨折概論表述的石膏繃帶固定指征為：(1)開放性骨折清創縫合術后，創口愈合之前；(2)某些部位的骨折，小夾板難以固定者；(3)某些骨折切開復位內固定術后，如股骨骨折髓內釘或鋼板螺絲釘內固定術后，作為輔助性外固定；(4)畸形矯正后矯形位置的維持和骨關節手術后的固定，如腕關節融合術后；(5)化膿性關節炎和骨髓炎患肢的固定[2]734。教材第8、9版將(2)整條刪除[5-6]。由于開放性骨折在清創時常用內固定或骨外固定器，其列出的所有指征，為內固定術后和骨病術后應用石膏固定的輔助作用，反而疏忽遺漏了應用石膏固定四肢閉合性骨折的獨立作用，這才是石膏固定的根本性第一指征。臨床上閉合性骨折占絕大多數，在教材的分論章節中，四肢閉合性尤其關節部位骨折的非手術治療，無論是移位骨折經手法復位成功后，還是無移位骨折，均明確表述可直接應用石膏固定[8]632-643,[9]662-675。顯示出骨折概論的石膏固定指征，既然把應用最多的根本性第一指征排除在外，明顯棄重取輕，同樣與分論章節各自為政，依然不符合臨床實際和醫學文獻前后照應的基本常識。值得注意的是，在教材中骨折應用理論的表述，仍有相當多的疑問[13-19]，教材應重視統籌協調工作和語文知識，在明辨醫學是非的道路上前行，應切實維護骨科學術的嚴謹性和專業可信度[20-22]。

《刑法》第217條“復制發行”概念的解釋與適用............................................................................................張 鵬 04.58

3 閉合性長骨干不穩定性骨折外固定探討

肱骨干不穩定性骨折經手法復位成功后，應用石膏固定難以維持復位。若用懸垂石膏容易發生遠折端向下過度縱軸分離，導致骨不愈合，其處理十分困難，似乎臨床很少應用懸垂石膏。由于上肢的自身重力對遠折端有牽拉作用，且此處骨折容許縮短2.5cm，應用小夾板固定墊的兩點或三點擠壓，能有效固定不穩定性骨折。可惜此療法從2013年教材第8版開始就被刪除[7]651,[8]634。

通過對比，小夾板固定能夠彌補石膏固定之不足，對各長骨干不穩定性骨折的非手術治療，很顯然是必不可少的，況且我們也是從以小夾板治療四肢骨折為主的時期走過來的[12]。誠然，任何方法都有優缺點、適應證及禁忌證，小夾板療法亦不例外[23]。應根據不同個體情況進行具體分析、取長補短、合理治療[1]。內固定器材及骨外固定器(半侵入手術)的不斷改進，使手術質量明顯提升，并且形成了當今長骨干不穩定性骨折以手術治療為主的趨勢。雖然目前小夾板療法的應用相對減少，但教材第8、9版不可“過河拆橋”，把相關病種的小夾板療法刪除了事而不留后路。必須注意長骨干不穩定性骨折還有三類患者對小夾板療法仍有需求：(1)有手術禁忌證或手術時機延遲。例如，有些擬行手術的長骨干骨折患者在術前的常規輔助檢查發現了深靜脈血栓形成，使得手術時機超長延遲或難以確定，不宜消極等待手術時機，也應酌情積極采取非手術治療替代策略[16]。(2)各種因素不同意手術。主要為兩大因素：一是心理因素，患者對醫者并非完全言聽計從，如能盡量避免手術也是人之常情，即使骨科醫生自己受傷發生骨折，對手術治療也是慎之又慎；二是經費因素，如眾所周知的手術治療的整體費用貴，低收入患者需要考慮承受能力。(3)兒童長骨干骨折慎用手術。如有些畸形在兒童生長過程中可自行矯正，往往無需骨科醫生越俎代庖采取手術治療[24]。

為了克服傳統閾值去噪方法的缺點,文獻[11]中提出一種基于能量元的浮動閾值小波去噪方法,在利用該方法對微流控芯片信號去噪過程中,雖然具有一定的去噪效果,但去噪后的信號存在毛刺或抖動現象。因此,本文在文獻[11]中提出的能量元方法的基礎上,提出一種基于改進能量元閾值函數的微流控芯片信號去噪方法。通過實驗對比,本文對微流控芯片信號的去噪方法能有效消除信號的毛刺和抖動,效果更優。

在新課改不斷深入的情況下，高中音樂教學也面臨著較大的考驗，在高中音樂教學的過程中進行創新是必然的趨勢。因此對高中音樂教師提出了較高的要求，要求他們不僅要提高自身的教學水平，還需要采取各種方法來引導學生對音樂的興趣，激發學生主動學習的習慣。高中音樂教學需要以時代發展為背景，結合音樂教學的特點，運用新型的創新理念和方法等，來進行個性化的音樂教學。綜合可知，在新課改形勢下對，對高中音樂教學的創新路徑進行研究，具有非常重要的理論和現實意義。

脛腓骨干不穩定性雙骨折多為斜形或螺旋形，即使手法復位成功后，單純應用石膏固定或小夾板固定均不能維持復位，因而一般無需手法復位，以避免給患者帶來不必要的痛苦。非手術治療常用持續跟骨牽引復位糾正遠折端向上滑移的縮短，結合小夾板固定糾正殘余的側移，使之兩斜面相嵌，需防范過度牽引。可惜2018年教材第9版不但把小夾板固定刪除，還把骨牽引刪除[9]674，何以應對患者的非手術醫療需求？

4 必須同等重視骨折的非手術治療

尺橈骨干不穩定性雙骨折經手法復位成功后，應用石膏固定更難以維持復位，尤其在上1/3段小夾板固定亦難以維持復位。小夾板的優勢在于中1/3段和下1/3段，通過固定墊或分骨墊使多數病例達到固定要求，需防范分骨墊的并發癥。值得注意的是，兒童的中下段交界處不全性骨折在傷后10天內通常繼發向掌側成角，石膏固定往往無效，應用小夾板固定墊的三點擠壓，能有效防范再成角趨勢。可惜此療法從2013年教材第8版開始就被刪除[7]658,[8]640。

股骨干骨折均為不穩定性，石膏用于少數病例內固定術后的輔助固定，非手術治療常用持續骨牽引復位(8歲以下兒童用皮膚牽引)結合小夾板固定。可惜2018年教材第9版已把小夾板固定刪除[9]663，僅單純采用牽引治療，由于缺少小夾板的作用則不能糾正殘余的側移，并且斜形骨折兩斜面往往不能相嵌，不利于骨愈合。尤其是中上段骨折的近折端，受髖部肌群的牽拉發生向前外及外旋方向移位[18]，應用小夾板的固定墊加壓近折端，可防范近折端的再移位趨勢。此療法最適合于長斜形骨折，其兩斜端接觸面積增多愈合更快，目前仍然是理想選項，需防范過度牽引。

臨床決策不能脫離現實社會，由于患者來自不同的經濟收入群體，有不同層次的需求選擇，顯然骨折的非手術治療更值得我們重新加以審視[24]，必須同等重視[1]。這是創傷骨科前輩王亦璁教授[24]的生前提醒：為什么要“重新加以審視”？確實需要深思。他特別指出自國際內固定研究學會(Association for the Study of Internal Fixation,ASIF)力學內固定技術(德語稱AO技術)逐漸在國內推廣以來，似乎造成了一種誤導，骨折最好用手術治療，甚至兒童骨折也愈來愈多地采用內固定。值得注意的是，在有些骨科學術交流會議上，個別論文顯示手術前后的影像學圖征，把手術指征不明顯的骨折病例作為示范舉例，難以體現出手術治療的優越性。事實上，有的長骨干骨折病例就是處于非手術治療與手術治療的波動范圍，醫者需要換位思考，不忘“如能以非手術療法治愈的，即不應采用手術治療”之大道至簡的外科學初衷[10],[11]2，必須慎用手術刀。這充分表明非手術治療始終是患者的第一向往，治病能簡則簡更是人的本能，而手術治療為迫不得已的下策。很明顯，同等重視非手術治療需要具體落實而非空談，其重要療法更值得保留，哪有反而刪除的道理？其實，醫學人性化的奮斗方向就是合理控制手術率，有利于緩解“看病貴”，正如產科生育必須與國際接軌控制剖宮產率。小夾板療法作為可互補的有效非手術治療手段，患者有需求，其應用價值也就不會過時，更有利于中西醫并重的骨傷科學術組織的銳意進取，使之在臨床實踐中不斷完善，必然與人類長期共存。

1.1.6闡明蛋白質通常由20種氨基酸分子組成，它的功能取決于由氨基酸序列及其形成的空間結構，細胞的功能主要由蛋白質完成

5 教材應用理論必須為全民服務，不漏一人

綜上所述，小夾板療法丟不得。即使在內固定技術應用很廣的國家，也決未排斥非手術治療骨折[24]。丟失必然使教材的骨折治療體系存在前所未有的漏洞，其骨折概論明顯低估了小夾板的固定指征，而分論章節的相關病種與其完全切割不再應用[8]632-643,[9]662-675，所剩的石膏和支具則難以固定長骨干不穩定性骨折，又拿什么來滿足以上三類患者，尤其大多數兒童骨折的非手術醫療需求？教材應用理論決不能倒退，脫離實際而疏忽遺漏這些患者，因為醫學本質為一視同仁地服務于全民。這種明顯輕視非手術病例的短板，臨床一線醫生似乎都可以看出，非手術病例的治療還得遵從醫療核心制度。學術界在是非問題上不應默默無聲，而是要坦誠爭鳴。教材的第1版～第4版主編裘法祖院士生前十分重視切實開展學術爭鳴，他就此指示筆者撰文并修改、作序推薦[25]。我們確實需要通過不同觀點的碰撞，以期拓寬視野，克服局限思維，堅守正確導向，必須填補理論漏洞，對不同需求的骨折患者予以全覆蓋，使之理論回歸臨床實際。

隨著涉醫法律的不斷健全，更加體現醫學的人文屬性[19,26]。我國2009年《侵權責任法》第五十五條強調臨床行為要有“替代醫療方案”，2020年《民法典》第一千二百一十九條和《基本醫療衛生與健康促進法》第三十二條均對此確認。表明臨床決策必須重視療法多樣性，從而保證有選擇的空間，有利于防范治療偏差及貿然手術[10],[11]2。教材應用理論更應恪守涉醫法律，方法充足才能互補替代，這是天經地義的硬道理，醫學知識不可碎片化。正如打仗講究兵種齊全，我們不能缺乏非手術療法處理復雜骨折的經驗及技巧，必須具備非手術治療和手術治療兩套有效服務本領，也就是用“兩條腿走路”[23]，而不做單純的“開刀匠”。只有堅持療法多樣性，才能滿足所有骨折患者的醫療需求，切實做到教材應用理論為全民服務，不漏一人。