傳統及中西醫“病證結合”的同與異*

陶文娟，陳啟亮，靖媛，李燦東，3

（1.福建中醫藥大學中醫證研究基地，福州 350122；2.福建中醫藥大學福建省中醫健康狀態辨識重點實驗室，福州 350122；3.福建中醫藥大學李燦東岐黃學者工作室，福州 350122）

辨證論治是中醫臨床診療的優勢和特色，但是縱觀中醫的發展歷程，“辨病論治”早于“辨證論治”，在診療中的作用也是不容忽視的。在《黃帝內經》和《傷寒雜病論》等醫籍中，早已形成了辨病基礎上結合辨證的診治原則，這種病證結合的診治原則極大影響了后世醫學的發展[1]。當今的病證結合模式，因“病”的內涵差異，有傳統病證結合與現代中西醫病證結合之分[2]；前者指中醫“病”和“證”的結合，后者則指西醫“病”和中醫“證”的結合。現代版“病證結合”與傳統“病證結合”之間存在迥然差異，明晰兩者的“同”與“異”，對中醫的傳承和創新或有所啟示。

1 兩種病證結合的共性

“病證結合”模式自古有之，非現代之創舉；中西醫病證結合是在傳統病證結合基礎上演變而來的，兩者有一些相同之處，包括以下3點。

1.1 縱橫結合 中醫的“病”是指在內外致病因素作用下機體出現正邪交爭、陰陽失衡、功能失調的異常生命過程。西醫的“病”是指機體在一定病因下，內環境穩態調節紊亂而導致的異常生命活動過程，體內有一系列功能、代謝和形態的改變。“證”是中醫學特有的概念，是疾病某一特定階段或類型的病理狀態的概括。從宏觀上來說，中醫的“病”和西醫的“病”都是縱向的，均是在各自理論指導下對疾病全過程的認識和普遍規律的總結；而“證”是橫向的，是由一組有內在聯系的、相對固定的癥狀和體征構成的病理狀態[3]。中醫“辨病論治”和西醫“辨病論治”都體現了在縱向上對疾病診療的動態性和整體性把握。辨證論治是中醫理論體系的主要特點，傳統病證結合觀和現代中西醫病證結合觀都運用了辨病基礎上的中醫辨證論治思維，即在縱向把握疾病的基礎上再從橫向上對疾病狀態進行中醫辨識及具體施治，這是兩者最主要的共性和聯系紐帶[4]。

1.2 優勢互補 中醫“辨證”及中西醫“辨病”各有優勢，兩種病證結合均體現了“辨病”和“辨證”及相應論治的優勢互補。中、西“辨病”可提綱挈領，側重于把握疾病的共性和全貌；“辨證”是具體問題具體分析，側重于把握疾病的個性和患者當前狀態。如果只辨病不辨證，則是“只看人的病而不看生病的人”；如果只辨證不辨病，則是“只見樹木不見森林”[5]。故將“辨病”與“辨證”相結合，可起到取長補短、彌補相互不足的作用，這一優勢互補也是兩種病證結合模式的共性所在。

1.3 把握本質 把握疾病本質以提高療效，是兩種病證結合共有的臨床診療目的。早在東漢時期，張仲景就提出了“病下系證，證下列方，方隨證出，隨證治之”，確立了以病為綱、以證為目的病證結合診療原則，并將病證方藥融為一體；即辨病和辨證是論治的基礎和依據，通過辨病與辨證的結合以充分認識疾病、把握病機和證機，才能確立治則治法、遣方用藥，從而確保有效的治療。中醫辨病是通過宏觀辨識來揭示疾病的基本病機，西醫辨病是通過微觀探究以認識疾病的“本質”[6]，而中醫辨證揭示的是個體的證候病機，故病證結合模式有助于對疾病病理的充分把握及臨床的個體化診療。

2 兩種病證結合的差異

傳統病證結合和現代中西醫病證結合有一定的共性，但是，由于“病”的根本性區別，兩者在“辨病論證”、臨床療效評價等多方面亦存在諸多差異，具體分析如下。

2.1 中西醫之“病”及“辨病”的差異 首先，中醫“病”名與西醫“病”名的形成過程和辨病（診斷）依據不同。中醫病名是在長期的生活、醫療實踐中形成的，是歷代眾多醫家對臨床經驗的總結和升華；其常以突出的主癥來命名，例如頭痛、眩暈、咳嗽等，主要在中醫理論指導下通過四診方法采集的宏觀信息作出診斷。西醫病名的形成則高度依賴在現代科學技術和還原論思維的基礎上建立起來的解剖形態、理化檢查和微觀指標。從診斷學的觀點看，西醫病名診斷多從病原學的角度出發，如病毒性肺炎；或從病理解剖學的角度出發，如間質性肺炎。正如任應秋先生所言：“西醫所稱的病，大多數是取決于病原體，或者就某種特殊病變的病灶，或者就生理上的某種特殊變化而命名。總之，西醫的病名，必取決于物理診斷和實驗診斷，是比較具體的。”他還提到：“中醫的病，或與病因的性質而命名，或與突出的癥狀而命名，或從病機的所在而命名。”[7]

除了上述不同，中、西醫之“病”在內涵上的差異更加明顯，具體表現在病因病機、治療方法、防護及預后等諸多方面。中醫對病因病機（病理）的認識，是以整體觀為指導，以陰陽、五行等學說為哲學基礎，并與社會、自然、人文等多學科知識密切相關。具體病因（邪氣）包括六淫、癘氣、七情內傷、飲食失宜、勞逸失度、病理產物（如痰飲、瘀血）等機體內外多種致病因素；發病原理在于邪正相搏，邪氣是發病的重要條件，而正氣則起決定作用，同時與環境、體質和精神狀態等因素密切相關；邪正盛衰、陰陽失調、氣血失常等是疾病發生發展的基本病機。西醫認識病因病理是以現代科學理論為依據，主要病因包括生物因素（病原微生物等）、理化因素、遺傳因素、營養因素、心理和社會因素等；病理機制是機體內環境穩態調節紊亂，其具體闡釋則往往深入到細胞、分子水平等微觀層面。不難看出，中、西醫對病因病機的認識雖有相通之處，但兩者的差異更為突出，根本原因在于兩者是兩種不同的醫學體系。中醫是在整體觀思維模式上建立起來的醫學體系，注重機體功能狀態和宏觀聯系，而西醫則是在注重結構形態和微觀分割的還原論思維模式上建立起來的醫學體系[8]。

2.2 中西醫“辨病論治”的差異 兩種病證結合在“辨病論治”方面亦存在明顯的不同。傳統病證結合模式是中醫辨病論治+辨證論治，現代中西醫病證結合模式是西醫辨病論治+中醫辨證論治[9]。兩者“辨病論治”存在的差異與中西醫之“病”的概念內涵不同不無聯系，原因在于兩者病因病機的截然不同造成了后續相應的治則治法、防護及預后等多方面的巨大差異。現代中西醫病證結合替代傳統病證結合，其實質就是以西醫辨病論治替代中醫辨病論治。病證結合中“病”的不同決定了臨床思維方式的差異，中醫“病”決定中醫診療思維的選擇，西醫“病”決定西醫診療思維的選擇[10]。現代中西醫病證結合拋開中醫辨病，直接采取西醫辨病，那么首先確立的是西醫對疾病的認識，包括病因病理、治療方案等，這也意味著，中醫對疾病過程的宏觀認識和本質的把握處于次要地位而易被忽視。

例如，水腫是中醫的一個病名，指因體內水液潴留而泛濫肌膚導致頭面、四肢甚至周身浮腫為主要臨床表現的一類病證；而在西醫認識中，水腫多被視為急慢性腎小球腎炎等多種疾病的一個癥狀。中醫認為，水腫是由外感（如風邪、水濕）及內傷（如久病勞倦）等多種致病因素引起的病理變化；與肺失通調、脾失轉輸、腎失開闔、三焦氣化不利等臟腑功能異常有關；其性質有陰水、陽水之分；以發汗、利尿、瀉下逐水為基本治療原則，具體治療應視其陰陽虛實不同而異，在此“辨病論治”基礎上再結合具體某一證型進行辨證論治，后期根據其病因、體質等詳細情況采取相應的預防調護；上述內容是按傳統的中醫病證結合思維對水腫進行的診治過程。若跳過中醫辨病論治這一環節，采取直接按西醫思維對水腫進行辨病論治，如診斷為慢性腎小球腎炎，那么隨之整體的診療思路也要遵循西醫思維，采用糖皮質激素等西藥治療，再結合中醫辨證論治，這樣的診療模式勢必造成中醫辨病論治思維的退化，割裂中醫辨治的完整性[11]。

2.3 傳統與現代“辨證論治”的差異 在傳統病證結合中，“辨證論治”是對“辨病論治”的延伸，兩者是遞進關系，相互不可或缺，如《傷寒雜病論》的篇名大都冠以“某某病脈證并治”，即體現了在辨病基礎上結合辨證的論治思想[12]。傳統“辨證論治”是宏觀的，現代中西醫病證結合的“辨證論治”除了含有宏觀辨證的成分，還將辨證引向了微觀化研究，即微觀辨證。微觀辨證是指用微觀（生化）指標認識證，細究證的本質，以指導臨床實踐[13]。中西醫病證結合的微觀辨證并非單純中醫辨證的范疇，其實質仍是西醫辨病與中醫辨證的結合，即西醫辨病框架下進一步辨析其微觀指標與中醫證的相關性。因為，在實際臨床中，通過理化檢查得出的微觀指標后首先進行的是西醫辨病，其次在西醫辨病的基礎上進行中醫辨證，再對微觀指標和證的相關性作出分析和判斷；故微觀辨證離不開西醫辨病的思維框架。

2.4 療效評價的差異 傳統病證結合的臨床療效評價側重于患者或醫者的主觀感受，通過四診所得病情資料（癥狀和體征）作出判斷。而現代中西醫病證結合的臨床療效評價采用的是雙重判斷，即以客觀的理化檢查指標為主結合臨床表現判斷西醫“病”的療效，再結合四診信息評價中醫“證”的改善程度。一般認為傳統病證結合的臨床療效評價主觀性較強、缺乏統一標準，與西醫“病”的療效評價標準不一致；而現代中西醫病證結合采用的是西醫辨病，療效評價以借助科技手段建立起來的理化指標為主，并結合患者臨床表現進行判斷，具有客觀化和標準化的特點，宏觀現象和微觀指標相結合，較為全面和完善[14]。西醫在診斷、療效評判標準制定等方面，可以彌補中醫在此方面的缺陷，能更好指導臨床治療。目前，西醫療效評價標準已滲透到中醫藥臨床療效的評價體系，這要求中醫工作者也必須對臨床理化指標等西醫知識有所掌握并加以應用。

西醫以實驗科學為基礎，在統一臨床診斷、療效評價標準制定等方面占有優勢；中西醫病證結合模式彌補了中醫在此方面的不足，能更好地促進中醫與西醫相融合，有利于中醫藥走向國際化、療效和科學性被國際醫學界認可。中西醫病證結合模式借助現代科技手段以推動中醫標準化和規范化發展，這是中醫科研迎合時代發展潮流的體現[15]。

2.5 應用范圍的差異 不可否認，在當今中醫或中西醫結合醫院以及綜合醫院中醫科，中西醫結合是其病房實際診療過程和病歷書寫格式的要求，中西醫病證結合是門診上大多數中醫臨床醫生處方遣藥的主要依據[16]。隨著中醫現代化發展和中西醫結合的不斷推進，西醫辨病（論治）與中醫辨證論治相結合的病證結合模式已成為中國目前中醫界最為普遍應用的診療模式，這是不爭的事實。然而，傳統病證結合的思維模式只有少部分中醫工作者在堅持運用，如一些高水平的中醫老專家以及基層中醫師，這體現出現今傳統中醫診療思維傳承的缺失。

傳統病證結合針對的是臨床診療，解決疾病的治療問題。但現代中西醫病證結合不僅是應用于臨床，還擴展到中醫的科學研究領域，即西醫疾病復合中醫證候動物模型的應用[17]。且不論西醫將“動物”用于研究“人”的疾病以及動物造模的合理性和科學性等問題，單說以動物實驗的思路來研究中醫的病證就存在很大問題和爭議。首先，如前所述，西醫的“病”和中醫的“病”內涵差異甚大，如糖尿病并不等同于消渴，冠心病也不等同于胸痹，但目前，中醫科研所用的動物模型大都是西醫疾病模型。其次，在西醫疾病動物模型基礎上對中醫的證進行探究，通過人為的干預手段模擬復雜的中醫病因，偏離了中醫的整體觀和病因病機理論，與臨床實際不符[18]。再次，西醫疾病動物造模尚可參照臨床指標標準來評判，而中醫證候至今并無統一公認的實驗室診斷標準；四診合參是診斷人體疾病證候的基本原則，而動物無法表述自身感受，舌脈難以評估，研究者對于證候的診斷只能通過觀察動物的一般情況和行為學測試來實現，故證候的評價難免失于主觀推測[19]。此外，中西醫病證結合動物模型還存在造模因素混雜、以方測證的方法學缺陷等問題。由此可知，中西醫病證結合動物模型雖迎合了中醫藥實現現代化的需求，但還存在很多理論和技術問題，需要不斷改進和完善。

3 結語

綜上所述，從宏觀而言，傳統病證結合和現代中西醫病證結合有一些共性，都體現了辨病與辨證的縱橫結合、優勢互補，根本目的都是為了把握疾病的病機（本質）、提高臨床療效。但是，兩種病證結合亦有諸多不同，其中最為核心的差異在于中醫“病”和西醫“病”的內涵以及辨病論治的不同。中西醫病證結合傳承了傳統病證結合中的辨證論治，彌補了傳統病證結合在臨床療效評價方面的不足，推進了中醫現代化發展，成為中醫臨床和科研的主流模式。當今的中西醫病證結合是對傳統病證結合的傳承和創新，但也存在一些弊端，主要表現：在傳承上，將西醫辨病論治凌駕于中醫辨病論治之上甚至替代了中醫辨病論治，看似是“揚棄”，其實是有失中醫內涵，不利于中醫辨病體系的自身發展和中醫經典的傳承發揚，易導致臨床診療中單純西醫辨病、中醫辨證的機械化傾向，禁錮了中醫辨證論治的靈活性[2，20]。在創新上，中西醫病證結合模式有助于中醫實驗研究采用具有統一造模標準的西醫疾病動物模型，并將中醫證候引向微觀化研究；然而，在西醫疾病基礎上研究中醫的證進一步將中醫辨病體系架空，使中醫科研偏離了以整體觀念為指導的中醫理論，脫離了中醫臨床實際。因此，李今庸教授指出：如果只是在西醫病名、病理、治療的下面規定幾個中醫的證型和治法，中醫辨證和西醫辨病相結合是沒有多大意義的，甚至還是有害處的[21]。

中醫理論傳承與創新應堅持以中醫內涵為核心，讓傳承創新有所根本。中醫辨病論治和辨證論治既不可相互替代，也不可相互割裂，兩者相結合才是最可取的中醫臨床診療思維，保持中醫辨病論治的傳承也是在保持中醫理論的完整性。故秉承病證結合的中醫內涵，堅持在中醫辨病論治基礎上的辨證論治，以中醫之病統中醫之證，“衷中參西”、中體西用[10]，應更有助于發揮中醫診療特色和優勢，以提高臨床療效。