淺談單兆偉教授治療慢性萎縮性胃炎經驗*

童鳳翔，徐藝

（1.南京中醫藥大學，南京 210029；2.南京中醫藥大學附屬醫院，南京 210029）

慢性萎縮性胃炎（CAG）是慢性胃炎的一種，系指胃黏膜上皮遭受反復損害導致固有腺體的減少，伴或不伴腸腺化生和（或）假幽門化生的一種慢性胃部疾患[1]。臨床表現多以脘痞、脹滿、隱痛為主癥，并伴有神疲乏力，食少納呆、形體消瘦等脾胃虛弱之象，疾病日久可見血瘀征象，如舌質紫暗，舌下絡脈迂曲、充盈、增粗，脈澀等[2]。

單兆偉教授，全國名中醫，師承于張澤生教授，盡得孟河醫派之薪傳，后又拜于國醫大師徐景藩教授門下，苦學三載，精勤不倦，終集諸家所長。單教授在脾胃病診療上潛心鉆研，見解獨到，臨床經驗豐富，尤擅長治療CAG。單教授認為CAG當歸屬“胃痞”范疇，正如《景岳全書·痞滿》中云：“痞者，痞塞不開之謂。”筆者有幸跟診抄方，受益匪淺，擇其一二淺談愚見。

1 病機特點

1.1 起于脾虛 脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾主運化水谷以灌四旁，升清氣以布水精，胃主受納腐熟以助脾，降濁氣以通腸腑。胃腑借食道與外相通，無藩籬相護，故受納之際易受戕害，故《臨證指南醫案》指出：“蓋胃者匯也，乃沖繁要道，為患最易。”感受外邪、飲食生冷不潔均可損傷脾胃，日久脾胃虛弱，運化無權，氣血乏源，氣虛則衛外之力減弱，更易為邪所侵，《類經》有云：“正氣不足，邪氣有余，正不勝邪，病必留連不解。”故CAG患者多病程遷延。

1.2 傳于肝郁 “肝為起病之源，胃為傳病之所”，肝主疏泄，調暢氣機、分泌膽汁，可促進飲食物消化，肝胃之氣相通，若肝氣郁結，可導致兩臟同病，肝為脾之所不勝，肝氣乘脾，所傷必甚，誠如《金匱要略》所言：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”脾胃為氣機升降之樞，脾胃既損，升降失序，則可見中焦氣機逆亂而變生痞滿之病。

1.3 重于濕熱 《溫熱經緯》中提及：“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱。”脾虛則水谷不化，水反為濕，谷反為滯，而生內濕，濕易困脾，故脾喜燥惡濕；脾為太陰濕土，通于濕氣，同氣相求，故外濕易傷于脾，內外合邪膠結不解，濕阻氣機，脾津輸布失常，臟腑、四末失于濡養。濕邪蘊久而生熱，或嗜食炙煿辛辣之品，濕熱搏結，共同傷及人體津液，脾胃陰津受損，而漸成陰虧之證。

1.4 系于血瘀 葉天士指出：“胃痛久而屢發，必有凝痰聚瘀。”脾胃病久，中氣漸虛，氣虛不能推動血行，停而為瘀，胃腑易為燥熱之邪所害，熱迫血行，離經之血亦為瘀，瘀阻脈絡，黏膜、血管失于濡養。故內鏡下可見為胃黏膜蒼白，變薄，脈絡迂曲，或胃黏膜充血腫脹，呈顆粒樣增生[2]，故云“脾胃不足，皆為血病”。

2 治則治法

2.1 健脾為本，貴在運脾 《脾胃論》提出：“百病皆由脾胃衰而生。”脾胃虛弱則化源不足，內難養五臟，外不敵邪侵，虛而受邪，百病變化叢生，故云“四季脾旺不受邪”。治療上當先顧護脾胃，單教授提出，脾健不在補貴在運。脾胃為升降之樞，肝在左為升，肺在右為降，中焦主斡旋氣機。《素問·六微旨大論》謂之：“出入廢，則神機化滅；升降息，則氣立孤危。”故治療關鍵在于斡旋氣機，復中焦升降之序。選用黨參、白術、茯苓、山藥等健脾固本，加用枳殼、桔梗、佛手、木香、青皮等行氣助運兼以疏肝。

2.2 清熱化濕，慎用苦寒 脾易為濕困，胃易成燥熱之害，濕熱阻滯中焦，吳鞠通提出：“濕為陰邪，非溫不解。”然辨其病熱者，當以寒藥治之，故濕熱之邪最為難治，化濕須防溫燥助熱，清熱當防苦寒敗胃。單教授喜用黃芩、仙鶴草之藥對以療胃中郁熱，清中有補，再用白術、薏苡仁、澤瀉等淡滲利濕，藿香、佩蘭等芳香化濕。

2.3 活血化瘀，重在養血 瘀血內阻者當配合活血化瘀之法，瘀血不祛則新血不生，然化瘀不可一味選用活血、破血之品，唯恐徒傷正氣，臨證之時結合患者體質之強弱，病性之虛實及瘀血之輕重，輕者以養血活血為主，選用當歸、丹參、紅花等，血為氣之母，既可活血又可益氣，配伍理氣藥以“疏其血氣，令其調達”，重者多選用莪術、三棱及蟲類藥等破血逐瘀，取藥由病擋之意，但須注意中病即止。

2.4 甘寒養陰，柔潤為主 胃喜潤而惡燥，燥熱之邪易傷津液，脾胃病久，可見陰液不足之諸癥，張錫純謂：“脾陰足，自能灌溉諸臟腑。”高鼓峰則提出“胃陰足則思食”，治療時當處處顧護陰液，病程后期尤應重視育脾陰、增胃液，然脾胃既虛，又恐滋膩太過以礙胃，故選用麥冬、石斛、玉竹等甘寒柔潤之品以滋陰。

3 選方用藥

3.1 脾胃濕熱證——清幽養胃膠囊清幽養胃膠囊主要針對幽門螺桿菌（Hp）感染相關CAG，單教授認為Hp屬于“外邪”范疇，且其發生多與濕熱之邪相伴，現代研究也表明濕熱環境有利于Hp生存繁殖，而感染Hp[3]之后亦可加重濕熱，故患者除胃脘痞脹、疼痛等主癥外，尚有胃脘灼熱、口臭口苦、惡心或嘔吐、大便黏滯或稀溏，舌質紅，苔黃厚或膩，脈滑數等濕熱之征[1]。清幽養胃膠囊[4]由黨參、西洋參、白術、枳殼、黃芩、仙鶴草、丹參、白芍、白花蛇舌草、炙甘草等組方而成，以健運中焦為基礎，側重清熱化濕，黨參、西洋參健脾益氣，白術健脾利濕，《藥性賦》謂其有：“利水道，有除濕之功；強脾胃，有進食之效。”枳殼行氣寬中除脹，兩者相配，意在取枳術丸健脾消痞之意。黃芩清熱燥濕瀉火，仙鶴草清熱解毒補虛，兩味相須則清熱之效增，無苦寒敗胃之弊，寓固本于清瀉之中，據藥理學研究[4]此兩者有效抑殺Hp的作用。白芍養血柔肝止痛，丹參活血祛瘀止痛，兩者動靜結合，相得益彰。白花蛇舌草清熱利濕，炙甘草調和諸藥。

汪悅教授[5]研究顯示服用清幽養胃膠囊2個月治療總有效率高于三聯（膠態次枸櫞酸鉍+羥氨芐青霉素+甲硝唑）療法，且半年復發率低，兩者幽門螺桿菌根除率無明顯差異。陳澳月[6]研究表明清幽養胃膠囊聯合四聯（奧美拉唑鎂腸溶片+阿莫西林膠囊+克拉霉素片+膠體果膠鉍干混懸劑）療法與四聯療法Hp根除率相當，但在改善胃痞、口有異味、納差、反酸噯氣等癥狀上療效顯著。

3.2 氣虛熱瘀證——仁術健胃顆粒仁術健胃顆粒是單教授治療CAG伴有輕度異型增生的常用方，制成中成藥后因其簡便驗廉，深受廣大患者青睞。脾胃病反復發作，病久入絡，患者除濕熱征象之外，舌淡紫、舌下絡脈迂曲等血瘀證表現更著。故在健脾清熱基礎上更重視化瘀，方選黃芪、白術、薏苡仁、黃芩、仙鶴草、莪術、半枝蓮、白花蛇舌草等，以黃芪、白術、薏苡仁補中益氣，健運脾胃，意在氣充則血行。莪術活血化瘀調氣，《本草綱目》認為莪術乃“醫家治積聚諸氣，為最要之藥”，張錫純謂其“若與參、術、芪諸藥并用，大能開胃進食，調血和血”，既可改善患者納呆的癥狀，又可改善胃黏膜微循環，與白術成攻補兼施之藥對，莪術可增白術補脾之功，補而不滯，白術可制莪術攻破之性，行而不傷；黃芩、仙鶴草清熱補虛，白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒，防熱毒日久成癌，以避免疾病進一步發展。

3.3 脾虛濕熱證——二參三草湯二參三草湯適用于慢性萎縮性胃炎脾虛濕熱證的治療，患者可因濕熱日久耗傷胃陰而出現胃脘嘈雜、舌紅少苔甚則淺裂等表現，故氣陰兩虛伴有濕熱，而瘀血證候不顯者多選用本方，方由太子參、黃芪、白術、薏苡仁、丹參、仙鶴草、白花蛇舌草、炙甘草等組成。《脾胃論》記載：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也。”治療上健脾益氣，活血滋陰同施，太子參健脾生津，黃芪補肺脾之氣，補氣與滋陰并行，取兩者陰陽互資，乃陽得陰助而生化無窮，陰得陽助而泉源不竭。丹參既可活血通絡祛瘀，又可養血生血，以防因虛致瘀，又可助其化源，《婦人名理論》稱其為：“一味丹參散，功同四物湯。”白術健脾益氣燥濕，薏苡仁健脾滲濕而不傷陰，白花蛇舌草清熱利濕解毒，炙甘草調和諸藥。

3.4 脾虛熱瘀證——參夏蓮草湯參夏蓮草湯適用于CAG進一步發展，伴有腸化、異型增生。脾胃病日久，脾陽胃陰久耗不復，濕熱血瘀久積成毒。患者陰虛血瘀更著，可表現為口干不欲飲，胃脘嘈雜，夜寐不安，舌紫暗，舌下絡脈怒張等。參夏蓮草湯與仁術健胃顆粒均適用于慢性萎縮性胃炎伴有異型增生，組方思路多有相似，以健脾清熱活血為主，方選太子參、白術、法半夏、麥冬、黃芩、仙鶴草、莪術、白花蛇舌草、半枝蓮等。以太子參易黃芪，太子參乃清補之品，益氣健脾，生津潤肺，去黃芪恐其有壅滯氣機之弊。麥冬、半夏取益胃湯之意，《本草便讀》謂半夏：“消痰飲，通陰陽而和胃，散逆氣以調中。”降逆調中，化痰濕而運脾，麥冬味甘柔潤，善補胃陰，兩者相配，潤燥相宜，醒脾益胃生津，《血證論》謂：“脾陰虛又不能滋生血脈。”故滋陰以助莪術活血化瘀。繼用黃芩、仙鶴草清中焦之熱，半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒抑瘤。

3.5 扶正祛邪，以平為期 清幽養胃膠囊和仁術健胃顆粒均選用白術健脾利水，黃芩、仙鶴草清熱補虛，由此可見脾虛濕熱是CAG發病關鍵。在健脾清熱的基礎上，清幽養胃膠囊側重祛邪，加用枳殼理氣，丹參活血，意在暢達中焦。仁術健胃顆粒重在扶正，選用黃芪、薏苡仁，意在脾肺同補。《脾胃論》有言：“脾胃虛則肺最受病。”培土生金，子母同補。《素問·至真要大論》提出：“謹察陰陽所在而調之，以平為期。”治當補其不足，損其有余，重在調氣復平。

3.6 益氣滋陰，陰陽同調 仁術健胃顆粒與參夏蓮草湯均治療CAG伴有異型增生，以健脾清熱活血祛瘀為主，參夏蓮草湯較前者更注重養陰，《血證論》謂：“但調治脾胃，須分陰陽……脾陽不足，水谷固不化，脾陰不足，水谷仍不化也。”《先醒齋醫學廣筆記》中亦云：“胃氣弱則不能納，脾陰虧則不能消。”脾為太陰濕土，乃三陰之長，故以滋脾陰為先，單教授認為慢性萎縮性胃炎出現胃陰虧虛證候表現時，病情較重，陽氣易復，陰液難回，難求速效，治當緩圖，治療上多用麥冬、石斛等甘寒濡潤之品小量長期緩滋其陰，即可避免藥物過于寒涼損傷脾陽，又可甘寒緩滋脾胃陰液，組方用藥更為平和，平調臟腑陰陽[7]。

3.7 臨證加減，輕清效奇 CAG臨床癥狀繁蕪，單教授秉承孟河之風，用藥清輕醇和，藥少量輕，平淡中尤見奇效，其臨證加減常用藥如下。

患者若神疲乏力、食少納呆，為脾胃氣虛，加用黨參、黃芪益氣健脾；伴有畏寒、完谷不化等癥，為脾胃虛寒，去黃芩，酌加制附子、干姜等以溫胃散寒；口干咽燥、舌紅少苔者，乃胃陰不足，加用玉竹、石斛等養胃陰；若肝氣不舒者，加柴胡、陳皮、合歡皮等理氣疏肝和胃；口黏、口有異味、舌苔黃厚膩者，去麥冬，加蒼術、厚樸燥濕健脾；胃痛甚者，增白芍之量以緩急止痛，加用延胡索、甘松、九香蟲等理氣止痛；脘脹明顯者，可加佛手理氣消脹，焦山楂、焦神曲、谷麥芽健脾助運；泛酸、嘈雜者，加浙貝母、海螵蛸制酸護胃；夜寐不安者，可加百合、酸棗仁、遠志、茯神等養心安神。

3.8 生活調攝，飲食喜怒 單教授認為形神相應，藥物治療有效與否，除了辨證正確，治療得當，患者的主觀能動性也起著十分積極的作用，故而在患者首診之時，會開具一張健康宣教單，囑患者仔細閱讀。首先要求患者學會自我情緒調節，良好的情緒及精神狀態對于脾胃病的治療至關重要，心情舒暢，怡情悅性，方有事半功倍之效。其次注意飲食調攝，胃腑受納水谷，飲食對其影響最為直接，單教授常囑咐患者清淡飲食，戒煙限酒，輔以藥物泡茶治療。再者要求患者堅持用藥，定期復診，單教授經常講“王道無近功，多服自有益”，CAG本為漸積之病，故非可速效之疾，治療上當貴在堅持，堅持長期按囑服藥，必有收效[8]。最后要定期復查，單教授治病是講究“先治、防變”，CAG患者伴有腸上皮化生、上皮內瘤變者，建議定期復查，根據疾病之輕重，復查時間3～12個月不等，以便了解疾病發展趨勢，及時調整治療方案，防微杜漸。

4 典型病案

患者女性，50歲，2018年8月23日初診。2018年3月14日于本院查胃鏡示：慢性胃炎伴增生，幽門螺桿菌感染。病理（病理號201811243）：（胃角）輕度CAG伴腸上皮化生，Hp（++）。刻下：胃脘部脹滿不適，嘈雜，噯氣，胃痛不顯，晨起口干苦，大便干結，食納尚可，夜寐欠佳，舌淡胖，苔薄黃微膩，脈細弦。辨證屬陰虛熱結證，治當健脾調中，養陰清熱。處方：太子參10 g，炒白術10 g，法半夏6 g，麥冬15 g，黃芩 10 g，仙鶴草 15 g，炒薏苡仁 15 g，白花蛇舌草15 g，百合15 g，炒萊菔子15 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。2診：胃脘部脹滿不適減輕，噯氣已除，大便偶有干結。夜寐仍欠佳，舌苔黃膩已化。原方去黃芩，加黃芪10 g，肉蓯蓉10 g，茯神12 g，繼服14劑。3診：患者腹脹不顯，便干已除，食后偶有噯氣，夜寐仍欠安。原方去白花蛇舌草，加酸棗仁15 g。2019年11月12日于本院復查胃鏡示：慢性胃炎伴糜爛，伴膽汁反流，賁門炎。病理（病理號WO1948291）：（竇大）輕度CAG；（胃角）中度CAG，灶性上皮腸化；Hp（-）。

按語：患者以胃脘部脹滿不適為主訴，當屬胃痞病，患者時感嘈雜、口干苦，乃陰液耗傷，津虧不能上承于口，苦為火味，結合舌苔脈象，濕熱之邪阻滯中焦，胃氣上逆故噯氣，腑氣不降故大便不暢，腸道津虧故便干，《素問·逆調論》謂：“陽明者胃脈也，胃者六腑之海，其氣亦下行，陽明逆不得從其道，故不得臥也。”故而夜寐欠佳。治療上單教授以太子參、炒白術、炒薏苡仁健脾滲濕助運，半夏、萊菔子降逆調氣，萊菔子尚可潤腸通便，麥冬養陰生津兼以清心，助百合養陰清心安神，黃芩、仙鶴草、白花蛇舌草清中焦熱邪。全方共奏健脾通腑，清熱養陰安神之效。