探討葉天士、吳鞠通對附子粳米湯方證的發揮*

周峰峰，陳逸云，商斌儀，卓蘊慧

（上海中醫藥大學附屬曙光醫院肝病科，上海 201203）

附子粳米湯見于《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》[1]第十條“腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之”。此條文需要參考本篇第7條：“中寒，其人下利，以里虛也，欲嚏不能，此人肚中寒”。從條文分析，欲嚏不能，是陽氣不能通達，而中寒之人加之下利，容易導致脾胃陽氣虧虛，腹中寒氣積留。這是導致附子粳米湯證的基礎。先因里虛，后因中寒而導致下利，而下利引起寒氣上逆而里虛更盛，導致種種病候。所以第十條開始就直言腹中寒氣。《靈樞·五邪》[2]云：“邪在脾胃……陽氣不足，陰氣有余，則寒中腸鳴腹痛。”蓋脾胃喜溫而惡寒，陽虛寒盛，陰陽相搏，故見腹中雷鳴，即腸鳴如雷，寒邪凝斂，故切痛，即腹痛如切也。胸為太陽之部，脅為少陽之部，水濕不行，寒氣上凌于陽位，故逆胸脅逆滿。嘔吐者，胃中陽氣，為寒所逼，胃失通降導致。

附子粳米湯由附子、半夏、粳米、甘草、大棗組成，具有散寒降逆，溫中和胃之功效。然而方中附子與半夏配伍使用，屬于“十八反”范疇，《中華人民共和國藥典》中明確指出附子不宜與半夏同用，兩者屬于配伍禁忌，但相反之藥同方配伍應用一直為醫家所爭議，有研究表明附子與半夏的配伍是較為常見的反藥同方配伍[3]。尤怡注解本條文時指出：“附子輔陽驅陰，半夏降逆止嘔，而尤賴粳米、甘、棗培令土厚，而使斂陰氣矣。”張仲景以相反之藥取其相反相激、上下分治之意，因陽虛陰盛，寒氣在腹，故方中用炮附子大辛大熱，溫陽散寒為君藥；水濕不行，胸脅逆滿，嘔吐，臣以半夏辛溫，燥濕下氣，降逆止嘔；寒氣之襲，由于脾胃之虛，又有粳米、甘草、大棗溫中和胃以緩急迫，共為佐使藥。合而成方，共奏助陽散陰，降逆止嘔之功。現代藥理學研究表明[4-5]，半夏與附子在臨床常規劑量上同煎并不會出現毒性增強或療效降低的情況。但附子、半夏均有毒性，兩者同用必須辨證得當，有是證用是藥。

1 葉天士對附子粳米湯的應用與發揮

葉天士認為“陽腑之陽，非通不闔”，并提出“理胃陽”理論。根據葉天士所載醫案分析，理胃陽一法其實也是通補陽明法的一種，是于治中防變思想的一種體現。《素問·四氣調神大論》[6]提出：“不治已病，治未病，不治已亂，治未亂。”葉天士多次提及“胃陽大衰，理中兼攝其下”，“有土敗之象，勢已險篤”，“急急護陽安胃，冀得嘔緩，再商治病，理中不應，恐延衰脫”等語，從《臨證指南醫案》所錄醫案中不難看出，葉天士無時無刻不在強調治中防變的思想，于遣方用藥時更是如此。

葉天士常常將附子粳米湯化裁，去掉守補的甘草、大棗，加辛散開結通陽的姜汁。此法為化裁小半夏湯法，小半夏湯證在《金匱要略》中記載有3條，其中1條方證為胃虛氣逆，逆則痰壅所導致的噦；其余兩條方證為水飲停于心下，阻于胃之上口，不能納谷導致胃氣上逆所導致的嘔吐。配伍生姜其義有二：一是姜的宣通降逆加強了附子粳米湯的辛通，二是佐制半夏之毒，半夏止嘔同時還能化痰蠲飲。如在《臨證指南醫案·嘔吐》[7]潘十八案，本案久病5年而未愈，癥見“食后吐出水液，及不化米粒，二便自通，并不渴飲”。葉天士宗張仲景法，先以附子粳米湯化裁，方用熟附子、半夏、姜汁、白粳米，以泄濁陰，劫水飲，理胃陽。

1.1 附子粳米湯合大半夏湯法 此法大抵是與葉天士變通大半夏湯法相同，所差異的是：一是以附子溫陽，一是以人參補氣。理胃陽法彌補了大半夏湯通補陽明時偏于補氣的不足，葉天士針對胃陽大衰時常將兩方合用。此法見于《臨證指南醫案·木乘土》[7]徐氏案“因驚肝病，木乘土位，以致胃衰”。肝氣橫逆脾胃為臨床常見病證，肝氣久逆則易導致胃陽虛衰，此時疏肝理氣并不能起效，葉天士根據這些病機特點，認為當取陽明胃腑，以通補為宜，但溫陽之藥容易損傷陰液，所以少濟柔藥以滋陰，以大半夏湯化裁合淡附子、白粳米、木瓜。因胃氣虛損，需要補益胃氣加用人參，合半夏的苦辛，茯苓的甘淡，合成通補胃氣的基本組成，少量的附子以理胃陽；粳米以理胃陰，取通補兩和陰陽之義，粳米佐以木瓜，生津救胃汁以制肝，兼緩和半夏、附子的峻猛。

1.2 附子粳米湯合姜汁、干姜法 此外葉天士針對“胃陽衰微，開合之機已廢”導致的老年噎膈反胃時，將姜汁與干姜、附子同用，重劑以溫陽，大辛以開結。認為：姜汁與干姜附子并用，三焦之陽皆通耳，此法見于《臨證指南醫案·噎膈反胃》[7]尤案中。尤案因年老加之經年積勞陽傷，導致噎膈反胃，上見食入即吐，下見便溏溺少。案中誤用苦寒泄氣的方藥導致的氣機失調、胃陽不足，脾胃為氣機升降的樞機，此時陽明開闔不利，必須以大劑溫陽，大辛以開散結聚。

1.3 附子粳米湯合四逆湯法 此法見于《臨證指南醫案·痢》[7]某案、袁案；《臨證指南醫案·嘔吐》[4]范案；《臨證指南醫案·產后》[7]朱案。在某案中見自利不渴，呃忒，胃少納谷等癥，葉天士宗《傷寒論》第277條[8]：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也。當溫之，宜四逆輩”。認為沖氣上逆，有土敗之象，勢已險篤，以附子粳米湯化裁合四逆湯法。《素問至真要大論》[6]曰：“寒淫所勝，平以辛熱，佐以甘苦。”故去掉下氣之半夏，甘膩之大棗，而加補土之人參，溫中之干姜。回陽救逆，扶持中氣。方用人參、附子、干姜、炙甘草、粳米。

2 吳鞠通對附子粳米湯發揮

本方證是吳鞠通據《臨證指南醫案·痢》[7]某案所改，是在葉天士思想上對附子粳米湯的進一步整理。吳鞠通稱此方為苦辛熱法，方用人參9 g，附子6 g，炙甘草 6 g，粳米 150 g，干姜 6 g。見于《溫病條辨·卷二·中焦篇·濕溫》[9]第九十五條：“自利不渴者屬太陰，甚則噦（俗名呃忒），沖氣逆，急救土敗，附子粳米湯主之。”方后吳鞠通自注：“此條較上條更危，上條陰濕與臟陰相合，而臟之真陽未敗，此則臟陽結而邪陰與臟陰毫無忌憚，故上條猶系通補，此則純用守補矣。扶陽抑陰之大法如此。”本條論寒濕傷脾重證之證治，大便泄瀉而口不渴，這是寒濕傷脾的主要表現。至于呃逆，是由于寒濕太甚，脾陽損傷嚴重，以致胃中氣虛、濁陰上逆所成。其與濕溫病由于濕熱阻滯陽明，胃氣失降，壅塞上逆所致的呃逆不同。濕溫呃逆，其呃聲洪亮，連續有力，屬于實證，本證脾陽衰敗之呃逆，呃聲低弱，氣不接續，治療以急復將敗之脾陽，以驅上逆之濁陰。

3 典型病案

患者女性，28歲，2018年7月11日初診，主訴：胸悶嘔吐1周。既往有1型糖尿病病史。刻下：胸悶，水谷一入即吐，胃復安僅能止嘔1.5 h，大便6 d未解，精神萎靡。舌質紅，苔薄，脈弦細。心電圖：竇性心律，心肌酶譜：肌酸激酶：56 U/L，肌酸激酶同工酶：16 U/L，肌鈣蛋白 1：0.01 ng/mL，肌紅蛋白：17.6 ng/mL，B型鈉尿肽：97 pg/mL。西醫診斷為胃輕癱綜合征，中醫診斷為嘔吐，胃腸積熱證。投以大黃甘草湯濃煎加芒硝、姜汁，100 mL，分次服用；另用黃芪、白芍、甘草濃煎加姜汁，100 mL，分次服用。服大黃甘草湯后解大便3次，第2日早晨服用黃芪、白芍、甘草、姜汁藥方嘔吐稍緩，精神萎靡。觀其舌脈：舌質淡，苔薄，脈細，此時通利太過，胃陽漸損，予附子粳米湯去甘草、大棗合大半夏湯濃煎100 mL分次服用，至第3日，嘔止，大、小便通利。

按語：《素問·調經論篇第六十二》載：“谷氣不盛，上焦不行，下脘不通，胃氣熱，熱氣熏胸中，故內熱。”《金匱要略》言：“胃腸積熱，濁腐之氣上逆，食已即吐，吐勢急迫，或大便秘結不通，苔黃，脈滑實者。”投以大黃甘草湯加芒硝蕩滌下焦腸腑，加姜汁振奮胃氣。得下后進白芍甘草湯加黃芪、姜汁，白芍甘草湯有松弛平滑肌作用，黃芪補中益氣，姜汁振奮胃氣，此案初診便考慮到保胃氣存津液，但患者久病體虛，藥物峻猛則不能耐受，繼而出現胃陽不足的表現，故而用附子粳米湯大半夏湯加減，以理胃陽而緩解。

4 小結

葉天士根據附子粳米湯的方證特點結合自己的臨床經驗，在通補陽明理論基礎上，創立理胃陽一法，即是對通補陽明理論的一種補充，也是于治中防變思想的一種體現，從《臨證指南醫案》所錄的附子粳米湯證的醫案中均可看出，葉天士據脈癥的輕重緩急，遣方用藥，如生姜到干姜的運用，再到與大半夏湯、四逆湯法的合用，均能體現葉天士于治中防變的思想。這也是葉天士對張仲景學說的繼承與發展。吳鞠通在葉天士思想的基礎上進一步整理，將附子粳米湯與四逆湯合用之法正式系統提出，對后世醫家頗有啟迪。此法可以廣泛地運用到由于胃陽虛衰所導致的諸多病證。葉天士是運用經方的大家，吳鞠通是葉天士經驗的繼承者與發揚者，發掘他們運用經方的經驗，有助于認識經方和運用經方，值得進一步整理研究。