賈英杰教授“通補法”治療胃癌經驗*

鄧仁芬，姚楊，廖冬穎，謝紅霞，孔凡銘，賈英杰

（天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381）

根據全球癌癥統計報告（GLOBOCAN）的最新數據示，2018年全球胃癌有超過100萬新病例（1/18），近 78.3萬死亡病例（1/12），成為第 5大常見腫瘤與腫瘤死亡的第2大原因[1]，中國腫瘤登記中心最新數據顯示，2015年中國胃癌約67.9萬新病例，約49.8萬相關死亡病例，發病人數和死亡人數均居所有惡性腫瘤第2位[2]。現代實驗與臨床研究表明，中醫藥多靶點、多層次治療胃癌，在減毒增效、提高患者生活質量、減少胃癌復發轉移等方面發揮其獨特優勢[3]。

賈英杰教授，博士研究生導師，第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，中國抗癌協會腫瘤傳統醫學專業委員會主任委員。賈教授臨床治療胃癌30余載，不斷尋求中醫藥治療胃癌的切入點，學驗頗豐?，F將賈教授運用“通補法”治療胃癌經驗闡述如下。

1 “通補法”的闡述

“通補法”即通補并用，寓補于通，通于補之上，以通為主，即是通滯和扶正、補益氣血相結合的一種治法[4]。《說文解字·辵部》云:“通，達也?！薄端貑枴の迮K別論》云：“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿。”《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》指出：“若五藏元真通暢，人即安和。”以上充分反映了機體以氣脈、腑之“通”為常，“不通”為病的觀點?！饵S帝內經》還提出了“結者散之，留者攻之”“開鬼門，潔凈腑”“去菀陳莝”等疏通治法，葉天士在《臨證指南醫案》多次論及通補法[5]，如治療脘痛“理中焦，健運二陽，通補為宜，守補則謬”。“通補法”使人體臟腑通暢，氣機升降復常，氣血調和敷布，邪氣散解，積滯化除。

2 治療胃癌當以“通補”為要

胃癌根據其臨床表現屬于中醫“噎膈”“反胃”“伏梁”“癥瘕”“積聚”“胃脘痛”“心腹痞”的范疇，《諸病源候論》論反胃噎膈：“憂恚氣結，氣結則不宣流，而使噎塞不通也?！薄镀嫘Я挤健氛摲e之成因：“氣上逆則六腑不通，溫氣不行，凝血蘊里不散，津液凝澀滲著不去，而成積矣?！薄痘罘C要》云：“脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感皆能成積?！爆F代研究表明，胃癌以脾虛為本并貫穿病程始終，以健脾為基礎辨治胃癌臨證獲益良多[6]。賈教授強調胃癌發病是由于飲食不節、憂思過度、毒邪外侵等，脾胃受損、脾胃納運升降失司、氣血津液代謝失常導致氣、血、水道不通，濕、痰、瘀等病理產物產生，久郁化熱，熱蘊成毒，加之邪毒內襲、稽留，使氣機逆亂，經脈臟腑阻塞不通，形成虛→濕、痰、瘀、毒→虛的惡性循環，而相互蘊結膠著成為有形癌腫，所謂“留而不行，必通以行之”“損者益之”。故賈教授治療胃癌注重“通補法”，避濫補濫伐之禍，寓通于補，使祛邪而不傷正，寓補于通，扶正不留邪。

3 “通補法”在胃癌中的運用

3.1 謹守病機，因證立法 賈教授臨證謹守病機，辨證立法，強調胃癌發病機制為脾胃虛弱，脾胃納運升降失司，胃腑、氣脈不通，氣滯、血瘀、濕阻、毒結，日久蘊結膠著為癌腫。胃癌病機本質：脾虛為本[7]，濁毒為標，瘀血為變，即氣虛留滯，不通為病，因虛致實，正如《成方便讀》云：“人之臟腑經絡，氣血通暢流行，纖毫不滯，一有停阻，則無形之邪挾有形之痰血飲食，互相搏結，稽留不去，如是則氣道不利，日以滋盛，則為積為聚，為癥為瘕，種種諸證，所由來也。然考其停阻之由，皆由脾虛不能運化所致?！比淮朔e聚體虛之證，非通滯不能去積聚，正虛又不耐攻伐，故不能純通，不能純補，故治以通補法。

3.2 具體辨治

3.2.1 通補并用——健脾和胃，疏利三焦，黜濁解毒為主 賈教授常道胃癌脾虛為本，濁毒為標，病位在胃，濁包括氣滯、血瘀、濕濁、痰濁，毒包括熱毒、癌毒。濕性黏滯，常裹挾他邪，故去濕濁尤為重要?！端貑枴の迮K別論》云：“此受五臟濁氣，名曰傳化之腑?！薄峨y經·三十一難》云：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也。”胃癌患者濕濁主要來源于脾胃虛弱，升清降濁失司，三焦傳化之腑失司，濕濁內阻，通道阻滯，濕濁愈盛且與他邪膠著蘊結，惡性循環。故通補關鍵在于健脾和胃，疏利三焦，黜濁解毒，即健脾益氣、疏利三焦而氣脈通，和胃理氣通腑以使胃腑通，黜濁解毒，給邪以出路，氣血周流全身，使補而不滯，通蘊于補，使瘀散、濁消、毒祛、正復。四君子湯為健脾益氣代表方，人參益氣健脾，白術健脾燥濕，茯苓健脾滲濕，炙甘草益氣和中，調和諸藥。使中氣復而脾運健，化源足而氣血充，共奏益氣健脾之功。研究表明[8-10]四君子湯可發揮抑制胃癌細胞增殖，減毒增效，提高患者生活質量，延長生存期的重要作用。藿樸夏苓湯集芳香化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕治濕三法于一方[11]，分消上下，使濕去熱毒孤，方中藿香、白蔻仁、厚樸芳香化濕；厚樸、半夏燥濕運脾；苦杏仁開泄肺氣，水道通調；茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁淡滲利濕于下，則濕有去路。兩方合用加減解毒抗癌之品，共奏健脾和胃，疏利三焦，黜濁解毒之功，恢復脾胃生理功能，疏鑿通道，流通氣血。胃為陽土，喜柔潤，賈教授常酌加甘寒養胃陰之品：如天花粉、石斛、北沙參、麥門冬；腑病以通為補，與守中必致壅遏，賈教授重視調達縱橫氣機，常酌加陳皮、柴胡、厚樸、枳殼、炒萊菔子等調運中焦樞紐，黃芪[12]以小劑量30 g投石問路，可漸加至90 g，劑量以療效為度，黃芪補氣，直入中土而暢運三焦，大黃斬關奪門，推陳致新；氣血同調，一通俱通，常稍佐行氣活血之品，以當歸、白芍、熟地黃配川芎，補血而不滯血，活血而不傷血；并根據兼夾標癥酌加金銀花、連翹、白花蛇舌草、貓爪草、夏枯草等解毒抗癌之品，及雞內金、炒谷芽、神曲等消食化積之品。

3.2.2 通、補各有側重 補而勿壅，通勿傷正[13]，根據癥狀、舌脈、治療階段，辨別本虛標實偏盛度以指導通、補法側重度。而舌脈、大便正是辨別虛實的信使[14]，再據兼夾標癥調整用藥。

正虛為主，常見舌質淡，或胖或瘦，苔薄白或少苔或無苔，脈多沉細無力，或虛大無力，大便溏或排便乏力?！把a”為主，兼以通，健脾和胃、疏利三焦，益氣佐以行氣、養血佐以活血，陽中求陰、陰中求陽，動靜結合，非補藥堆砌之峻補、壅補，兼予通滯。治脾常分以下幾個階段：肝郁克脾，常見大便溏結不調，酌選柴胡、郁金與枳殼、香附與川芎，疏肝理氣、調達肝絡之品，酌加芍藥、甘草等柔肝；脾氣不足，常見納少化遲，乏力，腹脹，可選用黨參、白術、山藥、扁豆、茯苓健脾益氣之品；脾虛及胃，常見食欲不振，不欲納，惡心欲吐，除選用以上健脾之品，還可選用木香、白豆蔻、砂仁醒胃運脾之品；脾虛中氣下陷，常見腹脹，食后即欲大便，或臟器下垂，可選用黃芪、黨參、升麻、柴胡等健脾補氣升陽之品；脾胃氣虛，寒濕內生，常見胃脘隱冷，四肢不溫，可酌用陳皮、半夏、膽南星、蒼術、厚樸等溫化寒濕；脾胃氣虛，亦可濕熱內生，常見納少化遲，便黏小便澀，酌選黃連、藿香、茯苓、木香清熱理氣化濕。

標實為主，濁包括氣滯、濕濁、痰濁、血瘀，毒包括熱毒、癌毒。常見舌質紅或暗紅或紫暗有瘀斑，苔白或黃或厚膩或燥，脈沉弦或數或滑，大便干結或時溏時結或黏滯不爽?！巴ā睘橹?，兼以補，清理源頭，將堵塞之癌毒合力清解，并疏通壅塞通道，即祛無形之邪——郁滯、郁熱，祛有形之邪——致病因素與病理產物惡性循環而膠著蘊結而產生的濁毒，兼予培本。氣滯甚者，常見胃脘脹，大便秘結，酌選大黃、厚樸、枳實、檳榔、炒萊菔子等理氣通腑之品；濕濁甚者，可見大便溏瀉、小便不利，酌選薏苡仁、茯苓、豬苓、冬瓜皮等甘淡利濕之品；可見胃脘、腹部脹滿，反酸、嘔吐，大便黏滯不爽，舌苔厚膩，酌選藿香、佩蘭、白芷、紫蘇、白豆蔻、石菖蒲、郁金等芳香化濁之品，苔黃膩，濕熱偏甚，再配伍黃芩、茵陳、滑石、車前子等清熱利濕之品，苔白膩，寒濕偏甚，再配伍半夏、陳皮、厚樸、蒼術、大腹皮等苦溫燥濕和中之品，濕濁郁而化熱生痰，常酌加瓜蔞、貝母、半夏、膽南星等祛痰之品。熱毒甚，常見舌紅苔黃，煩躁、惡心欲吐、口渴，酌選竹葉、竹茹、蓮子心、金銀花、連翹、黃芩、黃連、赤芍、牡丹皮、白花蛇舌草、貓爪草、半枝蓮等清熱解毒抗癌之品；瘀滯甚者，常見舌質暗或有瘀斑，酌加香附、川芎、郁金、姜黃、紅花、赤芍、雞血藤、僵蠶、全蝎行氣祛瘀通絡之品。

4 典型病案

患者男性，65歲，2018年8月23日初診。主訴：間斷胃脘部不適9月，加重半月?；颊?017年11月5日主因“胃脘部疼痛2周”，行胃鏡并取病理活檢示：（胃體）低分化癌。排除手術禁忌，2018年1月22日行腹腔鏡近端胃癌根治術。術后病理示：（賁門小彎側）胃潰瘍型低分化神經內分泌癌，腫物大小2.5 cm×2 cm×0.5 cm，癌組織浸潤至漿膜下，侵犯神經，脈管內可見癌栓，胃小彎側淋巴結轉移（9/16），考慮分期：pT3N3MOⅢb期，術后行XELOX案化療4周期，具體用藥為奧沙利鉑200 mg靜脈滴注1次，卡培他濱片3 500 mg口服2周，末次化療時間2018年5月19日?？贪Y：乏力，四肢乏力甚，胃脘部脹痛不適，偶有惡心、嘔吐，納呆，寐尚安，大便黏滯不爽，小便調。舌暗紅苔白膩，脈滑。西醫診斷：胃惡性腫瘤。中醫診斷：積病。辨證：脾胃虛弱，濁毒內蘊。治法：健脾和胃，黜濁解毒。處方：黃芪30 g，白術 10 g，茯苓 10 g，川芎 10 g，半夏 10 g，陳皮 10 g，砂仁 6 g，佩蘭 15 g，枳殼 20 g，厚樸 30 g，炒萊菔子 30 g，虎杖 15 g，青蒿 30 g，黃芩 15 g，白花蛇舌草 30 g，延胡索 15 g，烏藥 10 g，雞內金 15 g，神曲15 g，大黃6 g，7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2018年8月30日2診：仍乏力，納少，胃脘部脹痛減輕，無惡心嘔吐，二便調，寐安。舌暗紅苔白，脈沉細。去半夏、陳皮、烏藥、砂仁，加太子參15 g，黃芪增至60 g，繼服14劑。

2018年9月13日3診：諸癥好轉，未訴明顯不適，納食增加，寐安，二便調。舌淡暗苔白，脈沉細。去厚樸、大黃、延胡索，加當歸10 g，姜黃10 g，三棱10 g，貓爪草 15 g，繼服 14劑。

堅持隨診調理至2020年1月，定期復查，患者病情穩定。2020年1月9日復查腹部計算機斷層掃描（CT）示：1）胃癌術后改變；2）脾大。腫瘤標志物未見明顯異常。

按語：本案為中晚期胃癌患者，處于手術、化療后疾病穩定，中藥維持治療階段，初診手術、化療后，損耗脾胃，脾胃乃后天之本，脾胃虛則氣血生化乏源致乏力，脾胃升清降濁功能失司，胃氣虛則不饑不欲納，胃氣上逆則惡心嘔吐，脾虛則納谷化遲生濕濁，郁滯則胃脘脹滿疼痛，甚則化生濕熱、瘀毒，致大便黏滯不爽，舌暗紅苔白膩，脈滑。病機本質為本虛標實，當治以通補兼施，當前標實為主階段，“通”為主，兼以補，枳殼、厚樸、炒萊菔子通腑降逆除脹，大黃逐瘀利濕攻積，佩蘭、砂仁芳香化濕、醒脾和胃，陳皮、半夏健脾祛濕、降逆止嘔，茯苓健脾滲濕，分消上下，疏利三焦，濕去熱孤，青蒿、虎杖、黃芩清熱祛濕解毒，神曲、雞內金消食運積，延胡索、烏藥理氣活血止痛，兼以黃芪、白術、茯苓益氣健脾，共湊健脾和胃，通腑泄濁，祛瘀解毒之功。2診標癥減輕，酌去辛溫燥烈標藥以顧胃津，漸加益氣健脾之品。3診療效穩定，酌加減養血活血、解毒抗癌散結之品。

5 小結

賈英杰教授強調胃癌病機本質為脾胃虛弱，濁毒留滯，通滯以祛濁毒，但多耗散正氣，補益以扶正，但易阻滯氣機，兩者相矛盾，寓補于通，通于補之上，氣血順暢，恢復臟腑生理功能，正本清源，截斷惡性循環，治療重點在通補并用，治以健脾和胃與黜濁解毒并進的“通補法”，“補”中州以輸送氣血周流全身，“通”以給邪出路，“通補”以使瘀結散、痰濁消、邪毒祛、正氣復，補虛之本，治標之變，補而不滯，通勿傷正，方以四君子湯合藿樸夏苓湯加減為主，通補法貫穿全程，固本清源，“以平為期，以通為貴”，以求“陰平陽秘，帶瘤生存”。