門急診處方前置系統(tǒng)審核規(guī)則修訂經(jīng)驗(yàn)淺談*

丁蘭萍，顧 婕，馬祝悅，張 婷，袁紅宇

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院 藥學(xué)部，南京 210009

本院門急診借助四川美康PASS 藥師審方干預(yù)系統(tǒng)，于2019 年3 月開(kāi)啟處方前置審核，2020 年7月實(shí)現(xiàn)前置審方全覆蓋。該系統(tǒng)內(nèi)置超過(guò)1200 萬(wàn)條審核規(guī)則，初步實(shí)現(xiàn)劑量范圍、給藥途徑、配伍濃度、重復(fù)用藥等28 個(gè)模塊的審核，可根據(jù)患者處方和診斷信息，自動(dòng)生成審核意見(jiàn)，醫(yī)生和藥師實(shí)時(shí)獲得處方審核狀態(tài)[1]，即存在禁用黑燈攔截，不推薦使用紅燈警示，若有慎用問(wèn)題橙燈提醒，僅醫(yī)生端則黃燈提示，無(wú)問(wèn)題藍(lán)燈通過(guò)。但實(shí)踐過(guò)程中，藥師發(fā)現(xiàn)部分審核規(guī)則臨床有爭(zhēng)議，導(dǎo)致系統(tǒng)審核結(jié)果欠準(zhǔn)確，使臨床醫(yī)生的接受度不高。藥師針對(duì)前置審方中出現(xiàn)的這一問(wèn)題，在系統(tǒng)內(nèi)置規(guī)則庫(kù)基礎(chǔ)上，優(yōu)化審核規(guī)則，構(gòu)建符合本院門急診臨床用藥需求的個(gè)性化規(guī)則庫(kù)。現(xiàn)總結(jié)審核規(guī)則修訂經(jīng)驗(yàn)，為同樣使用PASS 藥師審方干預(yù)系統(tǒng)的同仁提供參考。

1 審核規(guī)則細(xì)化設(shè)置

系統(tǒng)上線后，人工審核和處方點(diǎn)評(píng)作為信息化手段的補(bǔ)充方式。藥師梳理或點(diǎn)評(píng)歷史處方，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中存在部分假陽(yáng)性和假陰性問(wèn)題。經(jīng)藥師查詢《馬丁代爾藥物大典（第37 版）》、Uptodate 數(shù)據(jù)庫(kù)、最新臨床指南等權(quán)威循證證據(jù)，藥師與臨床醫(yī)生溝通，達(dá)成共識(shí)，并結(jié)合醫(yī)院管理規(guī)定屏蔽、修改或增補(bǔ)審核規(guī)則。現(xiàn)列舉7 個(gè)模塊細(xì)化后的規(guī)則設(shè)置。

1.1 重復(fù)用藥模塊的規(guī)則設(shè)置

重復(fù)用藥是指無(wú)正當(dāng)理由為同一患者同時(shí)開(kāi)具2 種及以上同類別的藥物。規(guī)則細(xì)化設(shè)置前，審方系統(tǒng)通過(guò)主要成分、藥理作用和治療目的等屬性，將所有藥物分類。藥師梳理2020 年1～6 月重復(fù)用藥模塊處方，發(fā)現(xiàn)32.67%假陽(yáng)性問(wèn)題。首先，藥師按照主要藥理作用機(jī)制結(jié)合給藥途徑，重新整理系統(tǒng)中的224 個(gè)藥品分類，每大類限制使用1 種或數(shù)種。如骨關(guān)節(jié)炎患者聯(lián)合應(yīng)用吲哚美辛巴布膏與依托考昔片可有效緩解疼痛。規(guī)則設(shè)置同一分類藥物的全身用藥（口服、靜脈注射）及局部用藥（外用、滴眼等）等給藥途徑，分別使用1 種。再者，一種藥物聯(lián)用含相同成分的復(fù)方制劑時(shí)，通過(guò)累積其中某種相同成分的日最大限量。如纈沙坦片聯(lián)用纈沙坦氫氯噻嗪片時(shí)，自定義纈沙坦每日累積劑量超過(guò)160 mg 時(shí)，系統(tǒng)出現(xiàn)紅燈攔截。系統(tǒng)內(nèi)尚余3.57%假陽(yáng)性問(wèn)題無(wú)法直接優(yōu)化審核規(guī)則，需系統(tǒng)升級(jí)后解決。

1.2 藥物過(guò)敏模塊規(guī)則設(shè)置

藥物過(guò)敏模塊是指當(dāng)患者已經(jīng)對(duì)一種藥物發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)、開(kāi)具另一種藥物與首次發(fā)生過(guò)敏的藥物在化學(xué)結(jié)構(gòu)上相似時(shí)，同樣發(fā)生藥物過(guò)敏反應(yīng)[2]。系統(tǒng)攔截到2019 年4～12 月藥物過(guò)敏問(wèn)題211 個(gè)，包括19.93%假陽(yáng)性或警示燈級(jí)別不適宜問(wèn)題。藥師查詢循證證據(jù)后，屏蔽假陽(yáng)性規(guī)則，并調(diào)整部分規(guī)則的警示燈級(jí)別。如屏蔽重組人粒細(xì)胞刺激因子與青霉素類藥物交叉過(guò)敏，為此藥師查詢文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，第三代、第四代頭孢菌素類與青霉素類藥物交叉過(guò)敏發(fā)生率僅0.17%～0.7%[3]，故將第三代、第四代頭孢菌素類與青霉素類藥物交叉過(guò)敏的警示燈由紅燈降為橙燈。

1.3 藥物檢驗(yàn)值模塊規(guī)則設(shè)置

為降低門急診患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，減少用藥風(fēng)險(xiǎn)，藥師與美康公司溝通后增加藥物檢驗(yàn)值模塊。系統(tǒng)利用信息渠道即時(shí)獲取患者的肝腎功能或肌酸激酶的檢驗(yàn)值，當(dāng)檢驗(yàn)值超過(guò)預(yù)警值時(shí)，系統(tǒng)予以警示。如復(fù)方氨基酸注射液（18AA-IX）用于急、慢性腎功能不全患者出現(xiàn)低蛋白血癥、低營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和手術(shù)前后需補(bǔ)充氨基酸；因此藥師設(shè)置規(guī)則：通過(guò)系統(tǒng)獲取患者最近一次檢測(cè)的血清肌酐，經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)置公式自動(dòng)計(jì)算患者肌酐清除率（CCr），CCr 在正常范圍內(nèi)開(kāi)立復(fù)方氨基酸注射液（18AAIX）時(shí)，系統(tǒng)黑燈攔截。通過(guò)自定義規(guī)則，次月將該藥使用量環(huán)比下降56.36%。

1.4 藥物相互作用模塊規(guī)則設(shè)置

在2019 年7～12 月門急診處方中，系統(tǒng)攔截到藥物相互作用問(wèn)題313 個(gè)。藥師按照藥物相互作用可能產(chǎn)生有害的、無(wú)關(guān)緊要的及期待的三種后果[2]，將系統(tǒng)相互作用規(guī)則分類整理。部分相互作用可能產(chǎn)生有害的后果，則設(shè)置為黑燈，如自定義規(guī)則復(fù)方甘草口服溶液等含乙醇類藥物聯(lián)用，頭孢菌素類或其他易產(chǎn)生雙硫侖反應(yīng)的藥物時(shí)，系統(tǒng)黑燈攔截。部分相互作用產(chǎn)生危害比較小的，則設(shè)置為黃燈；而某些疾病需藥物聯(lián)用以達(dá)到治療效果，如相關(guān)指南表明，冠心病或PCI 術(shù)后合并房顫患者需聯(lián)用利伐沙班和氯吡格雷[4，5]，與臨床醫(yī)生溝通確認(rèn)后，自定義規(guī)則診斷為冠心病或PCI 術(shù)后合并房顫時(shí)，取消相互作用紅燈攔截。系統(tǒng)共優(yōu)化藥物相互作用審核規(guī)則229 條。

1.5 特殊藥品管控規(guī)則設(shè)置

為對(duì)本院麻醉藥品、精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品實(shí)行嚴(yán)格管控，根據(jù)《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》及醫(yī)院相關(guān)管理規(guī)定，藥師在處方前置審核系統(tǒng)中進(jìn)行規(guī)則設(shè)置。如急診科醫(yī)生未獲得醫(yī)院授權(quán)而開(kāi)立地佐辛注射液時(shí)，系統(tǒng)黑燈攔截。康復(fù)科申請(qǐng)A 型肉毒毒素超說(shuō)明用藥通過(guò)后，自定義規(guī)則為該科診斷為中樞神經(jīng)受損、患上下肢痙攣、使用A 型肉毒毒素＞600 U，系統(tǒng)黑燈攔截。

1.6 超多日劑量模塊規(guī)則設(shè)置

根據(jù)《處方管理辦法》，門診處方一般不宜超過(guò)7 天用量，而慢性病、老年病或在特殊情況下，一般不超過(guò)30 天處方量。為對(duì)部分慢病用藥療程統(tǒng)一規(guī)定，由本院醫(yī)務(wù)處牽頭、委托藥學(xué)部在系統(tǒng)中預(yù)設(shè)審核規(guī)則，即藥師設(shè)置黑燈攔截同一患者、在不同科室開(kāi)立同種藥物的累積量超過(guò)30 天用量的處方。

1.7 超說(shuō)明書(shū)用藥規(guī)則設(shè)置

系統(tǒng)內(nèi)置規(guī)則主要基于藥品說(shuō)明書(shū)和部分未評(píng)估質(zhì)量等級(jí)的文獻(xiàn)，具有滯后性。當(dāng)某些患者的診療方案為超說(shuō)明書(shū)用藥時(shí)，醫(yī)生可通過(guò)軟件自帶通訊系統(tǒng)或院內(nèi)電話與審方中心聯(lián)系，說(shuō)明用藥理由，申請(qǐng)本次前置審方放行。同時(shí)，藥師與臨床科室溝通，建議申請(qǐng)超說(shuō)明書(shū)用藥，并附相關(guān)循證證據(jù)，經(jīng)“超說(shuō)明書(shū)用藥申請(qǐng)討論會(huì)”通過(guò)，自定義規(guī)則維護(hù)。截止2021 年1 季度，已批準(zhǔn)臨床科室超說(shuō)明書(shū)用藥申請(qǐng)219 條，在系統(tǒng)中維護(hù)超說(shuō)明書(shū)用藥相關(guān)規(guī)則289 條，如安羅替尼、替吉奧、帕博麗珠單抗等用于遠(yuǎn)部轉(zhuǎn)移及局部復(fù)發(fā)不可切除的食管癌，取消了超適應(yīng)癥的紅燈攔截。

2 小 結(jié)

截止2021 年1 季度，在系統(tǒng)內(nèi)置規(guī)則庫(kù)基礎(chǔ)上，優(yōu)化審核規(guī)則19436 條，應(yīng)用于本院門急診前置審方后，系統(tǒng)審核出問(wèn)題處方占總處方概率由17.33%降至7.24%，醫(yī)生對(duì)系統(tǒng)的適應(yīng)性和用藥合理性不斷提高；由藥師人工審核處方數(shù)由12.41%降至3.21%，藥師專注審核的工作效率增加；醫(yī)生修改處方率由12.94%提升至76.93%，認(rèn)同度和系統(tǒng)審核結(jié)果的準(zhǔn)確性增加；處方合理率由81.87%提升至98.05%，處方質(zhì)量顯著提高。

從處方前置審核系統(tǒng)應(yīng)用以來(lái)，有效降低用藥的差錯(cuò)率，提高醫(yī)療同質(zhì)化水平，促進(jìn)臨床合理用藥。而審核規(guī)則是前置審方的基石，藥師在系統(tǒng)運(yùn)行過(guò)程中不斷分辨問(wèn)題處方，持續(xù)完善審核規(guī)則，進(jìn)一步提高處方前置審核質(zhì)量，防范不合理用藥現(xiàn)象，使處方前置審核真正起到防患于未然的作用。