產科手術中麻醉方式的選擇及應用的進展

周汝銀 甘守桂

（貴港市覃塘區人民醫院，廣西 貴港，537121）

隨著近年來高危產婦數量的增長，剖宮產應用率逐年上升。作為剖宮產前重要環節，科學、理想的麻醉干預直接影響到母嬰分娩預后。目前產科手術常見的麻醉方式有局部浸潤麻醉、硬膜外阻滯麻醉、蛛網膜下腔麻醉、腰硬聯合阻滯麻醉、全身麻醉五種。各麻醉方式在臨床均有應用，特點與要求各異。但不論何種麻醉方式，均要求術中做到理想的鎮靜鎮痛、維持呼吸通暢、保持血流動力學穩定等要求。為了更好地提升讀者對不同麻醉方式在產科手術應用的認識，本文進行如下闡述。

1 局部浸潤麻醉

該麻醉方式是將局麻藥注射于手術區域的組織內，阻滯神經末梢而達到麻醉作用。現階段，局部浸潤麻醉主要用于有椎管內麻醉禁忌和飽胃的孕婦以及基層醫院緊急狀態下為挽救母嬰生命且不宜上送的現場手術。宋詩月[1]所撰研究結果顯示，經局部浸潤麻醉，最終17例剖宮產產婦均成功完成分娩，術中生命體征平穩，宮縮良好，且術后2～10min即轉醒，并未見嘔吐、誤吸、反流的情況出現，且新生兒娩后1min與5min的Apgar評分均處于安全線內（≥8分），可謂母嬰預后理想。但該文獻為小樣本調研，且還復合了全麻，因此最終結果的客觀性還有待商榷。何勇[2]在其研究中討論了局部浸潤麻醉的一些不足，其認為該麻醉方式的局限性在于，鎮痛效果不理想，產婦肌松程度較之全麻等方案欠佳，為產科手術的開展增添了難度。為了保障產婦術中更加完全的鎮痛效果，實現理想的肌松，往往需要加大局麻藥劑量；而過量用藥隨之而來的風險是誘發母嬰藥物性中毒，影響分娩預后。正是由于上述明顯的應用不足，因此局部浸潤麻醉逐漸被更加理想的麻醉方式所取代。

2 硬膜外阻滯麻醉

凌勇等學者[3]納78例患者進行一輪隨機對照組研究，以腰硬聯合麻醉為對照組，以硬膜外阻滯麻醉為研究組，最終發現術中研究組的HR、MAP、SBP、DBP生命體征指標穩定性優于對照組，其研究組的母嬰預后結局優于對照組，證實硬膜外阻滯麻醉的應用有效性。陳汝東[4]所撰研究將硬膜外阻滯麻醉與全麻進行比對，結果發現硬膜外阻滯麻醉的用時更加短，新生兒娩后1min與5min的Apgar評分更高，證實新生兒呼吸窘迫風險更低，用藥更加安全。該麻醉方式是將局麻藥注入硬膜外腔，使藥物作用于局部區域，阻滯部分脊神經的傳導功能使其所支配區域的感覺或（和）運動功能消失的麻醉方法。基于給藥次數，又細分為連續法與單次法，臨床常用連續法以保證麻醉時效；基于穿刺部位，分為頸段阻滯、胸段阻滯、腰段阻滯與骶管阻滯。剖宮產麻醉為腰段阻滯，穿刺點可選L2，3間隙，阻滯平面保持在T6～S4最好。硬膜外阻滯麻醉的禁忌癥為穿刺部位感染者、低凝與低血容量狀態者、休克產婦等。國內剖宮產常應用該麻醉方式，具備鎮靜鎮痛效果顯著、不影響宮縮、術區肌松程度理想、基本不影響胎兒呼吸窘迫、操作便捷、安全性理想等優勢。該麻醉方式不僅術中為術者創造了一個良好的工作氛圍，其留置的硬膜外導管也便于術后鎮痛，更好地改善患者生活質量。關于麻醉藥的應用，為了達到理想的鎮痛效果，麻醉醫師會予以阿片類藥物，這可能會影響母乳安全，威脅胎兒預后。因此在用藥方面，麻醉醫師還需謹慎對待，選擇安全性好、代謝快的藥物，保障母嬰預后[5]。

3 蛛網膜下腔麻醉

上世紀初，西方學者就提出在產科手術中應用蛛網膜下腔麻醉技術，并獲得了成功。但由于人員因素的影響，導致當時產科手術蛛網膜下腔麻醉出現較高的并發癥發生率，臨床也一直在分析蛛網膜下腔麻醉究竟能否用于產科手術中。在長達百年的爭論之中，蛛網膜下腔麻醉技術愈發成熟；尤其在近年來，隨著科學技術的發展，各類麻醉穿刺設備及監護設備的成功研發，使得蛛網膜下腔麻醉的可實施性進一步提升，安全性進一步增漲。本文撰稿期間，可見大量有關剖宮產與蛛網膜下腔麻醉的相關報道，這也證實了該麻醉方式在產科手術中的應用廣泛性。李玉梅等學者[6]研究蛛網膜下腔麻醉在剖宮產術中的應用價值，并制定布比卡因復合右美托咪定的麻醉方案；研究人員根據用藥差異對150例患者進行分組，但從感覺阻滯起效時間、運動阻滯起效時間、感覺阻滯峰值時間等指標來看，不論用藥方案如何，最終均在較快時間內實現了良好阻滯，這證實了蛛網膜下腔麻醉方案的麻醉有效性。同時李玉梅等學者還統計了各組之間的麻醉不良反應，發現低血壓是最常見的不良反應類型，最高發生率可達40.00%。馬兵等學者[7]研究蛛網膜下腔麻醉對剖宮產母嬰預后的影響，證實蛛網膜下腔麻醉的時效性好，患兒娩后1、5、10 min的平均Apgar評分均≥7分，產婦術后疼痛理想（平均3.22±0.93分）；不良反應方面，41例患者中出現1例嘔吐與1例呼吸抑制，安全性較理想。

蛛網膜下腔麻醉的優勢在于麻醉見效快，效果理想，但麻醉中低血壓問題較為常見，尤其好發于術前容量相對不足及嚴重先兆子癇等高危產婦，這點需要引起注意。任瑤瑤等人[8]提出，麻醉前預擴容，術中合理選擇體位、優化麻醉平面、合理使用5-羥色胺3受體拮抗藥、縮血管藥或抗膽堿能藥可一定程度上降低剖宮產產婦的低血壓風險。同時相較于全身麻醉，蛛網膜下腔麻醉能夠鞘內注射阿片類藥，產婦的術后鎮痛有優勢。而關于蛛網膜下腔麻醉術后頭痛問題，隨著現代穿刺針制造工藝的改善，小孔徑的穿刺針也能夠完成理想給藥，且顯著降低患者的頭痛問題。總之，該麻醉方式具備用藥量小、起效快、阻滯完善的麻醉效果；既往一些常見不良反應，如頭痛、低血壓等問題，在臨床學者的不斷改良下，其發生率逐漸下降，目前蛛網膜下腔麻醉在產科手術中的應用越來越多，患者術后較快的肌張力恢復優勢，使得該麻醉方式得到醫患群體的廣泛肯定[9]。

4 腰硬聯合阻滯麻醉

該麻醉方式具有起效快、阻滯完全丶效果確切、可增加麻醉時效等優勢，且術中留置的硬膜外導管可用于產婦術后鎮痛，是目前臨床剖宮產最常用的麻醉方式。與硬膜外阻滯麻醉比較，該麻醉方式的適應人群更廣，嚴重先兆子癇產婦也能夠接受該麻醉方式。鄧國魁等人[10]提出羅哌卡因復合舒芬太尼的腰硬聯合麻醉方案，并獲得了理想的血流動力學與肌松程度，幫助手術醫師順利完成了分娩手術。梁清有等人[11]通過研究證實該麻醉方式對妊娠期肺動脈高壓剖宮產產婦有益，術中產婦血流動力學理想，應激程度低，并有效降低了產婦心動過緩及胎兒宮內窘迫問題，應用價值高。曹秀玲等學者[12]研究證實，腰硬聯合阻滯麻醉相較于硬膜外阻滯麻醉，對患者血清炎性因子的提升刺激更小，安全性更佳。當然，該麻醉方式也存在不足，如較之蛛網膜下腔麻醉，腰硬聯合阻滯麻醉術后患者感覺異常發生率及程度更高對此，張河源等人[13]提出0.5%等比重布比卡因用藥，能夠獲得較之0.75%重比重布比卡因用藥更低的局部感覺異常發生率。

5 全身麻醉

該麻醉方式主要應用于不適用椎管內麻醉、精神高度緊張或合并精神類疾病的產婦。全麻優勢在于麻醉誘導快，且擁有良好的術中通氣質量，這就使得產婦術中低血壓發生率下降。但全麻手術下，產婦容易發生返流誤吸事件，這就更加要求麻醉醫師具備快速的不良事件響應力。可以通過術前禁食、術中藥物干預食管括約肌張力等辦法，預防誤吸問題。臨床對全麻手術的另一擔憂，是在全麻操作下，胎兒容易出現呼吸抑制問題。如張亞軍等學者[14]所撰研究，其將腰硬聯合阻滯麻醉與全麻進行比對，最終全麻下產婦血流動力學穩定性更高，麻醉起效快，出嬰時間短，但新生兒Apgar評分及生后臍動脈血氣整體差于腰硬聯合阻滯麻醉。因此，需要注意控制麻醉藥物、劑量與深度。而隨著剖宮產技術的不斷完善，取胎用時逐漸縮短，這也在某種程度上降低了胎盤受全麻藥物的影響，從側面提升了全麻的可用性[15]。

6 小結

本次研究，主要探討了局部浸潤麻醉、硬膜外阻滯麻醉、蛛網膜下腔麻醉、腰硬聯合阻滯麻醉、全身麻醉五種產科手術的麻醉方式；各麻醉方式在臨床的應用均有其優勢與不足，因此合理選擇麻醉方案，成為保障產科母嬰預后的關鍵。為實現上述目標，就要求產科麻醉醫師正確認識不同麻醉方式，靈活選擇不同麻醉方案，為產婦提供個體化、差異化的產科手術麻醉，助力手術的順利完成。