“互聯網+醫療”與分級診療制度建設探討*

蔣 駿 李志光 張雪靜 劉 虹 陳玉鑫

近年來，各方逐漸重視“互聯網+醫療”的巨大優勢。基層醫療機構、二級醫院、三級醫院皆開始布局“互聯網+醫療”。然而，由于逐利行為，導致二級醫院、三級醫院開設的“互聯網+醫療”吸引了本該去基層醫療機構就診的患者，阻礙了分級診療的發展，這與《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二〇三五年遠景目標的建議》(以下簡稱“‘十四五’規劃”)加快建設分級診療政策是相違背的。

本研究通過分析“互聯網+醫療”削弱分級診療實施的原因，結合國家衛生健康委員會(以下簡稱“衛健委”)鼓勵利用醫療聯合體(以下簡稱“醫聯體”)的方式促進分級診療的政策。提出醫聯體視角下的“互聯網+醫療”促進分級診療建設的對策建議，為“十四五”期間分級診療的推行助力。

1 “十四五”規劃確定加快建設分級診療

“十四五”規劃總計60條，涉及衛生健康行業的主要有兩條，即第四十六條的全面推進健康中國建設，以及四十七條的實施積極應對人口老齡化國家戰略。“十四五”規劃表明要堅持基本醫療衛生事業公益屬性，深化醫藥衛生體制改革，加快優質醫療資源擴容和區域均衡布局，加快建設分級診療體系，加強公立醫院建設和管理考核[1]。

2 “互聯網+醫療”對分級診療的影響

2.1 “互聯網+醫療”相關政策分析

目前，關于“互聯網+醫療”的相關政策主要是兩部，包括《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》和《互聯網診療管理辦法》。國家衛健委在《互聯網診療管理辦法》第十六條中規定：醫療機構在線開展部分常見病、慢性病復診時，醫師應當掌握患者病歷資料，確定患者在實體醫療機構明確診斷為某種或某幾種常見病、慢性病后，可以針對相同診斷進行復診。當患者出現病情變化需要醫務人員親自診查時，醫療機構及其醫務人員應當立即終止互聯網診療活動，引導患者到實體醫療機構就診[2]。通過政策研究發現，《互聯網診療管理辦法》與《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》相比，其對復診有了更加精確的描述，并且確定了“互聯網+醫療”主要定位在復診。其中，患者在實體醫療機構就診，由接診的醫師通過互聯網直接邀請其他醫師進行診斷或會診的不限制在復診范圍內[3]。此外，疑難危重雜病癥患者不受此限制。目的在于利用“互聯網+醫療”便利患者少跑路的優勢，促成慢性病、常見病患者的復診能夠通過“互聯網+醫療”在基層醫療機構解決，這樣就能把疑難危重雜病癥的患者和慢性病、常見病的患者進行區分，這與分級診療的目的是不謀而合的，“互聯網+醫療”相當于一種促成分級診療的技術手段。

2.2 “互聯網+醫療”發展現狀分析

2015年起官方開始認可互聯網上的醫療機構，“互聯網+醫療”正式開始萌芽。根據《醫改藍皮書：中國醫改發展報告(2020)》統計，截至2018年底，有開展遠程醫療服務的三級公立醫院1 452家，二級公立醫院2 746家，分別比上年增加302家和504家。其中，基層醫療衛生機構建立遠程醫療服務網絡的三級公立醫院1 124家，二級公立醫院1 386家。三級公立醫院、二級公立醫院開展遠程醫療服務分別為608.6萬人次、368.1萬人次，比上年分別增加406.9萬人次、222.6萬人次[4]。同時，根據前瞻產業研究院預測，2018年國內遠程醫療市場規模為144億元，到2023年，有望達到392億元，復合增速約為22.18%[5]。

通過以上數據可以發現，不論是開展“互聯網+醫療”服務的基層醫療衛生機構、二級醫院、三級醫院的數目，還是服務診療人次，短短數年間，遠程醫療服務呈爆炸式發展趨勢。然而，這一發展趨勢也相應地帶來了一定的問題，例如，缺乏政府層面的規劃，各利益方在逐利的驅動下野蠻發展“互聯網+醫療”；又如，由于利益分配不均，強勢機構壟斷“互聯網+醫療”，反而有損分級診療。

2.3 “互聯網+醫療”削弱分級診療實施的原因

盡管發展分級診療的目標已經確立多年，但建設成效卻并不明顯。優質的醫療資源仍集中在二級醫院、三級醫院，無論是疑難危重雜病癥的患者還是輕微感冒的患者，都更傾向于前往擁有優質醫療資源的醫院就診。

因此，“十四五”規劃表明要加快建設分級診療體系。從“互聯網+醫療”發展現狀上看，“互聯網+醫療”受到了前所未有的發展機遇，從相關政策梳理中可以看出，國家對于“互聯網+醫療”有著明確的定位，即通過“互聯網+醫療”的技術手段完善分級診療，促進分級診療，但實際運行中卻不盡人意。根據郝軍等[6]使用Python語言自行設計網絡爬蟲程序,從好大夫在線網站獲取北京市醫療機構和醫生的網頁信息,獲得各醫療機構及醫生從開通網站至2018年12月的使用情況數據。可以發現，三甲醫院平均每家醫院累計訪問量(138 367 353人次)高于非三甲醫院(20 347 197人次)；三甲醫院平均每家醫院在線服務患者數(121 561人次)高于非三甲醫院(20 112人次)；三甲醫院平均每位醫生累計幫助患者數高于非三甲醫院。

同樣是開通“互聯網+醫療”，患者仍然首選三甲醫院，其訪問數據是非三甲醫院的6.8倍。患者往往通過醫院的名氣，醫生的職稱、學歷以及年齡來判斷醫院的質量和醫生的技術水平，從而選擇就診醫院[7]。在這樣的心理驅使下，以及二級醫院、三級醫院無規劃地擴張“互聯網+醫療”，導致患者更加愿意選擇從網絡上向二級醫院、三級醫院的醫生直接問診。但這種方式并未解決患者不愿意前往基層醫療機構就診的問題，不能實現分流患者，促進分級診療的效果。

此外，未充分考慮各機構之間的利益分配。通過分級診療背景下“互聯網+醫療”發展現狀可以發現，并沒有明確的文件通過利益驅動去引導二級醫院、三級醫院接診疑難危重雜病癥患者，基層醫療機構接診普通病癥患者。換言之，二級醫院、三級醫院不能通過治療疑難危重雜病癥獲得更多的利益，因此更不愿意將優質醫療資源下沉到基層醫療機構，反而更愿意搶奪屬于基層醫療機構的利益。強者恒強，三甲醫院通過“互聯網+醫療”可以更加輕松地獲得本屬于基層醫療機構診治的基礎疾病患者。基層醫療機構想守住患者資源，利益分配問題卻導致醫院和醫院之間、醫院和基層醫療機構之間有著難以調和的矛盾。

基于以上問題，說明不能簡單地利用“互聯網+醫療”，必須要有更加合理的架構以及適當的制度。

3 醫聯體視角下“互聯網+醫療”發展對策建議

2013年1月，原國家衛生和計劃生育委員會在全國醫療管理工作電視電話會議上強調，我國的“醫聯體”是指將同一區域內的醫療資源整合在一起，由一所三級醫院聯合若干所二級醫院和衛生服務中心組成的區域醫療聯合體[8]。2020年7月，國家衛健委發布《關于印發醫療聯合體管理辦法(試行)的通知》，鼓勵利用醫療聯合體的方式促進分級診療，同時結合“互聯網+醫療”在醫療聯合體中的應用，提供了新的思路。

在此背景下，江蘇省人民醫院在“互聯網+醫療”方面開展了新的探索。建設模式是以江蘇省人民醫院為牽頭單位，針對其全省范圍內的醫聯體成員(10余家緊密型醫聯體、100余家成員單位)，由呼吸與危急重癥學科、感染病科等40個專科共同打造“互聯網+醫療”陣營，對醫聯體成員，包括基層醫療機構進行診治指導，讓基礎疾病患者在基層醫療機構就診，疑難危重雜病癥患者由江蘇省人民醫院進行診治。

根據江蘇省人民醫院在“互聯網+醫療”上的探索，進一步研究發現，江蘇省人民醫院和醫聯體成員單位的組織架構可以近似于不同等級的醫療機構，即江蘇省人民醫院相當于三級醫院，醫聯體成員單位相當于基層醫療機構，通過“互聯網+醫療”的技術手段，是可以促進分級診療的，特別是根據輕、重、緩、急及治療的難易程度進行分級，二級醫院、三級醫院主要對癥疑難病、罕見病等；基層醫療機構負責常見病、多發病的首診，如果無法解決病癥，再經過綠色通道轉診至相應的二級醫院、三級醫院[9]。

江蘇省人民醫院的經驗恰好符合國家衛健委鼓勵利用醫聯體的方式促進分級診療的政策，同時結合“互聯網+醫療”的實踐延伸思考，對于解決“互聯網+醫療”削弱分級診療實施具有現實意義。

3.1 利用“互聯網+醫療”建立緊密的醫聯體

分級診療的目標，是依據患者所患疾病診療難度進行分流，常見病、慢性病由基層醫療機構診治，疑難危重雜病癥由二級醫院、三級醫院診治[10]。初診在基層醫療機構但因技術水平有限無法診治的患者，經過暢通的轉診通道至二級醫院、三級醫院。二級醫院、三級醫院遇到需要住院的常見病，經過暢通的轉診通道將其轉至基層醫療機構。然而，推行多年的分級診療效果并不顯著，大醫院仍然人滿為患，診治常見病、慢性病的現象也常有發生，表明松散的分級診療架構效果并不顯著，無法促使患者自主分流。

蘇北人民醫院在緊密型醫聯體中實施“互聯網+醫療”有進行探索，在2020年8月，互聯網醫院已在醫療集團內部實現了全面互聯互通。通過專家坐診互聯網醫院，有針對性地面向多家基層醫療機構開展診療，提升上級醫院與基層醫療機構的協作效率。此舉讓專家免于往返奔波，而患者也能夠在家門口享受到便利就醫的優勢。截至目前，蘇北人民醫院云門診服務已經達到1 400人次/月[11]。由此可見，以“互聯網+醫療”為技術手段，建立緊密的分級診療聯合體有一定的效果，患者也認可這樣的形式。但是，這種方式依然是讓患者從網絡上直接向二級醫院、三級醫院的醫生直接問診，并未解決患者不愿意前往基層醫療機構問診的問題，起不到分流患者，促進分級診療的效果。

因此，建議由政府主導，以“互聯網+醫療”為技術手段，建立類似于江蘇省人民醫院及醫聯體一樣的緊密的組織，以促進分級診療。具體而言，是以點輻射面的方式，建立一個由二級醫院、三級醫院為中心，社區醫院、家庭醫生為輻射的緊密型分級診療聯合體，將社區醫院作為二級醫院、三級醫院的一個科室，完善業務流程，制定相應政策，即針對患者的“互聯網+醫療”門診只允許基層醫療機構開設，二級醫院、三級醫院只針對基層醫療機構開設“互聯網+醫療”，基層醫療機構無法診療的患者，通過“互聯網+醫療”向緊密的上級醫院求助，由上級醫院診治。

為了驗證基層醫療機構開展分級診療的能力和意愿，筆者調查了江蘇省南通市海安縣的基層醫務人員，自行編制《基層醫務人員對分級診療制度實施的認知調查問卷》，對海安縣40家基層醫療機構的醫務人員圍繞對分級診療制度的認知情況進行問卷調查。共發放問卷470份，收回有效問卷468份，有效回收率為99.57%。

通過調查發現，一半左右的醫務人員認為所在機構分級診療的信息化建設較好，見表1。而僅有3.85%的醫務人員認為分級診療對個人收入有不利影響，見表2。可見，基層醫療機構已經具備相應的條件。

表1 基層醫療機構醫務人員對分級診療信息化認可情況

因此，建議在緊密的分級診療醫聯體中規劃合理的“互聯網+醫療”模式，即互聯網門診只由基層醫療機構對患者開設，疑難危重雜癥病癥患者由基層醫療機構通過“互聯網+醫療”向緊密的上級醫療機構求助。這樣就利用“互聯網+醫療”的技術手段把二級醫院、三級醫院的醫療資源下沉到基層醫院。更重要的，通過相互融合，提升了基層醫療機構、二級醫院的醫療水平。利用輻射效應，對整個醫聯體所在的區域起到整體提升，醫療服務水平顯著提高，解決患者基本需求的作用。同時，患者了解到醫聯體中基層醫療機構的資源有能力解決自己的疾病，就算遇到疑難危重雜病癥，利用“互聯網+醫療”的技術，最終會由二級醫院、三級醫院把關，患者更加愿意到基層醫療機構就診，還節省了路途時間和費用，更加經濟、便捷，從而促進分級診療。

3.2 利用“互聯網+醫療”制定利益分配體系

分級診療難以推行的原因之一就是未完全考慮各機構之間的利益分配，二級醫院、三級醫院不愿意下沉優質醫療資源到基層醫療機構。因此，在分級診療中如何均衡利益分配，必須由政府在價格和管理方面制定相關的利益分配體系。

醫保方面的按病種付費為制定緊密的分級診療利益分配體系提供了參考，由于醫保基金總額有限，而醫療費用卻不斷上漲，目前國家在醫保付費方面大力推行按病種付費，即根據不同的病種確定適合的費用標準，通過統一的疾病診斷分類，科學地制定出每一種疾病的定額償付標準，用來調節醫療服務行為、引導醫療資源配置[12]。利用“互聯網+醫療”數據便于統計的特點，通過價格杠桿提高基層醫療機構對基礎疾病的收費標準，降低疑難危重雜病癥收費標準。而對二級醫院、三級醫院提高疑難危重雜病癥的收費標準，補貼二級醫院、三級醫院由于基礎病患者減少導致的損失。引導二級醫院、三級醫院在有限的診療時間內更愿意診治疑難危重雜病癥，將基礎疾病患者留給基層醫療機構。

3.3 完善“互聯網+醫療”相應法律法規

隨著時代的發展，“互聯網+醫療”這一新興的模式為傳統的醫療帶來了巨大的變化，新的問題也隨之產生。特別是法律法規層面，目前并沒有一套與“互聯網+醫療”相適應的制度，因此需要重新完善法律法規，特別是由于應用“互聯網+醫療”而導致的權責分配問題，由于新技術的應用導致的糾紛等問題。如整個分級診療體系中，電子病歷從基層醫療機構到三級醫療機構的互通互認，從而引發的隱私保護等倫理問題，以及取證和“網絡診斷”的合法性保護等都尚未有規范。

以上僅僅是舉例說明可能存在的倫理及法律問題，隨著“互聯網+醫療”在分級診療中的運用，將會帶來更多的新問題。這些都需要從制度層面進行頂層設計，由政府層面進行完善，讓“互聯網+醫療”更加合法合規。

4 結語

本文研究的是醫聯體視角下的“互聯網+醫療”促進分級診療建設。由于各方機構的逐利行為，又因缺乏整體規劃，二級醫院、三級醫院開設的“互聯網+醫療”吸引了本該去基層醫療機構就診的患者，阻礙了分級診療的發展。借鑒江蘇省人民醫院及醫聯體運行的經驗，提出醫聯體視角下由政府主導，以“互聯網+醫療”為技術手段，建立緊密的分級診療醫聯體，輔之以合理規劃的利益分配體系、完善的法律法規。可以為分級診療的實施提供更加切實有效的支持，可以引導醫療資源合理分配，促使患者分流，為“十四五”期間分級診療的推行助力。