經橈動脈途徑介入治療冠狀動脈分叉病變的臨床研究

李寧

目前,冠心病已成為世界范圍內嚴重威脅人類生命健康的主要疾病。隨著經皮冠狀動脈介入治療（PCI）技術的不斷完善,該治療技術已廣泛應用于臨床,并已成為冠心病治療的重要手段。冠狀動脈分叉病變是指位于血管分叉處狹窄程度＞50%的血管病變,可累及主干和重要分支血管。目前,冠狀動脈分叉病變約占全部PCI 的15%～20%［1］,手術風險高,是PCI 的難點之一。冠狀動脈造影術可以更準確顯示疾病的嚴重程度,指導患者的治療。同時,PCI 可以疏通狹窄,改善缺血癥狀。經股動脈PCI 是臨床上常用的介入治療方法,但隨著介入治療技術的發展和進步,經橈動脈介入治療具有創傷小、手術成功率高等優點,在臨床上得到了廣泛的應用。橈動脈屬于淺表血管,前臂近端的橈神經與橈動脈分離,橈動脈進入前臂后部,以上解剖特點為冠狀動脈分叉病變的治療提供了有利的保證,可有效降低術后動靜脈瘺、神經損傷等相關并發癥［2］。其已被廣泛應用于心臟病學的介入治療。本研究探索了經橈動脈途徑介入治療冠狀動脈分叉病變的療效,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2018年1月～2019年1月收治的冠狀動脈分叉病變患者共100 例,隨機分為對照組與觀察組,各50 例。對照組男女比例為34∶16；年齡61～78 歲,平均年齡（65.51±4.17）歲。觀察組男女比例為32∶18；年齡61～79 歲,平均年齡（65.51±4.50）歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）,具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術前均給予阿司匹林、氯吡格雷及低分子肝素治療。對照組患者采取股經動脈途徑介入治療,觀察組采取經橈動脈途徑介入治療。術中均使用Seldinger 法穿刺動脈,根據具體情況置入6F或7F 血管鞘,然后鞘管內注入肝素,觀察組患者給予靜脈推注200 μg 硝酸甘油,對照組患者給予肝素鹽水沖管。冠狀動脈造影時觀察組患者使用5FTig 冠狀動脈共用型導管,對照組患者使用6FJL4.0、JR4.0 導管。術中先對病變血管進行預擴張,對于分支血管較小、無病變的分叉病變可采用單支架,分支血管較大,分支開口或近段病變可采用雙支架。術后觀察組患者即刻拔除橈動脈鞘管,對照組患者術后6 h 拔除動脈鞘管,對穿刺部位行加壓包扎。術后聯合服用阿司匹林加氯吡格雷1年。

1.3 觀察指標 比較兩組血管穿刺時間、支架操作耗時、住院時間,治療前后患者心功能情況,并發癥發生情況、手術成功率、術后1年復發率。

1.4 統計學方法 采用SPSS26.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（）表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血管穿刺時間、支架操作耗時、住院時間比較 觀察組血管穿刺時間（2.56±0.45）min 長于對照組的（1.21±0.21）min,差異具有統計學意義（t=19.223,P=0.000＜0.05）；觀察組支架操作耗時（12.56±2.91）min長于對照組的（7.21±1.21）min,差異具有統計學意義（t=12.004,P=0.000＜0.05）；觀察組患者住院時間（6.19±2.51）d 短于對照組的（8.12±3.18）d,差異有統計學意義（t=3.369,P=0.001＜0.05）。

2.2 兩組治療前后心功能情況比較 治療前,兩組左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑、左室射血分數比較,差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后,兩組左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑、左室射血分數均優于本組治療前,且觀察組優于對照組,差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后心功能情況比較（)

表1 兩組治療前后心功能情況比較（)

注：與本組治療前比較,aP＜0.05；與對照組治療后比較,bP＜0.05

2.3 兩組手術成功率比較 兩組患者手術均全部成功,手術成功率100.00%。兩組手術成功率比較,差異無統計學意義（χ2=0,P=1＞0.05）。

2.4 兩組并發癥發生情況比較 觀察組發生血管痙攣1 例,并發癥發生率為2.00%；對照組發生心律失常3 例,血管痙攣3 例,冠狀動脈閉塞3 例,并發癥發生率為18.00%。觀察組并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義（χ2=7.111,P=0.008＜0.05）。

2.5 兩組復發率比較 術后隨訪1年,觀察組患者復發率2.00%（1/50）低于對照組的18.00%（9/50）,差異有統計學意義（χ2=7.111,P=0.008＜0.05）。

3 討論

介入診療是臨床心臟病學常用的診療方法。冠狀動脈分叉疾病的臨床治療主要是經皮冠狀動脈腔內成形術、冠狀動脈旁路移植術和藥物治療［3］。隨著醫學技術的不斷進步,介入治療在臨床上得到了廣泛的應用。對于接受嚴重抗凝治療、溶栓治療和股動脈粥樣硬化的患者,穿刺后并發癥的發生率將增加。冠狀動脈分叉疾病的傳統治療方法是股動脈穿刺,但近年來由于臨床經驗的不斷積累,這種方法的缺點逐漸顯現,包括術后血腫、血管并發癥發生率高等［4］。脫鞘后,迷走神經反射容易引起低血壓［5］。目前,隨著介入儀器和技術的不斷進步,其他血管穿刺法的應用也越來越廣泛,其中經橈動脈途徑介入治療得到廣泛應用。

冠狀動脈分叉疾病的臨床治療難度較大。目前,PCI 冠狀動脈分叉病變的療效已得到充分肯定。盡管藥物洗脫支架和新球囊的使用顯著降低了PCI 術后血管再狹窄的發生率和不良心臟事件的發生率,但患者仍有再狹窄的風險［6］。冠狀動脈分叉病變介入治療不能準確預測遠期療效,治療途徑的選擇是PCI 的關鍵。橈動脈位于前臂淺部,穿過旋前肌和肱動脈［7］。前臂中部的正中神經是獨立的,橈神經離開橈動脈進入前臂后部,此處無其他重要靜脈,便于手術,可避免穿刺術過程中的神經損傷和動靜脈瘺并發癥。經橈動脈PCI 的應用優勢更加明顯。首先,由于手掌的雙重血供,橈動脈閉塞不會造成嚴重的手臂缺血［8］。介入手術后沒有必要延遲拔管,通過橈動脈穿刺術介入治療冠狀動脈分叉病變后患者肢體不需要長時間約束,術后休息幾個小時即可下床行走,并避免長期臥床休息引起的肢體血栓形成和腰背痛,尤其是對于年齡較大的患者,臥床休息時間過長會導致更嚴重的并發癥。

本次研究結果顯示,觀察組血管穿刺時間、支架操作耗時長于對照組,住院時間短于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后,觀察組左室舒張末期內徑、左室收縮末期內徑及左室射血分數均優于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組的并發癥發生率低于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組手術成功率比較,差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組術后1年復發率低于對照組,差異有統計學意義（P＜0.05）。分析原因,傳統的冠狀動脈分叉病變介入治療主要選擇股動脈入路,由于橈動脈解剖結構不明顯,限制了支架置入術的發展,增加了手術難度［9］。本研究結果表明,經橈動脈入路和經股動脈入路治療冠狀動脈分叉病變效果較好,但經橈動脈入路的不良事件發生率較低,住院時間較短,進一步表明經橈動脈介入治療對患者具有更小的侵入性和安全性。經橈動脈介入治療后穿刺點的血管和神經損傷較少,無需臥位和下肢固定,可減少局部出血、動靜脈瘺、假性動脈瘤等不良事件的發生。此外,還可以進一步縮短住院時間,促進術后康復。但由于橈動脈解剖結構復雜,選擇橈動脈的患者應在手術前進行評估。同時,術中應評估造影劑用量和球囊吻合成功率［10］。臨床治療時無論選擇哪種途徑治療冠狀動脈分叉病變,都應遵循復雜病變簡化處理的原則,支架應盡量只放置在分叉病變的主支,分支較大、閉塞風險較高時應采用雙支架置入,以確保手術效果和患者安全［3］。

綜上所述,冠狀動脈分叉病變患者采用經橈動脈途徑介入治療效果更好,可更好改善心功能,并縮短住院時間,減少并發癥,且可降低遠期復發率,值得推廣和應用。