中西醫結合治療非危重型新型冠狀病毒肺炎的臨床觀察※

劉 鵬,韓 萍

(山西省中醫院,山西 太原 030012)

新型冠狀病毒與嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒(SARS-Co V)、中東呼吸綜合征冠狀病毒(MERSCo V)等β類冠狀病毒具有高度同源性[1],傳染性極強,病死率較高。目前新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)尚無特效藥物,中醫藥防治新冠肺炎具有重要作用。2020年2月7日,國家中醫藥管理局首次推薦清肺排毒湯用于各型新冠肺炎患者的救治[2]。2020年3月4日印發的《新冠肺炎診療方案(試行第7版)》將清肺排毒湯列入新冠肺炎的推薦救治方案[3]。相關研究顯示,清肺排毒湯對改善新冠肺炎患者發熱、咳嗽、乏力、納差、咽痛等主要癥狀均取得明顯療效[4-5]。筆者現將應用清肺排毒湯加減聯合西醫治療的非危重型新冠肺炎患者40例的情況總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1—3月在太原市第四人民醫院、晉中市傳染病醫院、忻州市人民醫院等醫院就診的40例非危重型新冠肺炎患者的病歷資料,其中男27例,女13例;平均年齡(34.8±8.27)歲;合并基礎疾病12例,包括高血壓病7例、糖尿病2例、冠心病2例、慢性支氣管炎1例;入院時中醫辨證分型為寒濕郁肺證者29例,濕熱蘊肺證者11例;患者發病平均潛伏時間(6.55±4.39)d;住院時間最短5 d(無癥狀感染者),最長31 d(病情出現反復者),平均(13.03±5.19)d。

1.2 診斷標準 根據國家衛生健康委員會制訂的《新型冠狀病毒肺炎感染的肺炎診療方案(試行第4版[6]、第7版[7])》的中、西醫診斷標準制定。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準者;能夠配合診療及調查者。

1.4 排除標準 危重型新冠肺炎者;合并嚴重呼吸系統、心腦血管、血液系統、內分泌系統、消化系統等原發病者。

2 治療方法

2.1 西醫治療 給予抗病毒及對癥治療。具體治療藥物如下:洛匹那韋/利托那韋片(Abb Vie Deutschland Gmb H&Co.KG,注冊證號H20170213,每片含洛匹那韋200 mg、利托那韋50 mg)口服,每次2片,每日2次,療程不超過10 d;阿比多爾口服,每次200 mg,每日3次,療程不超過10 d;磷酸氯喹口服,每次500 mg,每日2次,療程7 d;利巴韋林靜脈輸注,每次500 mg,每日2～3次,療程不超過10 d;α-干擾素加入滅菌注射用水2 m L霧化吸入,每次500萬U(或相當劑量),每日2次,療程7 d。

2.2 中醫治療 給予清肺排毒湯加減口服治療。在原方基礎上經山西衛生健康委組織名老中醫專家組對患者進行辨證加減。①寒濕郁肺組方:麻黃6 g,生石膏15 g(先煎),苦杏仁9 g(后下),羌活15 g,葶藶子15 g,綿馬貫眾9 g,地龍15 g,徐長卿15 g(后下),廣藿香15 g,佩蘭9 g,蒼術15 g,茯苓45 g,白術30 g,焦山楂、焦神曲、焦麥芽各9 g,厚樸15 g,焦檳榔9 g,草果仁9 g,生姜15 g。②濕熱蘊肺組方:射干9 g,苦杏仁9 g(后下),生石膏30 g(先煎),清半夏9 g,茯苓15 g,澤瀉9 g,檳榔10 g,草果仁10 g,厚樸10 g,知母10 g,黃芩片10 g,北柴胡10 g,赤芍10 g,連翹15 g,青蒿10 g(后下),蒼術10 g,大青葉10 g,甘草片5 g。水煎服,每日1劑,每次200 m L,早晚兩次(飯后40 min),并溫服白米粥。3劑為1個療程,治療2～4個療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標 ①觀察治療前后患者中醫癥狀改善情況。包括有無發熱、汗出、咳嗽、咳痰、喘息、胸悶、腹痛、腹瀉、便秘、頭痛等癥狀,并按嚴重程度分為無、輕、中、重;舌象分為舌質、舌體、舌苔、舌底;脈象分平緩、數脈、滑脈、沉脈。②理化檢查指標。包括新型冠狀病毒核酸檢測、胸部CT、白細胞計數、淋巴細胞計數、紅細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、嗜酸性粒細胞計數、降鈣素原、C-反應蛋白、血清肌酸激酶、乳酸脫氫酶、血肌酐、肝功能等。

3.2 療效評定標準 參照國家衛生健康委員會《新型冠狀病毒肺炎感染的肺炎診療方案(試行第4版[6]、第7版[7])》制定。治愈:體溫恢復正常3 d以上,肺部影像學提示炎癥明顯吸收,連續2次新型冠狀病毒核酸檢測陰性(間隔至少1 d),中醫臨床癥狀消失;有效:體溫恢復正常3 d以上,肺部影像學提示炎癥明顯吸收,連續2次新型冠狀病毒核酸檢測陰性(間隔至少1 d),中醫臨床癥狀明顯改善;無效:新型冠狀病毒核酸檢測陽性,肺部影像學提示炎癥無明顯變化或加重,中醫臨床癥狀無明顯改善或加重;死亡。

3.3 統計學方法 采用SPSS 25.0統計軟件處理數據。計量資料符合正態分布時以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗;不符合正態分布時以中位數(下四分位數,上四分位數)[M(Q1,Q3)]表示,采用秩和檢驗;計數資料以例(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 結果

(1)中醫癥狀比較 治療后,40例患者發熱、汗出、咳嗽、咳痰、喘息、胸悶、腹痛、腹瀉、便秘、頭痛等癥狀與舌苔、脈象等均優于治療前(P＜0.05)。治療前,寒濕郁肺組與濕熱蘊肺組中醫證候積分比較,差異無統計學意義(P＞0.05),治療后兩組患者中醫證候積分均低于治療前(P＜0.01),但組間比較,差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1、2、3、4。

表1 40例非危重型新型冠狀病毒肺炎患者治療前后中醫癥狀比較[例(%)]

表2 40例非危重型新型冠狀病毒肺炎患者治療前后舌苔比較[例(%)]

表3 40例非危重型新型冠狀病毒肺炎患者治療前后脈象比較[例(%)]

表4 寒濕郁肺組與濕熱蘊肺組患者中醫癥狀積分比較(分,±s)

表4 寒濕郁肺組與濕熱蘊肺組患者中醫癥狀積分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05。

組別 例數 治療前 治療后積分寒濕郁肺組 29 9.80±2.30 0.90±0.32△濕熱蘊肺組 11 9.10±3.10 0.90±0.28△

(2)理化指標比較 治療后,40例患者肺部影像學提示炎癥明顯吸收、連續2次新型冠狀病毒核酸檢測陰性,淋巴細胞計數、血小板計數、嗜酸性粒細胞計數水平均高于治療前(P＜0.05),降鈣素原、C-反應蛋白、紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞沉降率、血清肌酸激酶、血清肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、血肌酐水平均低于治療前(P＜0.05)。見表5。

(3)臨床療效 40例患者經治療后均治愈出院。

4 討論

新型冠狀病毒屬于β屬冠狀病毒,其在體外分離培養時,4 d左右即可出現在人呼吸道上皮細胞內[8],可侵襲肺臟、肺門淋巴結及其他器官,嚴重者危及生命。《新型冠狀病毒肺炎診療方案(第8版)》推薦的抗病毒藥物包括洛匹那韋/利托那韋、α-干擾素、利巴韋林、磷酸氯喹、阿比多爾等[8]。其中,洛匹那韋/利托那韋為病毒反轉錄抑制劑,洛匹那韋通過和病毒蛋白酶結合使產生的病毒顆粒不成熟且無傳染性,利托那韋可抑制肝臟對洛匹那韋的代謝,提高其血藥濃度,二者發揮協同作用,共同抑制SARS-CoV、MERS-CoV等復制。阿比多爾可直接抑制流感病毒、SARS-Co V、MERSCoV的復制,其在體外實驗中能有效抑制新型冠狀病毒[9]。α-干擾素、利巴韋林、磷酸氯喹等均可抑制病毒復制。但上述藥物的有效性仍需進一步臨床觀察。

新冠肺炎可歸于中醫“溫疫病”范疇。《溫熱論》言:“溫邪上受,首先犯肺。”疫毒邪氣從口鼻而入,肺胃先受,邪郁肺衛,使肺失宣發肅降,故初期多有發熱、身熱不揚,伴干咳、乏力、納差等癥狀。疾病早期患者以白厚苔、白厚膩苔為主,到中期或體質虛弱者則表現為黃厚苔或黃厚膩苔,并出現高熱,具有明顯的寒濕郁表、郁久化熱的特點。故從該病流行病學特點及患者臨床癥狀分析,其為外感濕毒,病位在肺衛,病機為寒濕郁肺或濕熱蘊肺。

清肺排毒湯由射干麻黃湯(去大棗、五味子)、麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯(去人參、大棗)、橘枳姜湯等組成,并加入山藥、藿香。發病初期,寒濕疫毒蘊肺,予麻黃湯以發散風寒;當寒濕疫毒入里化熱或濕熱蘊肺時,加石膏而成麻杏石甘湯以清熱化濕;寒濕痰飲阻肺、肺氣上逆而喘鳴,予射干麻黃湯以宣肺化飲平喘;表證不解或失治誤治,傳變入里,或正邪交爭于半表半里之間,則加小柴胡湯以和解少陽、祛邪外出;濕邪易傷脾胃,故健脾護胃貫穿始終,予五苓散健脾化濕。全方共奏散寒解毒、化飲平喘、健脾除濕之功。趙靜等[10]研究顯示,清肺排毒湯成分眾多,能通過多靶標(如白細胞介素-6、腫瘤壞死因子、絲裂原活化蛋白激酶1、白細胞介素-10等)對患者起到綜合治療作用。該方作用的首要部位為肺衛,其次為脾胃。通過調控諸多與血管緊張素轉化酶2共同表達的蛋白及與疾病密切相關的諸多信號通路,起到免疫調節、抵抗炎性反應等作用;其能作用于病毒復制所必需的蛋白-核糖體蛋白,從而抑制病毒m RNA翻譯,達到抗病毒目的[11]。

本研究所用寒濕郁肺組方在清肺排毒湯基礎上去黃芩、枳實、紫菀、款冬花、山藥等,加羌活、葶藶子、綿馬貫眾、地龍、徐長卿、佩蘭、厚樸、焦檳榔、草果仁等,使清熱之力稍減,散寒除濕、化痰平喘、祛邪解毒之效增強;濕熱蘊肺組方在清肺排毒湯基礎上去麻黃、桂枝、生姜、白術、枳實、紫菀、款冬花等,加知母、赤芍、連翹、青蒿、蒼術、大青葉、檳榔、草果仁、厚樸,使溫肺散寒之力減弱,清熱除濕、化痰解毒、祛邪外出之效增強。

本研究結果顯示,治療后,患者發熱、汗出、咳嗽、咳痰、喘息、胸悶、腹痛、腹瀉、便秘、頭痛等癥狀與舌苔、脈象均明顯改善;寒濕郁肺組與濕熱蘊肺組中醫證候積分均低于治療前,但兩組組間比較無差異。治療過程中,部分患者演變為肺脾兩虛證、痰濕內阻證,經隨后的辨證施治均逐漸康復。治療后,40例患者的淋巴細胞計數、血小板計數、嗜酸性粒細胞計數水平均高于治療前(P＜0.05),C-反應蛋白、降鈣素原、紅細胞計數、血紅蛋白、紅細胞沉降率、血清肌酸激酶、血清肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶、血肌酐水平均低于治療前(P＜0.05),治療后患者肺部影像學表現均明顯改善,2次以上新型冠狀病毒核酸檢測結果均為陰性,在出院后的隨訪中無病情復發或出現嚴重并發癥。該結果表明中西醫結合治療能明顯改善非危重型新冠肺炎患者臨床癥狀,促進患者早日康復。

相關研究表明,中西醫結合治療在改善主要臨床癥狀、縮短患者住院時間方面相較于單純西藥治療顯示出較大優勢,可顯著改善疾病初期患者的臨床癥狀、防止疾病向重癥轉化[12]。但本研究未比較單純中、西醫治療的療效差異,故不能闡明單純中醫治療的優勢所在。目前中醫藥治療新冠肺炎的有效性、安全性得到了充分的肯定,并受到世界衛生組織的高度評價,隨著我國對新冠肺炎防控力度的日益加大,無癥狀感染者及非危重癥患者已占據優勢比例,中醫藥早期、全程介入治療將日益顯示出其巨大優勢。