衛氣營血辨證論治川崎病的文獻研究

楊向娜 沈 凌 鄧 健 葉綺娜

廣州市婦女兒童醫療中心，廣東 廣州 510623

川崎病(Kawasaki disease，KD)是一種自身免疫反應導致的急性系統性血管炎，常發生于5歲以下兒童，已成為兒童獲得性心臟病的主要病因[1]。川崎病的主要臨床癥狀表現為：持續發熱 5 d 或5 d以上，四肢末梢變化(包括急性期的手足硬性腫脹、掌及指趾末端充血，恢復期的指趾端甲床皮膚移行處有膜狀脫皮)，多形性皮疹，雙側結膜充血，口唇充血皸裂，口腔粘膜彌漫充血，舌乳頭呈楊梅舌，急性期非化膿性頸淋巴結腫脹[2]。雖然大劑量靜脈免疫球蛋白(IVIG)和阿司匹林治療能有效緩解患者的炎癥反應，減少冠脈病變的發生率，但部分患者療效欠佳，出現丙球無反應。研究證明[3]川崎病的治療中20%對初始IVIG治療無反應，這些無反應者比有反應者的冠狀動脈瘤發生風險明顯更高。丙球無反應川崎病[4]定義為治療開始 36 h 后仍有不同程度的持續性發熱。在一項納入378例患者的研究中[5-6]，持續發熱的患者發生冠狀動脈異常的風險幾乎是對初始IVIG治療有反應患者的9倍。因此，探索新療法，更有效地防治KD及其冠脈損傷，是臨床急需解決的難題。

根據川崎病的傳變過程及臨床特點，屬于中醫“溫病”范疇，其治法以衛氣營血分期辨證為主[7-10]。衛氣營血辨證是中醫“溫病”的辨證精華，大量研究[11]也表明在大劑量IVIG和阿司匹林的基礎上加用中藥治療可有效減輕川崎病的臨床癥狀，減少冠脈病變的發生，然而遺憾的是中醫對于采用衛氣營血辨證論治川崎病的臨床研究目前還未有嚴謹、系統的科學評價，本研究全面搜集與之相關的臨床研究文獻，運用循證醫學評價方法，客觀分析衛氣營血辨證法論治川崎病，以期為后續臨床辨證治療提供可靠、真實的依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準 ①采用衛氣營血辨證法[12]或中醫中藥治療川崎病的臨床研究文獻;②運用中醫治療川崎病的總結性文獻;③名老中醫治療川崎病的經驗。

1.2 排除標準 ①單純采用西醫療法治療川崎病的臨床研究文獻;②發表出現重復的臨床研究文獻;③采用不同的中藥處方作為觀察組的比較研究;④采用動物作為研究對象研究中藥治療川崎病療效的評價實驗;⑤研究對象為中醫治療川崎病合并有其它疾病的患者。

1.3 檢索策略 資料選擇國內外公開發表的有關采用衛氣營血辨證法或中醫中藥治療川崎病的臨床研究文獻。檢索詞包括：中文文獻檢索“衛氣營血”“衛氣營血辨證法”“中醫辨證”“川崎病”“皮膚黏膜淋巴結綜合征”等；英文文獻檢索“Healthy qi for blood” “healthy qi for blood dialectics”,“TCM syndrome differentiation”,“kawasaki disease”,“skin mucosal lymph node syndrome”。檢索時間為建庫至2019年國內外公開發表的使用中醫中藥或中西醫結合治療川崎病的臨床研究文獻。文獻來源于中國知網(CNKI)、維普數據庫、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(CMB)、PubMed、百度學術。通過檢索主題詞初步篩選文獻，后對入選文獻進行再次篩選。

1.4 文獻篩選 對納入的文獻由2名研究者分別獨立審閱文獻題目及其摘要，依照納入及排除標準選取符合規定的文獻并閱讀全文，由研究者對選定的文獻進行資料整理。最后2名研究者對最終選定文獻進行交叉核對，若出現分歧，則共同討論，最終意見一致方可使用，必要時可尋求相關專家幫助解決。

2 結果

2.1 篩選文獻流程 采用關鍵詞檢索，初次檢索到衛氣營血辨證法及中醫中藥治療川崎病的臨床研究文獻231篇，通過排除重復、動物性研究等不適合納入要求的文獻192篇，最終39篇[13-51]文獻被納入。如圖1所示。

2.2 納入文獻的特征 納入的39篇文獻中，采用衛氣營血辨證法論治川崎病的文獻31篇，其中衛氣營血辨證法論治川崎病初期治則主要以辛涼解表、清熱解毒為主，銀翹散、白虎湯為主要方劑加減。詳見表1。衛氣營血辨證法論治川崎病極期治則主要以清氣涼營為主，方劑主要為清營湯、清瘟敗毒飲加減。詳見表2。衛氣營血辨證法論治川崎病后期治則主要以益氣養陰，活血化瘀為主，方劑主要為沙參麥冬湯、竹葉石膏湯、生脈散加減。詳見表3。采用中藥自擬處方治療川崎病的文獻2篇，其一方劑包含生地黃、麥門冬、玄參、金銀花、連翹、牡丹皮、赤芍等；其二方劑為生地黃，連翹，知母，赤芍，麥門冬，丹參等。詳見表4。采用其他中藥處方治療川崎病的文獻6篇，方劑為解毒化瘀地黃湯、清熱解毒化瘀方、血府逐瘀湯加減等。詳見表4。

圖1 衛氣營血辨證法或中醫中藥治療川崎病文獻篩選流程圖

表1 衛氣營血辨證論治川崎病初期匯總

表2 衛氣營血辨證論治川崎病極期匯總

表3 衛氣營血辨證論治川崎病后期匯總

表3 衛氣營血辨證論治川崎病后期匯總

表4 采用其他處方或自擬處方治療川崎病匯總

2.3 衛氣營血辨證法治療川崎病中醫證候分型 表5表明邪在衛氣同病證、氣營兩燔證、氣陰兩傷證3個證型的均值都在1.35以上，等級和均大于41。而邪戀陰傷證、熱入營血證兩個證型的均值都在0.46以下，等級和均小于15。不嚴重百分比衛氣同病證、氣營兩燔證、氣陰兩傷證分別為19.9%、3.2%、3.7%，邪戀陰傷證、熱入營血證分別為67.4%、73.8%，相對偏高。綜合各證型的均值、等級和、不重要百分比可以得出，各研究學者對衛氣同病證、氣營兩燔證、氣陰兩傷證這3個證型的意見集中度高。而對邪戀陰傷證、熱入營血證這兩個證型的意見集中度偏低。

表5 采用衛氣營血辨證法治療川崎病癥候分類集中程度

2.4 衛氣營血辨證法治療川崎病常用治則 衛氣營血辨證法治療川崎病初期采用辛涼透表,清熱解毒；疏風清熱,透邪解毒兩種治則治療川崎病的學者較多，所占比例分別為42.1%、31.6%。而采用涼血清熱解毒治療川崎病的學者較少，所占比例為18.8%。具體見表6。

表6 衛氣營血辨證法治療川崎病初期運用的治則匯總

衛氣營血辨證法治療川崎病極期絕大多數研究學者采用清氣涼營, 解毒進行治療，所占比例為64.5%。而采用解毒化瘀治則來治療川崎病的次之，所占比例分別為19.4%。而采用清熱解毒、涼血治則治療川崎病的較少，所占比例均為16.1%。具體見表7。

衛氣營血辨證法治療川崎病后期多數研究學者采用益氣養陰治則來進行治療，所占比例均為59.7%。采用清熱養陰治療川崎病的次之，所占比例為22.6%。而采用活血化瘀治則治療川崎病比例為32.2%，多數為兼癥治療。具體見表8。

2.5 用藥頻次 對所選39篇文獻中治療川崎病的95個處方所用藥物的頻次進行統計，使用頻次>10的藥有22味。前五位依次是赤芍、連翹、生地黃、甘草、玄參。見表9。

表7 衛氣營血辨證法治療川崎病極期運用的治則匯總

表8 衛氣營血辨證法治療川崎病后期運用的治則匯總

表9 治療川崎病的處方中頻次>10的藥物

3 討論

近年，眾多中醫學者開始關注KD并對該病進行了相關治療和研究。其實中醫學并沒有對川崎病的治療記錄，學者根據川崎病的傳變過程及臨床特點，將KD歸入中醫“溫病”范疇。川崎病的發病乃因外感溫熱邪毒，侵犯肺衛，迅速化火，內迫營血，熱毒走竄流注，耗傷津液，并可內陷于心，熱凝血瘀，留滯經脈[52]，屬于中醫的“溫熱”邪毒。

據統計分析的許多文獻研究表明KD發病急，癥狀改變快，發熱為主要見癥，初期風熱在衛，邪入氣分，患者多表現為發熱惡寒，周身出現不規則的紅斑丘疹伴隨瘙癢，手掌皮膚充血等；極期熱入氣營、氣營兩燔，患者多表現為壯熱不退，煩躁出疹，眼結膜充血，口唇紅干，脈動有力等，且KD病情的進展是有規律性；后期邪毒入里，氣陰兩傷，患者多表現為低熱多汗，食欲不振，舌苔發紅少津，脈象細數等。KD的證候分類主要是衛氣同病證、氣營兩燔證、氣陰兩傷證。故KD可按衛氣營血辨證分期進行診治。另外，“瘀熱”是形成KD的證候之一，貫穿整個病程始終，加上因溫熱邪毒易累及陰氣，因此活血化瘀，護陰應貫穿整個治療過程[53]。

通過統計大量相關文獻，結果表明根據KD初期見癥，多采用辛涼透表，透邪解毒方藥進行治療，如銀翹散、銀翹白虎湯；進入極期時，根據KD極期見癥，多采用清氣涼營方藥進行治療，如清營湯、清瘟敗毒飲；而進入后期時，根據KD后期見癥，多采用益氣養陰，清余熱方藥進行治療，如沙參麥冬湯、竹葉石膏湯。此外，連翹入心肝膽經，具有清熱解毒、辛涼透表的功效，多用于KD初期；赤芍和玄參均能清熱涼血、養陰潤燥、解毒退熱，在KD極期使用頻繁；地黃清熱涼血、養陰生津、潤燥，多于KD后期方劑中添加；甘草清熱解毒、補脾益氣，調和藥性，降低或緩和藥物烈性或毒副作用，在KD的初期、極期和后期均有使用。

對于川崎病應早診斷早治療，可減少對冠狀動脈的損傷。雖然大劑量靜脈免疫球蛋白(IVIG)和阿司匹林治療能有效緩解患者的炎癥反應，減少冠脈病變的發生率，但部分患者療效欠佳，因此，探索新療法，更有效地防治川崎病及其冠脈損傷，是臨床急需解決的難題。大量文獻研究[54-55]表明中醫采用衛氣營血辨證法論治川崎病可改善患兒臨床癥狀，縮短病程，減輕冠脈損傷。川崎病患者自體免疫系統低下，發病急驟，鑒于中藥藥性發揮延緩，不易有立根見影的效果，故治療應首先配合大劑量免疫球蛋白，該藥可減輕冠脈損傷，減少冠脈瘤的發生，其治療地位無法替代。目前大量文獻關注于川崎病本身的發病特點，尚未有關于免疫球蛋白干預治療川崎病后的中醫證候分析和辨證論治文獻，這是未來需要探討的思路。