慢性喉炎中醫證型分布與嗓音障礙指數、反流癥狀指數評分、反流體征評分的相關性分析

吳國晶， 陳文勇

（1.廣東省中醫院耳鼻咽喉頭頸科，廣東廣州 510120；2.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510405）

慢性喉炎（chronic laryngitis，CL）是指喉部黏膜的非特異性慢性炎癥，可累及黏膜下層及喉內肌。主要表現為長期的聲音嘶啞、喉部異物感、喉痛、頻繁干咳等[1]。反流性因素是慢性喉炎的病因之一[2]。在我國的《咽喉反流性疾病診斷與治療專家共識（2015）》中，將反流癥狀指數（reflux symptom index，RSI）評分和反流體征評分（reflux finding score，RFS）作為初步診斷的依據[3]，由于慢性喉炎有聲嘶這一特征性的臨床癥狀，故在許多慢性喉炎的研究中都會引入嗓音質量評估相關的量表，其中最常見的是嗓音障礙指數（voice handicap index，VHI）量表。本研究對100 例慢性喉炎患者的中醫證型分布及VHI-10、RSI、RFS評分結果進行分析，以探究其相關性及其在慢性喉炎的診斷和中西醫結合治療中的臨床價值，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2020年7月至2021年2月就診于廣東省中醫院耳鼻咽喉頭頸科門診及病房，并由主治醫師以上的耳鼻喉科醫生診斷為慢性喉炎的患者，共100例。本研究符合醫學倫理學要求并通過廣州中醫藥大學第二附屬醫院，即廣東省中醫院倫理委員會的審核批準（批件號：YE2020-164-01）。

1.2 診斷標準 參照慢喉喑（慢性喉炎）中醫臨床路徑診療方案[4]中的中西醫診斷標準。西醫診斷標準：參照全國高等醫藥院校五年制教材，由田勇泉主編、人民衛生出版社出版的《耳鼻咽喉頭頸外科學》[5]。中醫診斷標準：參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》[6]中的“慢喉喑的診斷依據、證候分類、療效評定”和衛生部頒發的《中藥新藥臨床研究指導原則（第三輯）》[7]的“中藥新藥治療慢喉喑（慢性喉炎）的臨床研究指導原則”中的診斷標準。

1.3 納入標準 ①第一診斷必須符合中醫慢喉喑和西醫慢性喉炎的診斷標準，且無治療禁忌癥；②年齡在18 周歲及以上，性別不限；③若同時具有其他疾病診斷，則在治療期間既不需特殊處理，也不影響第一診斷的治療；④意識清楚，溝通交流無障礙；⑤愿意配合本課題調查的患者。

1.4 排除標準 ①急性喉炎、喉外傷、變聲期發聲障礙、雙側聲帶活動不良和咽喉部惡性腫瘤的患者；②聲帶病變外院治療方法不明的患者；③復雜性嗓音疾病患者；④妊娠期或哺乳期婦女；⑤患有呼吸系統病變、心血管病變、血液學病變的患者；⑥患有惡性腫瘤、艾滋病等影響生存期的嚴重疾病患者；⑦無法配合研究的患者。

1.5 研究方法 回顧性分析100 例慢性喉炎患者的臨床資料和中醫證型分布情況。所有患者在完善電子鼻咽喉鏡和/或動態喉鏡后，由2 位主治醫師以上耳鼻喉科醫生根據患者喉部體征進行RFS評分，最終結果取平均值；同時，患者在醫師的指導下對自身不適情況進行自評，填寫VHI-10和RSI 量表。最終將結果匯總至Excel 表格中建成數據庫，分析慢性喉炎中醫證型分布及VHI-10 與RSI 評分和RFS 評分的相關性。本研究使用的VHI-10 量表來自于李紅艷等[8]已進行過信度、效度檢驗的VHI簡化量表。RSI評分和RFS評分均采用中文版量表。RSI＞13 分和/或RFS＞7 分為喉咽反流性疾病（laryngopharyngeal reflux disease，LPRD）量表陽性。

1. 6 統計方法 采用SPSS 23.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數±標準差（±s）描述，計數資料用率或構成比描述。相關性分析方面，計量資料若符合正態分布，則計算Pearson 相關系數，反之，計算Spearman 相關系數。采用雙側檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 100 例慢性喉炎患者的一般資料及中醫證型分析 本研究共納入100 例患者，其中，男45 例（45.0%），女55例（55.0%），男女比例為1∶1.2；年齡范圍為22～73 歲，平均年齡為（48.31 ± 12.14）歲；病程平均值為（19.89±38.76）個月，中位數為5 個月；中醫證型方面：氣虛痰結證9 例（9.0%）、痰濁結聚證18 例（18.0%）、痰氣交阻證24 例（24.0%）、氣虛痰濕瘀阻證11 例（11.0%）、痰瘀互結證25 例（25.0%）、氣滯血瘀痰凝證13 例（13.0%）。

2.2 100例慢性喉炎患者的VHI-10、RSI、RFS量表評分結果 VHI-10 量表共100 份，得分最小值為0 分，最大值40 分，平均得分為（14.30 ± 9.05）分（如圖1）。RSI 量表共填寫100 份，得分最小值為1 分，最大值為40 分，平均得分為（9.77±6.04）分（如圖2）。RFS 量表共填寫100 份，得分最小值為3 分，最大值為11 分，平均得分為（5.78±1.78）分（如圖3）。采用Shapiro-Wilk 檢驗進行正態性檢驗，VHI-10、RSI 及RFS 得分均不符合正態分布，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

圖1 100例慢性喉炎患者的VHI-10量表得分分布情況Figure 1 Distribution of VHI-10 scores in 100 patients with chronic laryngitis

圖2 100例慢性喉炎患者的RSI量表得分分布情況Figure 2 Distribution of RSI scores in 100 patients with chronic laryngitis

圖3 100例慢性喉炎患者的RFS量表得分分布情況Figure 3 Distribution of RFS in 100 patients with chronic laryngitis

RSI 或RFS 陽性29 例（29.0%），RSI＞13 分的有21 例（21.0%），RFS＞7 分的有18 例（18.0%），滿足RSI＞13 分和RFS＞7 分的有5 例（5.0%），RSI或RFS 均為陰性的有66 例（66.0%），具體情況見表1。根據2015 專家共識，在慢性喉炎患者中，LPRD疑診患者為34例（34.0%）。

表1 100例慢性喉炎患者的RSI、RFS得分統計結果Table 1 Statistical results of RSI and RFS scores in 100 patients with chronic laryngitis[例（%）]

2.3 VHI-10與RSI、RFS的相關性分析

2.3.1 VHI-10得分與RSI得分的相關性 VHI-10得分不滿足正態分布（P＜0.05），RSI 得分也不滿足正態分布（P＜0.001），對100 例患者的VHI-10得分與RSI 得分進行相關性分析，結果顯示：Spearman 相關系數為0.383，差異有統計學意義（P＜0.001）。結果見圖4。1

圖4 100例患者VHI-10得分和RSI得分相關性趨勢圖Figure 4 Tendency chart of the correlation between VHI-10 scores and RSI scores in 100 patients（r=0.383）

2.3.2 VHI-10得分與RFS得分的相關性 VHI-10得分不滿足正態分布（P＜0.05），RFS 得分也不滿足正態分布（P＜0.001），對100 例患者的VHI-10得分與RFS 得分進行相關性分析，結果顯示：Spearman 相關系數為-0.016，差異無統計學意義（P＞0.05）。結果見圖5。

圖5 100例患者VHI-10得分和RFS得分相關性趨勢圖Figure 5 Tendency chart of the correlation between VHI-10 scores and RFS in 100 patients（r=-0.016）

2.3.3 RSI得分與RFS得分的相關性 RSI得分不滿足正態分布（P＜0.001），RFS得分也不滿足正態分布（P＜0.001），對100 例患者的RSI 得分與RFS得分進行相關性分析，結果顯示：Spearman 相關系數為0.101，差異無統計學意義（P＞0.05）。結果見圖6。

圖6 100例患者RSI得分和RFS得分相關性趨勢圖Figure 6 Tendency chart of the correlation between RSI scores and RFS in 100 patients（r=0.101）

2.4 中醫證型與VHI-10、RSI、RFS的相關性分析

2.4.1 中醫證型與VHI-10得分的相關性 VHI-10得分不滿足正態分布（P＜0.05），對100 例患者中醫證型與VHI-10 得分進行相關性分析，結果顯示：Spearman 相關系數為0.593，差異有統計學意義（P＜0.001）。結果見圖7。

圖7 100例患者中醫證型與VHI-10得分相關性趨勢圖Figure 7 Tendency chart of correlation between TCMsyndromes and VHI-10 scores in 100 patients（r=0.593）

2.4.2 中醫證型與RSI得分的相關性 RSI得分不滿足正態分布（P＜0.001），對100例患者中醫證型與RSI得分進行相關性分析，結果顯示：Spearman相關系數為0.318，差異有統計學意義（P＜0.01）。結果見圖8。

圖8 100例患者中醫證型和RSI得分相關性趨勢圖Figure 8 Tendency chart of the correlation between TCM syndromes and RSI scores in 100 patients（r=0.318）

2.4.3 中醫證型與RFS 得分的相關性 RFS 得分不滿足正態分布（P＜0.001），對100例患者中醫證型與RFS 得分進行相關性分析，結果顯示：Spearman 相關系數為0.015，差異無統計學意義（P＞0.05）。結果見圖9。

圖9 100例患者中醫證型和RFS得分相關性趨勢圖Figure 9 Tendency chart of the correlation between TCM syndromes and RFS in 100 patients（r=0.015）

3 討論

慢性喉炎是指喉部黏膜的非特異性慢性炎癥，可累及黏膜下層及喉內肌，主要表現為長期的聲音嘶啞、喉部異物感、喉痛、頻繁干咳等[9]。根據病變程度及臨床特點可分為慢性單純性喉炎、慢性萎縮性喉炎、慢性增生性喉炎。Ewen H[10]在1840年記錄了兩個慢性喉炎的病案并對其中1例進行氣管切開術。現在國內暫無關于慢性喉炎的大型流行病學調查，檢索文獻，Ban M J 等[11]引用Stein D J 等[12]的流行病學研究指出，慢性喉炎在美國的年發病率為0.347%，且高達21%的人可能在其一生中逐漸發展成為慢性喉炎。也有研究[13]指出，男性慢性喉炎和喉氣管炎的診斷率比女性高26.32%。引起慢性喉炎的病因眾多，而喉咽反流是引起慢性喉炎的主要病因之一[14]。

嗓音障礙指數（VHI）量表是1997 年由Johnson A F等[15]提出，包含功能、生理和情感3 個范疇共30 個條目。徐文等[16]對中文版VHI 量表進行信度和效度評價，結果提示VHI 量表中文版有很好的信度和效度，可以作為發音障礙自我評估工具應用。李紅艷等[8]通過對VHI量表進行簡化，得到VHI-10、VHI-13量表，并對其進行評價，結果顯示VHI-10、VHI-13 量表均具有良好的信度和效度，可以作為嗓音障礙指數量表的簡化中文版應用于發音障礙的自我評估，其中VHI-10比VHI-13更加簡潔，更易于推廣使用。Belafsky P C等[17-18]制定了反流癥狀指數（RSI）和反流體征評分（RFS）量表，并通過試驗，認為其可作為喉咽反流性疾病（LPRD）患者臨床診斷與療效評估的簡便工具。華杜鵑等[19]進行的研究結果提示RFS 與RSI 量表與24 h 雙探針pH 監測診斷LPRD 一致性較好。專家共識[3]指出RSI＞13 分和/或RFS＞7 分可診斷為LPRD 疑似患者。再經過8 周以上質子泵抑制劑（PPI）治療，如有效則可以確診。RSI、RFS量表作為簡便有效的LPRD診斷及療效評估工具，被廣泛應用于臨床及科研活動中。

本研究對100 例慢性喉炎患者進行RSI、RFS量表評估，結果顯示RSI＞13 分和/或RFS＞7 分者34 例，LPRD 疑診率達34.0%。結果提示臨床治療慢性喉炎時，應考慮到反流因素，若慢性喉炎規范治療后效果不佳，應考慮加入PPI治療。鄔曉力等[20]的研究認為慢性咽炎治療效果欠佳，與LPRD存在很大關系。

在本研究中，VHI-10 得分與RSI 得分相關系數為0.383（P＜0.001）。相關系數大于0.7 為強相關，0.3～0.7為中度相關，小于0.3為弱相關[21]。由此可得，VHI-10與RSI有中度相關性，提示LPRD疑診患者有一定的嗓音困擾。RFS 得分與VHI-10得分、RSI 得分分別為負相關（相關系數為-0.016，P＞0.05）和弱相關（相關性系數為0.101，P＞0.05），體現在慢性喉炎患者中，患者的反流體征與其自身感覺不相符。RSI 及VHI-10 均為主觀量表，受患者的主觀感覺影響較大，容易造成自覺癥狀嚴重程度與體征不相符的結果。Oyer S L 等[22]研究發現，有焦慮抑郁的患者，RSI 的評分會偏高。同時，將VHI-10、RFS 及RSI 量表應用在慢性喉炎的診療過程中，能更全面了解患者是否存在咽喉反流以及反流的嚴重程度。

慢喉喑是因各種病因凝聚于聲門，以長期聲音嘶啞為特征的慢性喉病，主要指慢性喉炎，亦包括聲帶小結、聲帶息肉[6]。喑，同“瘖”，在《說文解字》中是指小兒哭泣不止的意思，現意為嗓子啞，不能出聲；失音。喉喑即指以聲音嘶啞為主要特征的喉部疾病。自20世紀80年代開始用“慢喉喑”之名。古籍專著論述慢喉喑的章節甚少，主要散落在各種著作之中。在殷商時代的甲骨卜辭中有“音有疾”“疾言”的記載，但“喉喑”一詞最早出現于明代樓英的《醫學綱目》中：“喉喑但喉中聲嘶，而舌本則能轉運言語也”。而《醫階辨證》中也對其有所描述：“喉喑者，喉不出聲而舌能轉掉”。在各種古代醫著中也有對其病因進行論述，如《三因方》中指出：“有內熱痰郁，窒塞肺金，聲啞不出，及久咳氣傷而散者，此內因也；有外受風寒，束其內熱，嗽而聲啞者，此外因也；有爭競號叫，或歌唱傷氣，而聲不出者，此不內外因也”。張路玉在《張氏醫通》中提出“失音大都不越于肺，然以暴病得之，為邪郁氣逆；久病得之，津枯血槁”的理論。而張景岳在《景岳全書》中提出：“喑啞之病，當知虛實。實者，其病在標，因竅閉而喑也；虛者，其病在本，因內奪而喑也。”為《臨證指南醫案·失音》中的“金實則無聲，金破亦無聲”理論提供了依據，也為后世治療慢喉喑疾病提供了理論依據。

本次研究結果顯示，在納入研究的患者中，辨證均以氣、痰、瘀為主，并兼夾氣虛等病理因素，總體而言，即氣虛或氣行不暢，痰濕或痰瘀結聚于喉部，致氣行不暢加劇，竅閉而喑。通過檢索文獻也發現，雖然臨床中對慢喉喑的分型眾多，但大多類似，主要證型為肺脾氣虛、肺腎陰虛以及氣滯血瘀痰凝證[23]。

本研究結果還顯示，中醫證型與VHI-10有中度相關性（r=0.593）。筆者考慮，原因如下：鐘非等[24]對114例慢性喉炎患者進行觀察，結果顯示聲音嘶啞、咽喉干燥與病灶血瘀痰凝相關，VHI-10主要關注的臨床癥狀為聲嘶，而本研究納入的患者的辨證中均有痰和/或血瘀，綜合以上兩點，故出現中醫證型與VHI-10有中度相關性的結果。中醫證型與RSI、RFS 的相關性研究較少，有待今后進一步深入研究。