刃針治療腰椎間盤突出癥的多中心回顧性研究

2021-12-03 07:27:34陳磊姚球占大全鄧忠明趙銘峰陳秀華

廣州中醫藥大學學報 2021年11期

陳磊，姚球，占大全，鄧忠明，趙銘峰，陳秀華

（1.廣東省中醫院，廣東廣州 510120；2.惠東縣中醫院，廣東惠東 516300；3.深圳市寶安區中醫院集團，廣東深圳 518100）

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation，LDH）是由于椎間盤退行性改變或外力因素的作用，導致纖維環破裂，髓核組織從破裂之處突出而擠壓或刺激相應節段的神經根、馬尾或脊髓，隨即產生低背部到下肢疼痛或麻木[1]。Mcnab 從病理上將LDH分為5種類型：周圍性纖維環膨出、局限性纖維環膨出、椎間盤突出、椎間盤脫出及椎間盤游離[2]。大多數腰骶椎間盤突出只壓迫單個神經根，但也存在雙根癥狀大型腰椎間盤突出[3]。中醫學認為，LDH 屬于“腰痛病”“痹證”范疇[4]。目前，LDH 主要以手術（如傳統切割術等）治療為主。雖然，手術見效快且明顯，但手術后存在高發生率的暫時性或永久性局部背部疼痛，不能保留椎間盤的解剖結構[5]，降低了手術結果的質量[6]，并且手術的相對益處隨著時間的推移而降低[7]。近年來，大多數LDH患者采用保守治療[8]。不過，腰椎牽引、臥床休息等保守治療在LDH 伴有腰痛或坐骨神經痛上并未取得滿意的效果[9]。因此，刃針療法越來越受到人們的重視。刃針療法是在小針刀的基礎上形成的一種更加安全、有效的具有時代特色的傳統療法[10]，且治療效果立竿見影，有效地彌補了其他手術的缺點。然而，刃針治療LDH 仍處于起步階段，未得到廣泛運用，其作用機制的研究不足，確切治療效果及改善機制仍不清楚，臨床優勢還未被極大地挖掘。本研究選取廣東省中醫院、深圳市寶安區中醫院、惠東縣中醫院的180例LDH病例進行多中心回顧性研究，利用多中心研究的入選病例代表性廣泛、減少研究的偏倚性和系統誤差等優勢，通過觀察患者的臨床療效評分及白細胞介素（IL）-6、IL-10、外周血前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）及β-內啡肽（βendorphin，β-EP）的變化情況，對刃針治療LDH的特點及療效進行回顧性總結分析，探討刃針治療LDH的可行性及可靠性，以期為臨床提供新的治療方法及治療思路。現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

從廣東省中醫院、深圳市寶安區中醫院、惠東縣中醫院的病例系統中檢索2017 年6 月至2019 年1 月期間收治的明確診斷為LDH 患者的相關資料，依據納入和排除標準進行篩選，共有180 例患者納入本研究。根據是否運用刃針療法治療將患者分為觀察組和對照組，每組各90例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準

參照中華人民共和國衛生部制定發布的《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]中有關治療LDH的診斷標準。①疼痛好發于下腰，且向下肢放射；②LDH、急性腰扭傷發作期；③有局限性壓痛點；④直腿抬高試驗和加強試驗陽性；⑤皮膚感覺、肌力和腱反射的改變；⑥脊柱姿態的改變；⑦X線腰椎正側位片提示脊柱側凸或腰椎生理性前凸消失；⑧CT 檢查提示有椎間盤突出。其中，前4項為基本依據，第8項為確診依據。

1.2.2 中醫辨證標準

參照《中醫病證診斷療效標準》[12]中關于肝腎虧虛證型腰痛的診斷標準。腰腿痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕，手足不溫，少氣懶言，腰腿發涼。舌質淡，脈沉細。

1.3 納入標準

①符合上述中西醫診斷標準；②患者依從性好，具有認知意識；③具備隨訪條件；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①患有腰椎先天畸形或發育性椎管狹窄或腰椎結核、腰椎骨折及腰椎腫瘤引起的椎管狹窄的患者；②合并有其他內科疾病的患者；③治療前已經采用其他治療方式進行過治療的患者；④妊娠或哺乳期的婦女；⑤患有精神類疾病的患者；⑥患有刃針禁忌癥的患者；⑦脫離隨訪期的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組

給予傳統針刀療法治療。參考郭長青等主編的《針刀療法》[13]中腰椎病的操作步驟。患者取俯臥位，暴露腰部。病灶區給予常規消毒，鋪巾，醫者戴一次性帽子、口罩及無菌手套。選取10 mL注射器，回抽無血后，再注射由2%鹽酸利多卡因注射液10 mL與0.9%氯化鈉注射液10 mL組成的混合液，在進針點處行局部逐層麻醉。采用0.8 mm×80 mm 針刀（保定華有醫療器械有限公司）。第一次：腰椎橫突（棘突旁2 cm）至兩側髂脊點連線垂線的范圍壓痛點，在淺筋膜層面縱行切割3～5 次，然后向下約25～40 mm，進針于深部病變組織縱行切割2～3 次，出針刀；第二次：第5 腰椎橫突（棘突旁2 cm）至兩側髂脊點連線垂線的范圍壓痛點，分別采用直刺、向上下各45°斜刺10～20 mm，縱行疏通切割2～3 次，出針刀；第三次：坐骨神經通路放射區域壓痛點，刺入20～55 mm 到達深層疼痛部位，行縱行切割疏通3～4 次，出針刀。治療結束后，棉簽按壓針孔數秒，碘伏消毒，治療點貼醫用輸液貼，預防感染。每周治療1 次，4 周為1 個療程。療程結束后囑患者加強腰背肌鍛煉。2個月后隨訪。

1.5.2 觀察組

給予刃針療法治療。參照田紀鈞主編的《刃針微創治療術》[14]中腰椎間盤突出癥的治療方法操作。患者取俯臥位，暴露腰部及下肢后部。病灶區給予常規消毒，醫者戴一次性帽子、口罩及無菌手套。選取10 mL注射器，回抽無血后，再注射由2%鹽酸利多卡因注射液10 mL 與0.9%氯化鈉注射液10 mL組成的混合液，在進針點處行局部逐層麻醉。根據病變椎間盤數確定進針點，以夾脊穴為主穴，以環跳、陽陵泉、光明、委中、承山及跗陽為配穴。治療點一般選擇3～5 個為宜，以龍膽紫在穴位處進行標記，然后選取0.70 mm×60 mm刃針（北京特色東方醫藥研究院有限責任公司）快速刺入皮膚進入皮下組織層，并將刺入的疼痛感降低至最輕。當刃針進入病變部位，與刃針方向一致時，進行縱向切割；當針體1/2以上位于體表外方進行橫向擺動，注意避開神經、動靜脈等重要部位，推距不超過1 cm。患者有較強的酸、麻、沉、脹、重感、微痛，或向周圍及沿神經路線放散感，為佳。每周治療1次，4周為1個療程。療程結束后囑患者加強腰背肌鍛煉。2個月后隨訪。

1.6 觀察指標

1.6.1 實驗室指標檢測

觀察2組患者治療前后血清白細胞介素（IL）-6及IL-10水平的變化情況。IL-6及IL-10為炎癥介質，水平含量越高，表明腰椎間盤突出情況越嚴重。

1.6.2 功能障礙評定

參照日本骨科協會評估治療分數（Japanese Orthopaedic Association Scores，JOA）中的腰椎JOA評分進行評定。JOA分為主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限度（ADL）及膀胱功能評分。JOA總評分最高為29 分，最低為0 分。分數越低，表明功能障礙越明顯。

1.6.3 疼痛程度評定

采用腰椎疼痛數字評分法（NRS）對疼痛程度進行評價，以無痛的0 分依次增強到最劇烈疼痛的10 分的11 個分數值來描述疼痛強度。其中，0 分代表無痛，1 ～ 3 分代表輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6分為中度疼痛，7～9分為重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10分代表劇痛。

1. 6. 4 Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）評定

采用ODI 對患者的功能進行評估，包括疼痛程度、日常活動自理能力、提物、行走、坐、站立、睡眠、社會活動、旅行及性生活10 個方面，滿分為50 分。分數越高（障礙指數越高），說明功能越差。

1.6.5 生活質量評估

采用生活質量量表（SF-36量表），對患者的軀體功能、軀體角色、肌體疼痛、總的健康狀況、活力、社會功能、情緒角色及心理衛生進行評定，分數越高，說明生活質量越高。

1.7 統計方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據的統計分析。計量資料采用均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用率或構成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組90例患者中，男45例，女45例；年齡45～64 歲，平均（56.3±4.9）歲；平均病程（11.8±2.0）個月；其中，39例為L3與L4突出，33例為L4與L5 突出，18 例為L5 與S1 突出。對照組90 例患者中，男46 例，女44 例；年齡43 ～ 68 歲，平均（54.1 ± 5.3）歲；平均病程（11.6 ± 2.5）個月；其中，33 例為L3 與L4 突出，27 例為L4 與L5 突出，30 例為L5 與S1 突出。2 組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后IL-6水平比較

表1結果顯示：治療前，2組患者IL-6水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療1 個月和2 個月后，2 組患者的IL-6 水平明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善IL-6水平方面明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組腰椎間盤突出癥患者治療前后IL-6水平比較Table 1 Comparison of IL-6 level in the two groups of patients with LDH before and after treatment （±s，pg·mL-1）