加味溫膽湯聯(lián)合耳穴壓豆治療痰濕壅盛型高血壓的臨床觀察

孫東建， 姚麗東， 李久軍， 張淑青， 劉德亞

（河北省玉田縣中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科，河北唐山 064100）

高血壓是指體循環(huán)動脈血壓（包括收縮壓和/或舒張壓）異常增高的全身系統(tǒng)性疾病，患者周身小動脈可因此處于長時間痙攣狀態(tài)，患者血壓全天維持在高水平狀態(tài)，長期可導致嚴重的靶器官損傷。本病是導致患者尤其是老年人出現(xiàn)急性心梗、中風、猝死等心腦血管事件發(fā)生的重要原因。隨著我國老年人口的增多及居民生活方式的改變，高血壓發(fā)病率逐漸升高。目前，針對高血壓尚無特效的治療方法，高血壓患者須使用藥物對血壓進行控制。血壓變異性（blood pressure variability，BPV）是對一定時間內(nèi)人體血壓波動程度的反應。高血壓治療過程中不僅須密切關注降壓程度，亦須重視BPV 的改善，力求達到平穩(wěn)、安全、有效的降壓效果。高血壓患者血壓升高程度不僅與靶器官受損程度相關，亦與患者血壓變異性有重要的相關性，血壓變異性增大可導致心血管事件發(fā)生可能性的增加[1-2]。目前，高血壓患者通常需要長期口服藥物對血壓進行控制，然而，部分患者可能出現(xiàn)誤服或漏服等狀況，用藥依從性不高，血壓可因此出現(xiàn)較大幅度波動。傳統(tǒng)中醫(yī)治療高血壓具有一定的效果，且不良反應少。本研究采用加味溫膽湯聯(lián)合耳穴壓豆療法治療痰濕壅盛型高血壓，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2018 年1 月至2020 年1 月河北省玉田縣中醫(yī)醫(yī)院心血管內(nèi)科病房及門診收治的116例明確診斷為痰濕壅盛型高血壓的患者為研究對象。按隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各58例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會審議通過。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《老年高血壓的診斷與治療中國專家共識（2017 版）》[3]的診斷標準。靜息狀態(tài)下收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準

參照《眩暈診治多學科專家共識》[4]中有關眩暈痰濕壅盛證的診斷標準擬定。主證：頭痛或眩暈，伴肢體困重。次證：惡心、胸悶、口黏、大便溏爛、痰白，舌苔垢濁或白膩，脈滑。主證必備，次證存在至少兩項，結合舌苔脈象即可確診。

1.3 納入標準

①符合上述中西醫(yī)診斷標準；②既往未使用過降壓藥物，且未出現(xiàn)靶器官損傷等并發(fā)癥；③通過動態(tài)血壓測定，晨起2 h內(nèi)平均值減去夜間睡眠狀態(tài)下最低值≥35 mmHg；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①患有高血壓危象、繼發(fā)性高血壓、急性感染性疾病、惡性腫瘤等疾病的患者；②患有腦卒中、心肌梗死、嚴重肝腎疾病、血糖異常、甲狀腺功能亢進等其他疾病的患者；③對研究中使用的相關藥物過敏的患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤耳部皮膚破損或有炎癥的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)處理

給予常規(guī)安全性指標監(jiān)測，包括血尿便常規(guī)、肝腎功能、血糖、血脂、胸部平片、心電圖、24 h動態(tài)血壓等檢查。記錄患者的現(xiàn)病史及既往病史，同時，給予健康宣教，囑患者低鹽低脂飲食、適當運動、控制體質量、戒煙控酒等。

1.5.2 對照組

給予硝苯地平控釋片（上?，F(xiàn)代制藥股份有限公司，批號：國藥準字H20000079）口服，每次30 mg，每日1次，連續(xù)治療6周。

1.5.3 觀察組

在對照組治療的基礎上，給予口服加味溫膽湯聯(lián)合耳穴壓豆治療。加味溫膽湯藥物組成：黨參20 g，法半夏10 g，薏苡仁30 g，竹茹10 g，陳皮6 g，枳殼6 g，茯苓15 g，鉤藤（后下）20 g，天麻10 g，甘草5 g，白術15 g。以水煎煮，每日1 劑，分早晚2次口服。耳穴壓豆療法：給患者講解治療過程與方法，使其消除緊張情緒，保持舒適體位，輕輕提起患者耳后上方，采用75%酒精棉球對穴位局部進行常規(guī)消毒。主穴包括降壓溝、降壓點、心、神門、耳尖，副穴包括皮質下、枕、腎、肝、額等。每次選擇5 至7 個穴位，在穴位上粘貼王不留行籽，每穴1粒，然后輕輕按壓王不留行籽1 至2 min，每隔1 d 更換1 次。每天輕輕按壓耳部對應位置，尋找反應點，直至有局部酥麻、發(fā)熱、脹痛感為止。連續(xù)治療6周。

1.6 觀察指標

1.6.1 血清人軟骨糖蛋白-39（YKL-40）與人纖維膠凝蛋白3（ficolin-3）水平

分別于治療前后采集2組患者晨起空腹肘關節(jié)正中外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）法檢測患者血清YKL-40和ficolin-3水平。試劑由美國R&D公司提供，所有操作均嚴格按照試劑說明書進行。

1.6.2 中醫(yī)證候積分

分別于治療前后對2組患者的中醫(yī)證候進行量化評分[5]，包括脈象、舌苔、癥狀（眩暈頭昏、失眠、嘔吐痰涎、健忘）、體征（烘熱汗出、手足心熱、煩躁易怒），每項計2 分。分值越高，代表患者病情越嚴重。

1.6.3 動態(tài)血壓及血壓變異性

采用24 h 動態(tài)血壓儀（美國Spacelabs Medical公司，型號：9027-ABP 型）對患者治療前后血壓參數(shù)進行監(jiān)測，包括：24 h 平均收縮壓（24 h SBP）、24 h平均舒張壓（24 h DBP）、24 h平均舒張壓變異性（24 h DBPV）和24 h 平均收縮壓變異性（24 h SBPV）。監(jiān)測方法：于患者的左側上臂固定袖帶，對24 h 血壓進行記錄，日間血壓設定為6∶00至22∶00，每隔30 min進行1次測量；夜間血壓設定為22∶00 至6∶00（次日），每隔60 min 進行1 次測量。測量血壓須保持24 h不間斷，可讀數(shù)據(jù)至少為80%。

1.7 療效判定標準

參照《中國高血壓防治指南2010》[6]有關標準擬定。舒張壓下降超過10 mmHg 且降達正常水平；舒張壓不一定降至正常，但下降超過20 mmHg，符合其中1項則為顯效。舒張壓下降不足10 mmHg，但為正常和（或）舒張壓下降10 至19 mmHg，但未達正常值；收縮壓下降超過30 mmHg，符合其中1 項則為有效。未達到以上水平者均為無效。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 安全性評價

觀察2組患者治療期間并發(fā)癥的發(fā)生情況，記錄患者治療期間出現(xiàn)肝腎功能異常、心律失常、腦卒中、心肌梗死等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.9 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用Ridit 分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組58例患者中，男31例，女27例；年齡48～73歲，平均（60.83±4.56）歲；平均病程（6.18±2.25）年；高血壓1 級17 例，2 級20 例，3 級21 例。對照組58 例患者中，男33 例，女25 例；年齡47～73 歲，平均（61.01±4.48）歲；平均病程（6.21 ± 2.09）年；高血壓1 級18 例，2 級21 例，3 級19例。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表明2 組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2. 2 2 組患者治療前后血清YKL-40、ficolin-3水平比較

表1結果顯示：治療前，2組患者血清YKL-40、ficolin-3 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的血清YKL-40、ficolin-3水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善血清YKL-40、ficolin-3 水平方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2組痰濕壅盛型高血壓患者治療前后血清YKL-40、ficolin-3水平比較Table 1 Comparison of serum YKL-40 and ficolin-3 levels in the two groups of patients of hypertension with accumulation of excessive phlegm-damp syndrome before and after treatment（±s）

表1 2組痰濕壅盛型高血壓患者治療前后血清YKL-40、ficolin-3水平比較Table 1 Comparison of serum YKL-40 and ficolin-3 levels in the two groups of patients of hypertension with accumulation of excessive phlegm-damp syndrome before and after treatment（±s）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)（例）58 58 YKL-40（μg·L-1）治療前40.38±9.17 41.31±10.22 0.516 0.607治療后10.52±6.03①②15.56±7.68①3.931 0.000治療后28.43±7.92①②35.02±8.56①4.304 0.000 ficolin-3（μg·mL-1）治療前20.05±8.24 20.53±8.13 0.316 0.753

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較

表2 結果顯示：治療前，2 組患者中醫(yī)證候積分（包括舌苔、脈象、癥狀與體征）比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的中醫(yī)證候積分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善中醫(yī)證候積分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表2 2組痰濕壅盛型高血壓患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM Syndrome scores in the two groups of patients of hypertension with accumulation of excessive phlegm-damp syndrome before and after treatment（±s，分）

表2 2組痰濕壅盛型高血壓患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM Syndrome scores in the two groups of patients of hypertension with accumulation of excessive phlegm-damp syndrome before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)（例）58 58舌苔治療前1.77±0.30 1.79±0.29 0.365 0.716治療后0.65±0.19①②1.01±0.19①10.203 0.000治療后0.98±0.22①②1.30±0.26①7.155 0.000脈象治療前1.81±0.33 1.82±0.31 0.168 0.867治療后1.01±0.21①②1.49±0.27①10.687 0.000癥狀治療前1.75±0.25 1.74±0.26 0.211 0.833治療后0.78±0.20①②1.29±0.22①13.063 0.000體征治療前1.61±0.26 1.63±0.24 0.430 0.668

2. 4 2 組患者治療前后動態(tài)血壓及血壓變異性比較

表3 結果顯示：治療前，2 組患者24 h SBP、24 h DBP、24 h DBPV、24 h SBPV比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的24 h SBP、24 h DBP、24 h DBPV、24 h SBPV 均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善24 h SBP、24 h DBP、24 h DBPV、24 h SBPV方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表3 2組痰濕壅盛型高血壓患者治療前后動態(tài)血壓及血壓變異性比較Table 3 Comparison of ambulatory blood pressure and blood pressure variability in the two groups of patients of hypertension with accumulation of excessive phlegm-damp syndrome before and after treatment （±s，mmHg）

表3 2組痰濕壅盛型高血壓患者治療前后動態(tài)血壓及血壓變異性比較Table 3 Comparison of ambulatory blood pressure and blood pressure variability in the two groups of patients of hypertension with accumulation of excessive phlegm-damp syndrome before and after treatment （±s，mmHg）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)（例）58 58 24 h SBP24 h DBP24 h DBPV24 h SBPV前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療153.26±7.57 152.89±7.61 0.263 0.793 9.35±1.97①②12.79±1.88①8.313 0.000 120.27±6.02①②131.46±5.79①10.203 0.000 98.01±6.03 98.64±5.99 0.564 0.574 79.25±5.12①②89.15±5.24①10.291 0.000 10.34±0.53 10.39±0.51 0.518 0.606 7.33±0.39①②8.62±0.45①16.498 0.000 16.53±2.46 16.55±2.50 0.043 0.965

2.5 2組患者臨床療效比較

表4 結果顯示：觀察組總有效率為94.83%（55/58），對照組為82.76%（48/58）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表4 2組痰濕壅盛型高血壓患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy in the two groups of patients of hypertension with accumulation of excessive phlegm-damp syndrome[例（%）]

2.6 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表5 結果顯示：觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為8.62%（5/58），對照組為6.90%（4/58）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率稍高于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表5 2組痰濕壅盛型高血壓患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較Table 5 Comparison of occurrence of complications in the two groups of patients of hypertension with accumulation of excessive phlegm-damp syndrome[例（%）]

3 討論

高血壓可導致人體大動脈的彈性顯著減退，緩沖能力明顯下降，稍有活動即可導致血壓快速上升。長期高血壓使患者血管發(fā)生動脈粥樣硬化，是誘導心腦血管疾病發(fā)生的重要危險因素，加強血壓的控制對心腦血管疾病的預防尤為重要。血壓變異性屬于人體重要的生理參數(shù)，高血壓的治療不僅在于平均血壓的降低，血壓變異性的平穩(wěn)改善同樣關鍵。高血壓患者血管損害與血壓變異性互為相關，在血壓變異性較高的情況下，患者血壓波動大，血管切應力欠穩(wěn)，血管內(nèi)皮細胞粘附作用增強，炎性反應增強，在炎性細胞的破壞作用下，血管內(nèi)皮及血管壁功能受損，動脈粥樣硬化加劇形成，血壓變異性每升高1 mmHg，患者動脈內(nèi)膜中層的厚度即以每年5 ～ 12 μm 的速度增加，大動脈的彈性功能減弱，血管逐漸僵硬，心腦血管事件發(fā)病風險升高[7-8]。

硝苯地平控釋片屬于常用降壓治療藥物，可使患者24 h 內(nèi)保持相對恒定的血藥濃度，平穩(wěn)降低高血壓患者的血壓值，降低血壓變異性[9]。根據(jù)中醫(yī)學理論，高血壓病屬于“眩暈”“頭痛”等的范疇，證型多包括肝火亢盛、陰虛陽亢、痰濕壅盛、陰陽兩虛等，痰濕壅盛證屬于最為常見的證型。由于我國現(xiàn)代居民生活水平快速地提高，人們生活方式發(fā)生改變，患有肥胖癥的人數(shù)增多，脾胃功能失常，脾失運化，濕邪難除，聚集成痰。痰濕壅盛證患者多伴有頭痛或頭部眩暈，且有胸悶惡心、肢體困重、痰白、口黏、大便溏爛等表現(xiàn)，舌苔多為垢濁或白膩，脈滑，對患者生活質量造成了嚴重影響。盡管硝苯地平控釋片可有效降低患者血壓值，但無法有效地改善患者肢體困重等諸多不適，具有一定的局限性[10-11]。

在高血壓降壓治療方面，辨證使用中醫(yī)藥具有較好的治療效果，且副作用較少，在改善高血壓患者不適癥狀方面優(yōu)勢顯著。溫膽湯出自《三因極一病證方論》，本研究所用加味溫膽湯系在陳無擇用方基礎上結合醫(yī)者臨床經(jīng)驗及患者實際情況加味而來，觀察組經(jīng)加味溫膽湯治療后患者中醫(yī)證候積分較前明顯改善。該方由黨參、法半夏、薏苡仁、竹茹、陳皮、枳殼、茯苓、鉤藤、天麻、甘草、白術組成，主治痰濕壅盛、脾虛失運之證。脾為生痰之源，方中包含四君子湯（黨參、白術、茯苓、甘草），可健脾益氣，從根本上預防生成痰濁，避免痰濁蒙蔽清竅，導致患者頭痛頭暈；而半夏降逆止嘔、燥濕化痰效果顯著，聯(lián)合平肝熄風的天麻、鉤藤，三藥合為君藥治療頭眩，輔以臣藥黨參和白術，可健脾益氣燥濕，配伍天麻、半夏，化痰祛濕，再加上生薏仁、茯苓等發(fā)揮祛濕健脾的效果，竹茹、半夏和胃止嘔，陳皮、枳殼寬中行氣，最后加上甘草調和諸藥[12-14]。劉莉等[15]亦通過加味黃連溫膽湯治療H 型高血壓早期腎損害取得了較好的治療效果。此外，耳穴壓豆療法在我國具有悠久的歷史，到目前為止，使用耳穴壓豆療法進行治療的病種高達150多種。耳廓中穴位又稱刺激點、反應點，與人體五臟六腑和經(jīng)絡密切相通，一旦患者出現(xiàn)血壓異常升高，耳廓中相應穴位可出現(xiàn)部分病理反應。人體大腦皮層與耳廓神經(jīng)分布亦有著密切的聯(lián)系，有規(guī)律地捏、按、揉、壓耳穴具有一定的降壓效果。耳穴壓豆通過多層次、多途徑平衡協(xié)調對高血壓患者進行治療，耳穴壓豆治療高血壓的機制在于對迷走神經(jīng)進行刺激，進而將沖動發(fā)放至中樞端，使其整合并反應[16-17]。朱磊等[18]研究表明，耳穴壓豆療法對高血壓具有較好的改善作用。

血清YKL-40屬于近年來研究較多的新型炎性細胞因子，當機體出現(xiàn)急慢性炎性病變或應激狀態(tài)下時，其表達水平明顯升高。高血壓可引發(fā)纖維膠原沉積、巨噬細胞浸潤及肌層增厚，導致患者血管內(nèi)皮細胞發(fā)生不可逆性損傷。而血清YKL-40廣泛參與激活巨噬細胞、血管再生和組織修復等諸多病理生理過程，YKL-40對血管內(nèi)皮細胞的粘附、趨化、遷移以及擴散具有促進作用，進而損害內(nèi)皮細胞功能，同時促進形成分支小血管，對血管內(nèi)皮細胞的形態(tài)形成調節(jié)作用。YKL-40促進形成分支小血管、加快血管平滑肌增殖，促使血管發(fā)生重構，進而增加高血壓患者心血管事件的發(fā)生。本研究中，2 組患者經(jīng)治療后血清YKL-40水平均較前有所下降，而觀察組下降更為明顯，這與文獻報道[19-20]結果相一致。王詩奇等[21]研究亦表明，血清YKL-40 與患者血壓水平具有相關性。ficolin屬于新型凝集素，可經(jīng)凝集素途徑使補體激活，在人體組織內(nèi)廣泛存在。ficolin-3 屬于一類ficolin寡聚蛋白，與慢性炎性病變、胰島素抵抗等多種疾病的發(fā)病過程密切相關。對于糖尿病前期及2 型糖尿病患者，其血清ficolin-3水平比健康人群明顯升高，監(jiān)測血清ficolin-3水平對糖尿病早期具有預測價值。原發(fā)性高血壓患者凝集素途徑中有ficolin-3、ficolin-2、ficolin-1、膠原凝集-11 和甘露糖結合凝集素（MBL）5 個識別分子現(xiàn)已被發(fā)現(xiàn)，其中，ficolin-3可經(jīng)過補體激活作用參與高血壓病情進展的過程，血清ficolin-3表達水平異常與部分高血壓患者心腦血管疾病發(fā)病具有一定的相關性[22-23]。本研究中，觀察組和對照組患者經(jīng)治療后，血清ficolin-3水平均較前明顯下降，而觀察組下降更加明顯。林桐梅等[24]研究證實，血清ficolin-3水平與原發(fā)性高血壓患者頸動脈粥樣硬化具有相關性。

綜上所述，加味溫膽湯結合耳穴壓豆療法可有效降低痰濕壅盛型高血壓患者的血壓水平，改善患者血壓變異性，降低血清YKL-40、ficolin-3水平，緩解臨床癥狀，提高治療效果，值得在臨床上推廣應用。