盆腔器官脫垂傳統術式術后尿失禁的相關因素分析及圍手術期中醫藥治療探討

王華菊， 葉潤英， 黎小斌

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州 510405；2.廣州市海珠區中醫醫院，廣東廣州 510220；3.廣東省中醫院，廣東廣州 510120）

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是指因盆底結構缺陷、損傷或支持功能減退引起的盆腔器官及與其相鄰的陰道壁突入陰道或從陰道脫出，通常表現為陰道前壁、陰道后壁、子宮（宮頸）、陰道頂端（陰道穹窿或全子宮切除后的陰道殘端）膨出，或表現為膀胱膨出、直腸前突或腸疝[1]。POP 屬于中醫學“陰挺（又稱陰脫）”范疇。《諸病源候論·婦人雜病諸候四·陰挺出下脫候》中記載：“胞絡損傷，子臟虛冷，氣下沖則令陰挺出，謂之下脫。亦有因產而用力偃氣而陰下脫者。”闡述了古人對于陰挺病因的認識。現代中醫學者大多認為陰挺的主要病機為氣虛下陷與腎虛不固致胞絡受損，無法提攝子宮[2]。本研究采用回顧性分析方法，分析圍手術期POP 患者行傳統術式陰式全子宮切除+陰道壁修補術后出現尿失禁的相關因素，并初步探討其中醫證型特點及中醫藥的治療價值，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1. 1 研究對象 回顧性分析2007～2017 年10 年間在廣東省中醫院二沙島分院行手術治療的POP患者病例資料，所有患者均接受POP 傳統術式陰式全子宮切除術+陰道壁修補術治療，且圍手術期結合中醫藥治療。在術后1～11年進行電話及信件回訪，成功隨訪51例。51例患者的年齡介于45～81 歲，其中，45～55 歲8 例，56～66 歲20 例，67～77歲21例，78～81歲2例，平均年齡（64.84±8.85）歲。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 參照《婦產科學》（第3版）[3]和國際尿控協會（ICS）使用的盆腔器官脫垂定量分期法（POP-Q）[4]進行診斷。尿失禁的診斷參考ICS 的定義，即任何情況下尿液不自主地流出[5]，根據是否有漏尿癥狀納入本研究，51 例患者術前均無漏尿。中醫證型標準參考羅頌平等主編的《中醫婦科學》（2012版）[2]，中醫證素診斷主要參考朱文鋒教授提出的證素辨證理論[6]。

1. 2. 2 納入標準 ①符合上述POP 診斷標準；②術前無漏尿癥狀；③于2007～2017 年期間在廣東省中醫院二沙島分院行傳統術式陰式全子宮切除術+陰道壁修補術治療；④有明確的中醫證型診斷，且圍手術期結合中藥治療；⑤臨床資料完善，能配合電話及信件回訪的患者。

1. 2. 3 排除標準 ①術前有漏尿癥狀的患者；②中醫證型診斷不明確，或圍手術期沒有配合中藥治療的患者；③臨床資料不完善，可能影響統計分析的患者；④依從性差，或因其他原因，不能配合電話及信件回訪的患者。

1.3 研究方法 所有患者均因子宮脫垂或合并陰道壁脫垂行陰式全子宮切除術+陰道前/后壁修補術，且圍手術期結合中藥治療。隨訪并統計納入患者的子宮脫垂程度、陰道壁脫垂程度、住院天數、年齡、手術時間、產式、基礎病、術后并發癥、術前運用中藥天數、中醫證候特點等資料。分析圍手術期POP 患者行傳統術式陰式全子宮切除+陰道壁修補術后出現尿失禁的相關因素，并初步探討中醫藥的治療價值。

1.4 統計方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據的統計處理。計數資料用率或構成比表示，進行頻數與頻率統計分析；計量資料用均數±標準差（±s）表示，進行描述性統計分析；疾病發病相關因素分析使用多元Logistic 回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 尿失禁發病相關因素的多元Logistic 回歸分析 51例患者術后出現尿失禁的有14例，通過多元Logistic 回歸分析，以術后尿失禁作為因變量，納入手術年齡、住院時間、子宮脫垂程度、陰道壁脫垂程度、手術時間、術前運用中藥天數、高血壓史、甲亢史、糖尿病史等因素作為因子，結果顯示POP 患者行陰式子宮切除聯合陰道壁修補術后出現尿失禁與子宮脫垂程度有關，差異有統計學意義（P＜0.05）。結果見表1。

表1 盆腔器官脫垂（POP）患者術后尿失禁發病相關因素的多元Logistic回歸分析Table 1 Multivariate Logistic regression analysis of related factors in postoperative urinary incontinence in patients with POP

2.2 中醫證型分布 51例患者術前的主要中醫證型有腎虛血瘀證（15 例）、腎虛證（14 例）、脾腎兩虛證（7 例）、脾腎兩虛血瘀證（3 例）、中氣下陷證（3例），其他證型如脾腎氣虛血瘀證、氣血兩虛血瘀證、氣陰兩虛證、腎虛濕熱證、腎虛痰濕證、肝腎虧虛證、肝郁脾腎兩虛證、腎陰虛證、脾腎氣虛水濕瘀阻證各1例。結果見圖1。

圖1 51例盆腔器官脫垂（POP）患者的中醫證型分布Figure 1 Distribution of TCM syndromes in 51 patients with POP

2.3 中醫證素分析 本研究POP患者的病位證素主要有腎（46 例）、脾（13 例）、肝（2 例），結果見圖2-A；病性證素主要有氣虛（48 例）、血瘀（22 例）、濕（3例）、氣陷（3例）等，結果見圖2-B。

圖2 51例盆腔器官脫垂（POP）患者的病位證素和病性證素分析Figure 2 Analysis of disease-location syndrome elements and disease-nature syndrome elements of 51 patients with POP

2. 4 圍手術期中藥運用情況 根據中醫辨證情況，腎虛、腎虛血瘀證術前中藥方劑以六味地黃湯加減為主；脾腎兩虛、脾腎兩虛血瘀證主要用補中益氣湯加減，兼補腎化瘀；患者術后辨證以脾氣虛證、脾虛濕蘊為主，選方以陳夏六君子湯加減。圍手術期常用的中藥有白術、黨參、陳皮、升麻、熟地黃、茯苓、甘草、黃芪、桑寄生、山茱萸肉等。

3 討論

盆腔器官脫垂（POP）為中老年女性常見的疾病，與分娩方式（尤其是鉗產或下胎困難的陰道分娩）、衰老、腹壓增加、醫源性因素等相關[3]。隨著人口老齡化，50～79 歲的女性POP 發生率為30%～41%。女性一生中因POP 行手術的概率為10%～20%[7]，嚴重影響中老年女性的生活質量。輕癥的子宮脫垂可選擇行保守治療以緩解病情，嚴重的POP 需行手術治療。陰式全子宮切除術聯合陰道壁修補術是臨床最常用的治療POP 的手術方式。本研究主要通過分析圍手術期結合中藥治療的POP 患者行陰式全子宮切除術后出現尿失禁的影響因素，評估術后尿失禁的發生風險，為POP患者預防術后新發尿失禁提供臨床參考，并初步探討圍手術期中醫藥治療POP的臨床價值。

3.1 盆腔脫垂的術后并發癥分析 本研究中，所有患者均有順產史，隨訪時間最短為術后1年，最長11年。術后出現排便困難4例，發生率為7.8%。術后尿失禁14例，占27.5%。51例患者中，有2例出現術后陰道壁膨出，這2例患者均表現為陰道有腫物脫出，如鵪鶉蛋大小，主觀治愈率（術后自覺無陰道腫物脫出）達96.1%（49/51）。佛新艷等[8]對80 例行經陰道子宮切除聯合陰道前后壁修補術的患者進行隨訪，術后24 個月的客觀治愈率為92.50%（74/80）。路暢等[9]研究170例經陰道傳統手術患者數據，發現其主觀治愈率為92.35%；傳統陰式手術中，改良曼氏手術復發率為30.5%，陰道前后壁修補術復發率為22.5%，陰式全切+陰道前后壁修補術治愈率為67.2%。術后復發為POP患者行經陰道全子宮切除聯合陰道壁修補術的術后常見并發癥。文獻結論與本研究結果相類似，均顯示術后復發為常見并發癥。本研究主觀治愈率較其他研究均稍高，是否為圍手術期的中醫藥治療對患者的術后康復具有一定意義，尚需日后進一步大樣本臨床研究證實。

3.2 術后尿失禁的單因素分析 多項研究顯示年齡、盆腔手術史、陰道分娩、絕經、便秘等為女性尿失禁的危險因素[10-12]。本研究中，POP 患者行陰式子宮切除術聯合陰道壁修補術后，尿失禁發生率約27.5%；通過統計學分析，子宮脫垂程度是術后新發尿失禁的獨立危險因素。盆底肌支撐和承托盆腔臟器，子宮脫垂程度越重，則表示盆腔肌肉、筋膜韌帶等組織的力量愈薄弱。盆底肌肉松弛和功能下降引起膀胱頸或近端尿道等結構脫出于盆腔底外，尿道結構異常，從而導致尿失禁。有研究[11]指出，絕經后激素水平下降、妊娠期間激素水平變化及分娩期間的機械損傷、去神經化、缺血和再灌注損傷等，均可導致盆底支持結構損傷及功能降低。因此，尿失禁是多因素導致女性盆底功能障礙的結果之一，有觀點認為是由尿道高活動性引起[13]。陰式全子宮切除聯合陰道壁修補術未能改善盆底功能，也不能從根本上改善尿道支撐組織的高活動性，術后仍有出現尿失禁的風險。臨床上患者多以子宮脫垂或尿失禁為主訴就診，子宮脫垂程度可作為規避術后尿失禁風險的參考指標之一，在盆底功能進行性減退的過程中，及早干預，年老或無生育要求者行子宮切除+陰道壁修補術，必要時行抗尿失禁手術，有望降低術后并發尿失禁的相關風險。

3. 3 中藥治療盆腔脫垂疾病的辨證治法分析POP患者證型復雜、兼夾證較多，術前中醫證型主要有腎虛血瘀證、腎虛證、脾腎兩虛證、脾腎兩虛血瘀證、中氣下陷證，其中腎虛血瘀證和腎虛證的患者比例較高。中醫證素方面，病位證素主要有腎、脾、肝，病性證素主要有氣虛、血瘀、濕、氣陷等。有文獻[14]報道，腎、脾為主要病位證素，氣虛、氣陷為POP 的主要病性證素。因此，盆腔脫垂的中醫治療應以扶正補虛為原則。通過數據挖掘圍手術期中醫藥運用情況，顯示中醫治療以健脾、補腎、補氣為主。術前治療主要以補氣升提、健脾補腎為法，常用補中益氣湯加減、六味地黃湯加減。現代藥理研究表明，補中益氣湯對TGF-β3、COL1A1、COL3A1的表達有上調作用，說明補中益氣湯對POP 的治療作用有可能是通過增加盆底支持組織膠原含量，增強其彈性，最終恢復對盆底器官的支持作用[15]，從分子水平印證了補中益氣湯治療POP的有效性。周玲生[16]研究表明六味地黃湯具有雌激素樣作用，而六味地黃湯治療盆腔器官脫垂的有效性可能與改善老年女性體內雌激素水平相關。圍手術期結合中藥治療，術后定期門診復診，繼續予中藥輔助治療，并指導其根據自身體質狀況結合藥膳進行自我調理，或許可促進POP的術后康復。

綜上所述，盆腔脫垂的程度越重，術后出現尿失禁的可能性越大，POP患者可考慮盡早行手術干預。POP的中醫證型以腎虛血瘀證、腎虛證為多見，治療以補氣升提、健脾補腎為主，常用方藥有補中益氣湯、六味地黃湯加減。POP患者圍手術期配合中醫藥治療對減少術后疾病并發癥可能存在有效性，但由于本研究為回顧性研究，未設置橫向觀察，且樣本量較少，故其有效性有待更深入的研究加以驗證。