滋膵益腎湯對老年糖尿病腎病療效及外周血NOD樣受體蛋白3炎性小體和血管內皮生長因子的影響

張文吉， 趙瑛瑛， 張宛哲， 劉丁

（鄭州大學第二附屬醫院，河南鄭州 450014）

糖尿病腎病是糖尿病微血管病變導致的腎臟小血管內皮細胞損傷、基膜增厚、血黏度增高、紅細胞聚集、血小板黏附和聚集、微血栓形成或微血管閉塞[1]，主要病理表現為腎實質及腎間質纖維化，最終導致終末期腎病[2]。糖尿病腎病發病隱匿，故在老年患者中發病率較高，已成為糖尿病患者死亡的主要原因之一[3]?，F階段治療糖尿病腎病方法有限，研究顯示，中醫藥在治療糖尿病腎病方面有一定療效[4-6]。大多數學者認為，糖尿病腎病患者主要表現為氣陰兩虛、血脈瘀滯。而滋膵益腎湯有益氣養陰、滋腎健脾、活血通絡的作用，可用來治療老年糖尿病腎病。NOD 樣受體蛋白3（NLRP3）炎性小體介導體內炎癥反應及調控細胞凋亡。有研究[7-8]顯示，NLRP3 炎性小體引起的炎癥反應是糖尿病腎病患者腎組織損傷的重要原因。血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）能夠促進血管內皮細胞增生[9]，在糖尿病腎病患者中，VEGF 水平增高，可使血管增生，血管通透性增加，從而使蛋白尿增加，進而加重病情進展[10]。本研究旨在探討滋膵益腎湯對老年糖尿病腎病患者的療效及外周血NLRP3 炎性小體和VEGF的影響，從而為老年糖尿病腎病的中醫臨床診療工作提供指導，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 選取2019年9月至2020年10月期間鄭州大學第二附屬醫院接診的112例老年糖尿病腎病氣陰兩虛兼血瘀證患者為研究對象。采用隨機數字表將患者隨機分為研究組和對照組，每組各56 例。本研究已獲鄭州大學第二附屬醫院倫理委員會的審核批準，同時所有患者及家屬均對研究方案知情并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準

1. 2. 1 診斷標準 糖尿病腎病診斷標準：參照2012 年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）指南[11]。中醫辨證標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[12]，中醫證型屬氣陰兩虛兼血瘀證。

1.2.2 納入標準 ①符合上述糖尿病腎病診斷標準；②年齡在60 歲及以上；③中醫證型為氣陰兩虛兼血瘀證；④本人及家屬均愿意參加本研究，并簽署知情同意書的患者。

1.2.3 排除標準 ①非糖尿病（其他原因）引起的腎臟功能損傷患者；②合并有嚴重的肝功能損傷、心功能不全及惡性腫瘤等疾病患者；③治療前1個月服用過其他治療糖尿病腎病的中藥或者中成藥的患者；④患有嚴重的精神疾病，存在溝通困難的患者；⑤依從性差，不配合治療，或自行加用其他治療措施，從而影響療效判定的患者。

1.3 治療方法 2 組患者均給予降壓、調脂、糾正電解質紊亂、應用腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）抑制劑、補充優質蛋白質等基礎治療。同時，2 組患者均給予口服降糖藥或胰島素治療，使空腹血糖（FBG）＜7.0 mmol/L，餐后2 h 血糖（2hPG）＜10.0 mmol/L。在此基礎上，研究組給予口服滋膵益腎湯治療。方藥組成：生黃芪30 g，芡實30 g，土茯苓30 g，葛根20 g，生地黃15 g，山茱萸15 g，山藥15 g，玄參15 g，蒼術15 g，澤瀉15 g，紅花6 g。上述中藥均由鄭州大學第二附屬醫院中藥房提供和統一煎煮（每劑中藥煎煮后分裝為2袋，每袋100 mL）。每天2次，每次1袋，于餐后0.5 h服用，連續服用3個月。

1.4 觀察指標及療效評價標準

1.4.1 中醫證候療效評價 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[12]，根據治療前后中醫證候積分的變化情況評價療效。采用尼莫地平法：療效指數=（治療前積分－治療后積分）/治療前積分×100%。療效評價標準：顯效：臨床癥狀明顯好轉，療效指數≥70%；有效：臨床癥狀有所減輕，30%≤療效指數＜70%；無效：臨床癥狀無減輕甚至較前加重，療效指數＜30%?？傆行?（顯效例數+有效例數）/總病例數×100%。

1.4.2 糖代謝指標 使用羅氏活力血糖儀及配套試紙測定患者FBG和2hPG水平。分別于治療前和治療后，在清晨空腹狀態下，采用EDTA 抗凝管，抽取3 mL外周靜脈血，以3 000 r/min 離心10 min，取上層血清置于-20 ℃下保存待測。采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測糖化血紅蛋白（HbA1c），ELISA分析儀由江蘇奧迪康醫學科技股份有限公司提供，嚴格按照說明書操作。觀察2 組患者治療前后FBG、2hPG和HbA1c的變化情況。

1.4.3 腎功能指標 分別于治療前和治療后，在清晨空腹狀態下，采用EDTA 抗凝管，抽取3 mL外周靜脈血，以3 000 r/min離心10 min，取上層血清置于-20 ℃下保存待測。采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測肌酐、尿素氮水平，檢測儀器為山東博科再生醫學有限公司生產的全自動生化分析儀，嚴格按照說明書操作。同時，于治療前和治療后，收集24 h 尿液，使用上海信帆生物有限公司生產的尿蛋白定量檢測試劑盒檢測24 h 尿蛋白，嚴格按照說明書操作。觀察2組患者治療前后肌酐、尿素氮和24 h尿蛋白水平的變化情況。

1. 4. 4 血液流變學指標 分別于治療前和治療后，在清晨空腹狀態下，采用EDTA抗凝管，抽取3 mL 外周靜脈血，室溫放置待測。應用山東淄博恒拓分析儀器有限公司生產的HT-100+自動血流變分析儀檢測患者的全血高切黏度、全血低切黏度及血漿黏度等血液流變學指標，嚴格按照說明書操作。觀察2組患者治療前后全血高切黏度、全血低切黏度及血漿黏度的變化情況。

1. 4. 5 血清NLRP3、VEGF 水平 分別于治療前和治療后，在清晨空腹狀態下，采用EDTA 抗凝管，抽取3 mL 外周靜脈血，以3 000 r/min 離心10 min，取上層血清置于-20 ℃下保存待測。采用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測血清中NLRP3、VEGF 水平，試劑盒取自上海仁捷生物有限公司，嚴格按照說明書操作。觀察2組患者治療前后血清NLRP3、VEGF水平的變化情況。

1.4.6 安全性指標 治療過程中，觀察2 組患者不良反應發生情況，評價2組用藥的安全性。

1.5 統計方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料用均數± 標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數資料用率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較 對照組56例患者中，男28 例，女28 例；平均年齡為（62.65 ± 8.11）歲；平均糖尿病病程為（11.02±2.35）年；平均FBG 值為（8.11 ± 1.09）mmol/L。研究組56 例患者中，男26 例，女30 例；平均年齡為（61.97±8.02）歲；平均糖尿病病程為（10.98±3.05）年；平均FBG 值為（8.07±1.21）mmol/L。2 組患者的性別、年齡、病程和平均FBG 值等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2 組患者中醫證候療效比較 表1 結果顯示：治療3 個月后，研究組的總有效率為89.3%（50/56），對照組為75.0%（42/56），組間比較，研究組的中醫證候療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 2組老年糖尿病腎病患者中醫證候療效比較Table 1 Comparison of efficacy for TCM syndromes between the two groups of patients with senile diabetic nephropathy[例（%）]

2.3 2 組患者治療前后FBG、2hPG、HbA1c 水平比較 表2 結果顯示：治療前，2 組患者的FBG、2hPG、HbA1c 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的FBG、2hPG、HbA1c 水平均較治療前降低（P＜0.05），且研究組的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表2 2組老年糖尿病腎病患者治療前后空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）比較Table 2 Comparison of FBG，2hPG and HbA1c between the two groups of patients with senile diabetic nephropathy before and after treatment（±s）

表2 2組老年糖尿病腎病患者治療前后空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）比較Table 2 Comparison of FBG，2hPG and HbA1c between the two groups of patients with senile diabetic nephropathy before and after treatment（±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組研究組例數（例）56 56 FBG（mmol·L-1）治療前8.05±0.73 8.11±0.64治療后6.58±0.98①6.23±0.74①②治療后5.95±0.61①5.70±0.52①②2hPG（mmol·L-1）治療前11.51±1.21 11.62±1.30治療后8.67±0.79①8.38±0.51①②HbA1c（%）治療前7.21±1.24 7.19±1.32

2.4 2組患者治療前后腎功能指標比較 表3結果顯示：治療前，2組患者的肌酐、尿素氮和24 h尿蛋白等腎功能指標比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的肌酐、尿素氮、24 h 尿蛋白量等腎功能指標均較治療前明顯改善（P＜0.05），且研究組的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表3 2組老年糖尿病腎病患者治療前后腎功能指標比較Table 3 Comparison of renal function indexes between the two groups of patients with senile diabetic nephropathy before and after treatment（±s）

表3 2組老年糖尿病腎病患者治療前后腎功能指標比較Table 3 Comparison of renal function indexes between the two groups of patients with senile diabetic nephropathy before and after treatment（±s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組研究組例數（例）56 56肌酐（μmol·L-1）治療前86.54±25.76 85.49±27.43治療后182.54±37.65①155.62±38.43①②治療后75.32±19.54①68.02±18.25①②尿素氮（mmol·L-1）治療前8.71±2.51 8.64±2.32治療后7.52±1.73①6.37±1.88①②24 h尿蛋白（mg·24h-1）治療前263.15±79.24 275.32±68.82

2.5 2組患者治療前后血液流變學指標比較 表4結果顯示：治療前，2組患者的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者的全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度均較治療前明顯改善（P＜0.05），且研究組的改善作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表4 2組老年糖尿病腎病患者治療前后血液流變學指標比較Table 4 Comparison of hemorheology indexes between the two groups of patients with senile diabetic nephropathy before and after treatment（±s，mPa·s）

表4 2組老年糖尿病腎病患者治療前后血液流變學指標比較Table 4 Comparison of hemorheology indexes between the two groups of patients with senile diabetic nephropathy before and after treatment（±s，mPa·s）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組研究組例數（例）56 56全血高切黏度治療前4.65±0.48 4.57±0.56治療后2.11±0.46①1.94±0.39①②治療后4.27±0.38①4.11±0.32①②全血低切黏度治療前13.41±1.84 13.33±1.95治療后12.65±1.54①11.32±1.47①②血漿黏度治療前2.34±0.58 2.39±0.47

2. 6 2 組患者治療前后血清NLRP3、VEGF 水平比較 表5 結果顯示：治療前，2 組患者血清NLRP3、VEGF 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組患者血清NLRP3、VEGF水平均較治療前明顯下降（P＜0.05），且研究組的下降作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表5 2組老年糖尿病腎病患者治療前后血清NOD樣受體蛋白3（NLRP3）、血管內皮生長因子（VEGF）水平比較Table 5 Comparison of serum NLRP3 and VEGF levels between the two groups of patients with senile diabetic nephropathy before and after treatment（±s，pg·mL-1）

表5 2組老年糖尿病腎病患者治療前后血清NOD樣受體蛋白3（NLRP3）、血管內皮生長因子（VEGF）水平比較Table 5 Comparison of serum NLRP3 and VEGF levels between the two groups of patients with senile diabetic nephropathy before and after treatment（±s，pg·mL-1）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組研究組例數（例）56 56 NLRP3 VEGF治療后156.33±17.1①109.92±16.8①②治療前1.08±0.33 1.06±0.29治療后0.96±0.25①0.87±0.18①②治療前276.54±34.2 267.62±31.8

2.7 安全性評價 治療期間，2 組患者均未發生嚴重不良反應，也均無嚴重胃腸道不適及過敏反應等情況發生，安全性較好。

3 討論

糖尿病腎病發病隱匿，是導致終末期腎病的主要原因之一[13]。其主要病理改變為腎間質纖維化，根本原因是腎小管間質的無菌性炎癥。研究顯示，NOD樣受體蛋白3（NLRP3）炎性小體基因表達增加參與了糖尿病腎病的發生發展[14]。糖尿病腎病患者因腎臟丟失蛋白過多，使體內與膽固醇合成的蛋白減少，從而使游離膽固醇增高，體內膽固醇增高會激活體內NLRP3 炎性小體，從而加重機體內炎癥反應[15]。同時，高糖也可激活NLRP3炎性小體，促進體內炎癥因子產生，使炎癥因子聚集在腎間質，長期引起腎間質纖維化[16]。糖尿病腎病患者腎臟局部炎癥反應引起腎臟成纖維細胞分泌炎性因子增加并使腎小管上皮細胞分泌促炎因子，同時，成纖維細胞和上皮細胞還能分泌趨化因子，使單核-巨噬細胞和T 細胞聚集在腎間質，并分泌一系列炎癥因子。這些炎癥因子引起級聯反應，使成纖維細胞分泌血管內皮生長因子（VEGF）、白細胞介素6（IL-6）、白細胞介素8（IL-8）等因子，導致上皮細胞增生、細胞外基質積聚。同時，高糖也會使腎臟足細胞VEGF表達增加，使血管通透性增加，蛋白尿增多[17]。

現階段糖尿病腎病的治療常采用降糖藥、腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）抑制劑、調脂、降壓等基礎治療[18]，尚無十分有效的治療方案，而中藥治療糖尿病腎病有一定的效果。糖尿病在中醫學中又名“消渴癥”，糖尿病腎病繼發于消渴癥，故又名“消渴病腎病”[19]。糖尿病腎病主要是因為陰虛燥熱，津液虧虛，使氣陰兩虛，陰陽俱損，脾不固腎，精微滲漏，故常用益氣養陰藥物治療；同時，氣為血之帥，氣滯則血瘀，故常用活血化瘀藥物輔之。

滋膵益腎湯中，黃芪補氣升陽、固表止汗、利水消腫，芡實補脾祛濕、益腎固精，土茯苓清熱解毒、利水滲濕、消腫止痛，葛根升陽止瀉，生地黃滋陰潤燥、涼血止血，山茱萸補肝益腎、收澀固脫，山藥益氣健脾、補腎益精，玄參清熱涼血、滋陰解毒，澤瀉利水滲濕、化濁降脂，紅花活血通經、化瘀止痛。諸藥合用，共奏滋陰潤燥、益氣補陽、健脾益腎、活血通絡之功效。現代藥理研究顯示，黃芪中有效成分具有抗氧化、調節免疫、降糖等作用[20]；同時，黃芪還可改善糖尿病腎病的足細胞損傷，以減緩糖尿病腎病的進展[21]。土茯苓有調節機體免疫、降低血糖的作用[22]。中藥治療糖尿病腎病機制復雜，研究其有效成分非常困難，但因其治療糖尿病腎病的毒性小，不易產生耐藥性，并可從多個環節發揮治療作用，故有較好的應用前景。

本研究結果顯示，應用滋膵益腎湯治療后，研究組患者的FBG、2hPG、HbA1c 水平均較對照組明顯下降，這可能與方中的黃芪、土茯苓等中藥有較好的降血糖作用有關；同時，經滋膵益腎湯治療后，研究組患者的腎功能及24 h 尿蛋白均較對照組明顯好轉，這可能與方中的生地黃、山茱萸、山藥等中藥有較好的益腎固精作用，以及黃芪有較好的改善足細胞損傷、減少尿蛋白作用等有關。腎功能損傷患者常因低蛋白血癥，導致與凝血因子結合的蛋白減少，凝血功能異常，導致血液黏度增高，低蛋白血癥導致的血脂紊亂也可導致動脈粥樣硬化，血液流變學異常。本研究中，應用滋膵益腎湯治療后，研究組患者的血液流變學指標均較對照組明顯降低，可能與方中玄參、紅花的涼血活血和澤瀉的降脂作用等有關。而研究組患者的NLRP3、VEGF水平較對照組明顯降低，可能與方中的黃芪、土茯苓等能調節免疫、減輕炎癥反應有關。此外，應用滋膵益腎湯治療后，研究組的中醫證候療效明顯優于對照組，可能與方中的中藥成分協同作用，共同發揮補氣養陰、活血化瘀作用，調節機體內環境，減輕腎組織炎癥有關。而應用滋膵益腎湯治療后患者均無嚴重不良反應，說明安全性較好。

綜上所述，滋膵益腎湯治療老年糖尿病腎病氣陰兩虛兼血瘀證患者療效確切，能夠有效降低患者FBG、2hPG、HbA1c 水平，改善腎功能，減少24 h 尿蛋白量，降低血液黏度和體內NLRP3、VEGF水平，值得臨床上進一步推廣應用。