養血固腎湯聯合骨化三醇對絕經后骨質疏松性股骨頸骨折空心螺釘內固定術后患者骨代謝指標及骨折愈合的影響

區錦霞， 黎華珍， 蕭志明

（佛山市中醫院關節專科骨十科，廣東佛山 528000）

骨質疏松性骨折是老年人在日常生活中遭受低能量沖擊后常發生的骨折，而股骨頸骨折在骨質疏松性髖部骨折中最常見。據2018 年我國首次骨質疏松癥流行病學調查結果顯示：50 歲以上人群骨質疏松癥患病率為19.2%，而65 歲以上女性骨質疏松癥患病率更是高達51.6%[1]。結合2020年我國發表的人群髖部骨折流行病學調查結果顯示：65 歲以上老年人髖部骨折的比例高達23.79%，其中以股骨頸骨折最為常見[2]，這將給患者及其家庭帶來沉重的經濟負擔。股骨頸骨折的手術方法主要有復位內固定和髖關節假體置換術，內固定主要有拉力螺釘固定（倒三角螺釘固定）、動態髖關節螺釘（DHS）、股骨近端髓內釘等[3-4]。目前由于拉力螺釘固定術療效明確、技術成熟而得到了廣泛應用，但由于骨質疏松性骨折在早期骨吸收仍較旺盛，骨礦化程度低，膠原纖維生成能力低，骨痂形成速度緩慢[5]，導致空心螺釘內固定術后患者骨折愈合時間延長，嚴重影響患者的術后康復效果。目前，治療骨質疏松癥的藥物主要有雙膦酸鹽、維生素D及其類似物（骨化三醇）、激素類藥物以及中醫藥等[6]，其中，中醫藥在治療骨質疏松癥方面常已取得良好的療效[7]，但由于具體藥物活性成分以及作用機制不明，一直未被國際認可。養血固腎湯是我院治療骨質疏松的常用驗方，具有補肝益腎、活血通絡的功效。基于此，本研究主要探討養血固腎湯聯合骨化三醇治療骨質疏松性股骨頸骨折空心螺釘內固定術后骨折愈合的效果，并進一步探討其潛在的作用機制，現將研究結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 采用前瞻性研究方法，選取2017年1月至2019年12月佛山市中醫院收治的絕經后骨質疏松性股骨頸骨折并行空心螺釘內固定術治療的患者，共98 例。根據就診先后順序，采用隨機數字表將患者隨機分為試驗組和對照組，每組各49 例。本研究已通過佛山市中醫院醫學倫理委員會的審核批準，并且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2.1 納入標準 ①經臨床及影像學診斷為股骨頸骨折[8]，且均為新鮮性骨折；②均已停經，且符合骨質疏松癥診斷標準[9]的女性；③年齡50～70 歲；④無自身免疫性疾病，無局部或全身感染；⑤術前6個月未服用影響骨代謝的激素或其他藥物；⑥嚴格遵守手術指征，并簽署知情同意書后行空心螺釘內固定術治療的患者。

1.2.2 排除標準 ①男性患者或未停經的女性患者；②陳舊性骨折或合并多處骨折的患者；③合并其他影響骨代謝的相關疾病患者；④合并心腦血管疾病、糖尿病、慢性腎臟病和免疫缺陷病等嚴重基礎疾病的患者；⑤手術風險高，經內科評估不能耐受手術治療的患者；⑥依從性差，未按規定服藥的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 手術方式及術后常規治療 2 組患者均由同一組醫生進行倒三角空心螺釘內固定手術。術后均給予鎮痛、抗生素預防感染、低分子肝素鈉預防靜脈血栓等常規治療；同時，由同一康復團隊進行快速康復護理，包括術后疼痛護理、營養支持護理以及早期康復鍛煉等。

1.3.2 對照組 在術后常規治療基礎上給予口服骨化三醇軟膠囊治療。用法：骨化三醇軟膠囊[正大制藥（青島）有限公司生產，批準文號：國藥準字H20030491；批號：1702221]口服，每次0.25 μg，每天2次，連續治療3個月并隨訪12個月以上。

1.3.3 試驗組 在對照組的基礎上給予口服養血固腎湯治療。處方：熟地黃15 g、杜仲15 g、菟絲子15 g、制巴戟天15 g、淫羊藿15 g、桑寄生30 g、狗脊30 g、當歸10 g、牛膝10 g、山茱萸10 g。上述中藥均由佛山市中醫院中藥房提供。每日1 劑，常規煎取400 mL，分早晚2次溫服，連續治療3個月并隨訪12個月以上。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛程度評估 采用視覺模擬量表（VAS）評分法評估患者的疼痛程度，即采用一把標有0～10 數字的直尺，由患者給出能代表其自身疼痛程度的數值，數值越高，表示疼痛越嚴重。觀察2組患者術前、術后7 d和術后1個月的疼痛情況。

要使終端設備視頻顯示連續，要求處理器在1s內能夠壓縮編碼且通過3 G網絡傳輸25幀左右的圖像。在實際情況下處理器在1s鐘智能處理5幀左右的圖像，根本不能達到要求，只有對編碼器進行優化后，才能滿足監控的實時性。

1.4.2 骨折愈合時間 觀察2 組患者的骨折愈合時間，即由骨折至骨性愈合的時間。

1.4.3 骨密度測定 觀察2 組患者術前和術后半年健側股骨頸骨密度值的變化情況。

1. 4. 4 骨代謝指標 觀察2 組患者術前和術后3 個月的血清總Ⅰ型前膠原氨基端延長肽（tPINP）、骨鈣素（BGP）、堿性磷酸酶（ALP）、胰島素樣生長因子Ⅰ（IGF-Ⅰ）等成骨代謝相關指標及全段甲狀旁腺素（iPTH）、Ⅰ型膠原羧基末端肽（sCTx）等破骨代謝相關指標的變化情況。

1.5 統計方法 應用SPSS 21.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數± 標準差（±s）表示，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以率或構成比表示，組間比較采用χ2檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2 組患者隨訪情況和基線資料比較 本研究98 例患者中，有5 例患者失訪（其中對照組有2 例因家庭和工作原因轉至外地，試驗組有3例因不愿意長時間服用中藥而退出），最終試驗組46例、對照組47 例患者能按要求接受12 個月以上的隨訪，平均隨訪時間為（25.7±7.9）個月。試驗組46 例患者中，年齡最小51 歲，最大63 歲，平均（54.2 ±3.3）歲；絕經時間最短3 年，最長12 年，平均（8.6 ±2.9）年；體質量指數17.9～29.0 kg/m2，平均（23.8±2.9）kg/m2；股骨頸骨折Garden 分型：Ⅰ型21 例，Ⅱ型21 例，Ⅲ型2 例，Ⅳ型2 例。對照組47 例患者中，年齡最小50 歲，最大62 歲，平均（53.3 ± 3.5）歲；絕經時間最短2 年，最長12 年，平均（8.3 ± 3.1）年；體質量指數17.6～28.3 kg/m2，平均（23.6 ± 3.0）kg/m2；股骨頸骨折Garden 分型：Ⅰ型23例，Ⅱ型21例，Ⅲ型2例，Ⅳ型1例。2組患者的年齡、絕經時間、體質量指數、患側部位、骨折類型等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2. 2 2 組患者術前術后疼痛VAS 評分比較 表1結果顯示：術前，2 組患者的疼痛VAS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后7 d 和1 個月，2 組患者的疼痛VAS 評分均較術前明顯降低（P＜0.01），且試驗組的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表1 2組骨質疏松性股骨頸骨折患者術前術后疼痛VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS pain scores in the patients with osteoporotic femoral neck fracture between the two groups before and after surgery （±s，分）

表1 2組骨質疏松性股骨頸骨折患者術前術后疼痛VAS評分比較Table 1 Comparison of VAS pain scores in the patients with osteoporotic femoral neck fracture between the two groups before and after surgery （±s，分）

①P＜0.01，與術前比較；②P＜0.01，與對照組同期比較

術后1個月1.19±0.36①②2.03±0.64①＜0.001組別試驗組對照組P值例數（例）46 47術前8.04±0.65 7.85±1.08 0.326術后7 d 3.33±0.44①4.51±0.46①②＜0.001

2. 3 2 組患者的骨折愈合時間比較 表2 結果顯示：試驗組的骨折愈合時間為（11.30 ± 0.71）周，明顯短于對照組的（12.40 ± 1.36）周，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表2 2組骨質疏松性股骨頸骨折患者的骨折愈合時間比較Table 2 Comparison of fracture healing time in the patients with osteoporotic femoral neck fracture between the two groups（±s，周）

表2 2組骨質疏松性股骨頸骨折患者的骨折愈合時間比較Table 2 Comparison of fracture healing time in the patients with osteoporotic femoral neck fracture between the two groups（±s，周）

①P＜0.01，與對照組比較

組別試驗組對照組例數（例）46 47骨折愈合時間11.30±0.71①12.40±1.36 P值＜0.001

2.4 2組患者術前術后骨密度值比較 表3結果顯示：術前，2組患者的骨密度值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后半年，2 組患者的骨密度值均較術前明顯提高（P＜0.05），且試驗組的提高作用明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。

表3 2組骨質疏松性股骨頸骨折患者術前術后骨密度值比較Table 3 Comparison of bone mineral intensity in the patients with osteoporotic femoral neck fracture between the two groups before and after surgery（±s）

表3 2組骨質疏松性股骨頸骨折患者術前術后骨密度值比較Table 3 Comparison of bone mineral intensity in the patients with osteoporotic femoral neck fracture between the two groups before and after surgery（±s）

①P＜0.05，與術前比較；②P＜0.01，與對照組同期比較

術后半年0.57±0.04①②0.49±0.04①＜0.001組別試驗組對照組P值例數（例）46 47術前0.42±0.02 0.43±0.03 0.828

2. 5 2 組患者術前術后血清成骨代謝相關指標比較 表4 結果顯示：術前，2 組患者血清BGP、ALP、tPINP、IGF-I水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后3 個月，2 組患者血清BGP、ALP、tPINP、IGF-I 水平均較術前明顯升高（P＜0.05），且試驗組的升高作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表4 2組骨質疏松性股骨頸骨折患者術前術后血清成骨代謝相關指標比較Table 4 Comparison of serum related indexes of osteogenesis metabolism in the patients with osteoporotic femoral neck fracture between the two groups before and after surgery（±s）

表4 2組骨質疏松性股骨頸骨折患者術前術后血清成骨代謝相關指標比較Table 4 Comparison of serum related indexes of osteogenesis metabolism in the patients with osteoporotic femoral neck fracture between the two groups before and after surgery（±s）

①P＜0.05，與術前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組同期比較

時間術前例數（例）46 47術后3個月IGF-I（mg·L-1）0.15±0.04 0.14±0.03 0.087 0.22±0.03①②0.19±0.02①0.015組別試驗組對照組P值試驗組對照組P值46 47 BGP（μg·mL-1）1.46±0.03 1.44±0.04 0.407 2.74±0.27①③2.21±0.15①＜0.001 ALP（kU·L-1）0.12±0.02 0.11±0.01 0.153 0.19±0.03①③0.16±0.02①＜0.001 tPINP（ng·mL-1）60.80±1.72 60.50±2.83 0.734 79.30±2.36①③65.20±3.64①＜0.001

2. 6 2 組患者術前術后血清破骨代謝相關指標比較 表5 結果顯示：術前，2 組患者血清iPTH、sCTx 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后3個月，2組患者血清iPTH、sCTx水平均較術前明顯降低（P＜0.05），且試驗組的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表5 2組骨質疏松性股骨頸骨折患者術前術后血清破骨代謝相關指標比較Table 5 Comparison of serum related indexes of osteoclast metabolism in the patients with osteoporotic femoral neck fracture between the two groups before and after surgery（±s）

表5 2組骨質疏松性股骨頸骨折患者術前術后血清破骨代謝相關指標比較Table 5 Comparison of serum related indexes of osteoclast metabolism in the patients with osteoporotic femoral neck fracture between the two groups before and after surgery（±s）

①P＜0.05，與術前比較；②P＜0.01，與對照組同期比較

組別試驗組對照組P值例數（例）46 47 iPTH（pg·mL-1）術前43.40±2.95 45.60±3.18 0.307術后3個月0.30±0.02①②0.39±0.46①＜0.001術后3個月30.30±2.83①②38.30±3.68①＜0.001 sCTx（μg·L-1）術前0.63±0.06 0.62±0.05 0.861

3 討論

現階段，我國正處于一個持續快速老齡化時期，骨質疏松癥的發病率隨之迅速增加，而髖部骨折發生率也會隨之升高[10-11]。據統計[12-13]，我國的股骨頸骨折占髖部骨折的48%～54%。目前對于股骨頸骨折的外科治療主要包括復位內固定術以及人工髖關節置換術。雖然隨著外科技術的進步以及內固定材料的不斷改進，應用空心螺釘內固定術治療股骨頸骨折取得了良好的療效，但仍存在骨折不愈合或延遲愈合、股骨頭壞死發生率高、再手術率高、術后臥床時間長、內固定失效等問題[14]。已有研究[15-16]發現，骨質疏松性骨折患者術后骨折端板層骨形成遲緩，膠原纖維排列紊亂，骨小梁脆弱，破骨細胞活性強，軟骨性骨痂發育為成熟骨痂速度變緩慢，導致術后骨折愈合時間延長。因此，對于絕經后骨質疏松性股骨頸骨折內固定術后患者需常規應用維生素D 類似物（骨化三醇）以及雙膦酸鹽類藥物等進行抗骨質疏松治療以促進骨折的愈合。目前，已有大量臨床試驗證實[17-19]，骨化三醇能有效促進骨形成和骨礦化，并抑制骨吸收過程，從而能有效降低老年人的骨折風險。養血固腎湯是本院近年來治療骨質疏松的常用驗方，具有補肝益腎、活血通絡的功效，已廣泛應用于老年性及絕經后骨質疏松癥、骨折愈合以及腰椎間盤突出癥的治療并取得良好的療效[20-23]。基于此，本研究采用前瞻性研究，觀察了養血固腎湯聯合骨化三醇對絕經后骨質疏松性股骨頸骨折空心螺釘內固定術后患者骨折愈合的促進作用以及對血清骨代謝相關指標的影響。結果顯示：試驗組能明顯縮短絕經后骨質疏松性股骨頸骨折空心螺釘內固定術后患者的骨折愈合時間，并能緩解患者術后疼痛癥狀，表明養血固腎湯聯合骨化三醇能有效促進骨折愈合過程，減輕患者疼痛。

骨折愈合過程主要由成骨細胞主導的骨形成，破骨細胞主導的骨吸收，以及軟骨細胞主導的骨重塑參與[24-26]，而血清中成骨和破骨的相關骨代謝指標能有效反映骨折愈合過程中骨穩態情況[27-29]。當骨折合并骨質疏松癥時，機體中破骨細胞活躍，成骨活力相對受抑制，骨吸收大于骨形成，導致骨折端延緩愈合[30]。在本研究中，養血固腎湯聯合骨化三醇能有效提高血清tPINP、BGP、ALP、IGF-I 等成骨代謝相關指標的表達水平，降低血清iPTH、sCTx 等破骨代謝相關指標的表達水平，表明養血固腎湯聯合骨化三醇能有效促進骨質疏松性股骨頸骨折空心螺釘內固定術后患者骨折愈合過程，其可能通過促進成骨細胞活性、降低破骨細胞活性等骨代謝過程而起到促進骨折愈合的作用。

綜上所述，養血固腎湯聯合骨化三醇能有效促進絕經后骨質疏松性股骨頸骨折空心螺釘內固定術后患者骨折愈合，其機制可能與促進骨代謝過程相關。但由于本研究樣本量較小，隨訪時間較短且存在失訪病例，可能對研究結果造成偏倚。另外，本研究對血清骨代謝指標的檢測僅局限于臨床，尚未深入至細胞及分子水平。因此，確切的結論有待進一步深入研究。