“肌骨同治”學術思想指導神經根型頸椎病治療的臨床觀察

陳偉健， 陳澤華， 許學猛，， 杜建平

（1.廣州中醫藥大學第五臨床醫學院，廣東廣州 510405；2.廣東省第二中醫院，廣東廣州 510095）

神經根型頸椎病（cervicalspondyloticradiculopathy，CSR）是頸椎病中最常見的一種類型，約占頸椎病發病率的65%[1]，患者臨床常表現為肩頸部疼痛不適，上肢麻木、僵硬、疼痛，且出現根性痛的部位一般與脊神經所支配的區域一致[2]。隨著病程進展，患者的肩頸部及上肢活動受限加重，嚴重者或會導致肌肉萎縮，對患者的身心健康造成了極大影響[3]。目前神經根型頸椎病多以保守療法為主，許學猛教授認為神經根型頸椎病的診治，不能單純以病變椎體為出發點，更應該重視患部周邊筋肉組織的變化，提出了“肌骨同治”的學術思想，即應整體把握骨、筋、肉三者在頸椎病發生和發展中的相互影響關系，做到防治并重。

許學猛教授是國家二級教授、國務院特殊津貼專家、廣東省名中醫、廣州中醫藥大學博士研究生導師、“鄧鐵濤中醫學獎”獲得者、國家級重點專科中醫骨傷科學學術帶頭人、“肌骨同治”學術流派代表性傳承領軍人物，從事骨科疾病臨床、科研、教學30 余年，學驗俱豐，其“肌骨同治”療法已入選廣州市非物質文化遺產名錄。現將許學猛教授“肌骨同治”學術思想在診治神經根型頸椎病中的臨床應用進行歸納總結，以饗同道。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組 收集2019年12月至2020年11 月在廣東省第二中醫院骨科門診就診的肝腎不足型神經根型頸椎病患者，共68 例。采用隨機數字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各34 例。本研究經廣東省第二中醫院倫理委員會審議通過，且所有參與者在研究開始前均自愿簽署知情同意書，并可隨時退出研究。

1.2 病例選擇標準

1.2.1 診斷標準 西醫診斷標準：參照中國康復醫學會頒布的《頸椎病診治與康復指南》（2010年版）中的神經根型頸椎病診斷標準：①具有根性分布的癥狀（麻木、疼痛）和體征；②椎間孔擠壓試驗或/和臂叢牽拉試驗陽性；③影像學檢查所見與臨床表現基本相符合。中醫辨證標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[4]的辨證標準，中醫證型為肝腎不足型。

1.2.2 納入標準 ①符合神經根型頸椎病的診斷標準；②符合中醫肝腎不足型的辨證標準；③25歲≤年齡≤75 歲，出現神經根性癥狀3 個月或更久；④近1 個月未接受肩頸痛的針刺、推拿、小針刀、牽引治療；⑤依從性好，能理解和配合治療；⑥自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.2.3 排除標準 ①有頸部外傷史的患者；②有先天性肌肉、骨關節疾病，如先天性斜頸、先天性肌無力等的患者；③有頸部骨折或手術史的患者；④有中風病史的患者；⑤頸椎外病變（如胸廓出口綜合征、網球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎等）所致的上肢麻木、疼痛、乏力患者。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 給予“肌骨同治”學術思想指導下行“三位動正”整脊手法、小針刀療法、功能鍛煉和口服補腎強筋膠囊治療。（1）“三位動正”整脊手法。①坐位前屈旋扳改善肢體癥狀（以右側為例）手法：醫者站立于患者背后，讓患者自然低頭，雙肩及上肢下垂放松，醫者用左手張開虎口置于患者頸部并以拇指觸壓患椎，以此為定點固定，用右上肢屈肘托住患者的下頜部，同時下肢半屈蹲，讓胸口頂住患者頭頂部，先行引導患者低頭屈曲左右旋轉以測定受力點（上頸椎以略后伸位，頸4、5 節約屈曲45°，頸6、7 節約屈曲60°）。鎖定好位置角度后實施整脊手法：將患者頭頸部由左往右屈曲旋轉至極限時輕輕用力往患者右眼方向旋拉（注意醫者左手和胸口處必須頂住患者相應部位），即可定點整脊。左側癥狀者，相反動作施之。②臥位下頸椎旋扳改善左側頸椎不適手法：患者俯臥于治療床上，雙肩放松，低頭臉面部自然置于枕頭上，雙臂自然下垂于治療床兩側；醫者站立于治療床的床頭，左手掌按壓在患者左側頸部，右手按壓在患者右側頭部，朝患者左邊用力旋推按壓。右側癥狀者，相反動作施之。③臥位上頸椎旋扳改善左側頸椎不適手法：患者俯臥于治療床，頭面部略后伸置于枕頭上，雙肩放松，雙臂自然下垂于治療床兩側，醫者站立于治療床的床頭，左手拇指按壓患者頸椎觸及頸椎凸起后用手固定，右手置于患者右側頭部，引導患者頭部左右旋轉測定受力的角度，鎖定好位置角度后，將患者頭部由右往左旋轉到耐受極限時輕輕用力按壓。右側癥狀者，相反動作施之。以上各手法每周施行1次。（2）針刀治療：觸按患者的頸部椎旁肌、肩部及肩胛內側的肌肉，找尋條索、結節狀勞損點或痛點，常規消毒后于定點處垂直皮膚而平行身體縱軸插入小針刀；待穿透皮膚后再旋轉，使針刀垂直于韌帶纖維方向，切開松解觸摸有結節感、酸痛感的反應點，隨后出針，針口貼上止血貼。（3）指導患者功能鍛煉。①弓步站立拍掌：患者雙腳前后弓步站立，軀干正向前方，頭上抬45°，目視前上方，兩手臂高舉起來，于頭正上方拍掌，隨后放松放下，順勢擺到身后下方拍掌。如此反復拍掌200次，每天重復5 次。②頂墻站立：患者雙腳并攏，面向一面墻，站離墻15～20 cm遠，以額頭頂著墻，頭、頸、軀干、腿成一直線，略傾斜站立，注意腳跟不離地。每次站立5 min，每日3次。③小燕飛：在床上或平整地板上，取俯臥位，臉部朝下，雙臂以肩關節為支撐點，輕輕抬起，手臂向上的同時輕輕抬頭，雙肩向后向上收起，同時雙下肢伸直輕輕抬起，腰底部肌肉收縮，盡量讓肋骨和腹部支撐身體，持續15 s；然后放松復原，休息15 s 后再做。每次20個，每日3～5次。（4）藥物治療：補腎強筋膠囊（本院制劑，由骨碎補、熟地黃、杜仲、補骨脂、血竭、全蝎等藥物組成，具有補肝腎、強筋骨的功效；批準文號：粵藥制字Z20071352；規格：0.45 g），口服，每次2 粒，每日3次。

1.3.2 對照組 給予小針刀療法聯合口服塞來昔布膠囊治療。（1）小針刀治療：觸按患者的頸部椎旁肌、肩部及肩胛內側的肌肉，找尋條索、結節狀勞損點或痛點，常規消毒后于定點處垂直皮膚而平行身體縱軸插入小針刀，待穿透皮膚后再旋轉，使針刀垂直于韌帶纖維方向，切開松解觸摸有結節感、酸痛感的反應點，隨后出針，針口貼上止血貼。（2）藥物治療：塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司生產，批準文號：國藥準字J20140072；規格：0.2 g），口服，每次1粒，每日1次。

1. 3. 3 療程 2 組患者均給予治療6 周后評價療效。

1.4 觀察指標

1.4.1 疼痛程度評估 采用視覺模擬量表（VAS）評分法評估患者的疼痛程度，即使用一把長約10 cm 的游動標尺，雙面均標有0～10 的數字，0 分表示無痛，10 分表示難以忍受的最劇烈疼痛，讓患者根據肩頸、肢體疼痛程度移動標尺，醫生記錄背面數值。觀察2組患者治療前后VAS評分的變化情況。

1.4.2 Northwick Park頸痛量表（NPQ）評分 采用NPQ 評分評估患者頸部疼痛及頸部功能，量表總計9 個問題，共36 分，最后折算為標準分100 分；分值越低，表示頸椎疼痛程度越低，頸部功能越好。觀察2組患者治療前后NPQ評分的變化情況。

1.4.3 胸鎖乳突肌及上斜方肌的肌肉張力和硬度測定 采用MyotonPRO 手持便攜肌肉性能測量儀測試患者的胸鎖乳突肌及上斜方肌的肌肉張力和硬度。測試方法：測試前，告知受試者測試程序，并取得其配合。首先，令受試者端坐于有靠背的椅子上，裸露出肩頸部皮膚，頸部放松，目視前方，兩手自然放到膝蓋上。測試者找到并用記號筆標記好以下測量點：上斜方肌：在頸7棘突和肩峰連線的中點，肌肉隆起處；胸鎖乳突肌：在從乳突到胸骨上切跡的1/2偏下的肌肉突起明顯位置。受試者放松休息2 min 后由測試員進行測試。步驟：先測雙側胸鎖乳突肌，再測雙側上斜方肌，順序為先左后右。測試者在同一定位點重復測試3 次，最后取平均值。其中硬度（N·m-1）、張力（Hz）的測量參數值與二者大小成正比，即測量值越大，表示肌肉的硬度、張力越大。觀察2組患者治療前后胸鎖乳突肌及上斜方肌的肌肉張力和硬度的變化情況。

1.5 統計方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據的統計分析。計量資料以均數± 標準差（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內治療前后比較采用配對樣本t檢驗，采用雙側檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者基線資料比較 觀察組34例患者中，男15例，女19例；平均年齡為（52.03±10.66）歲；平均身高為（162.91 ± 8.17）cm，平均體質量為（60.25±9.09）kg，平均體質量指數（BMI）為（22.64±2.48）kg·m-2。對照組34 例患者中，男13 例，女21 例；平均年齡為（52.12±7.74）歲；平均身高為（163.09±8.13）cm，平均體質量為（61.62±7.36）kg，平均BMI 為（23.15 ± 2.06）kg·m-2。2 組患者的性別、年齡、身高、體質量、BMI 等基線資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2. 2 2 組患者治療前后VAS 評分和NPQ 評分比較 表1結果顯示：治療前，2組患者的VAS評分和NPQ 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。治療后，2 組患者的VAS 評分和NPQ 評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且觀察組對VAS 評分和NPQ 評分的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表1 2組神經根型頸椎病患者治療前后VAS評分和NPQ評分比較Table 1 Comparison of VAS scores and NPQ scores between the two groups of patients with cervical spondylotic radiculopathy before and after treatment（±s，分）

表1 2組神經根型頸椎病患者治療前后VAS評分和NPQ評分比較Table 1 Comparison of VAS scores and NPQ scores between the two groups of patients with cervical spondylotic radiculopathy before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組t值/P值例數（例）34 34 VAS評分治療前4.26±0.86 4.35±0.92 0.41/0.68治療后3.00±0.70①②3.50±0.66①3.03/0.00 t值/P值8.21/0.00 5.03/0.00 NPQ評分治療前38.81±4.86 37.34±4.89 1.24/0.22治療后27.37±3.63①②32.52±3.78①5.73/0.00 t值/P值5.65/0.00 8.67/0.00

2. 3 2 組患者治療前后胸鎖乳突肌及上斜方肌張力比較 表2結果顯示：治療前，2組患者的胸鎖乳突肌及上斜方肌張力比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組的胸鎖乳突肌及上斜方肌張力均較治療前降低（P＜0.01），而對照組的胸鎖乳突肌及上斜方肌張力治療前后比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；組間比較，觀察組對胸鎖乳突肌及上斜方肌張力的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表2 2組神經根型頸椎病患者治療前后胸鎖乳突肌及上斜方肌張力比較Table 2 Comparison of muscle tension of sternocleidomastoid muscle and superior trapezius muscle between the two groups of patients with cervical spondylotic radiculopathy before and after treatment（±s，Hz）

表2 2組神經根型頸椎病患者治療前后胸鎖乳突肌及上斜方肌張力比較Table 2 Comparison of muscle tension of sternocleidomastoid muscle and superior trapezius muscle between the two groups of patients with cervical spondylotic radiculopathy before and after treatment（±s，Hz）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.01，與對照組治療后比較

上斜方肌18.62±1.63 15.13±1.39①②3.08/0.00 17.87±1.60 17.70±1.51 1.49/0.15組別觀察組例數（例）34 34時間治療前治療后t值/P值對照組34 34治療前治療后t值/P值胸鎖乳突肌13.76±1.00 11.51±0.95①②2.87/0.00 13.45±0.77 13.33±0.62 1.28/0.21

2. 4 2 組患者治療前后胸鎖乳突肌及上斜方肌硬度比較 表3結果顯示：治療前，2組患者的胸鎖乳突肌及上斜方肌硬度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療后，觀察組的胸鎖乳突肌及上斜方肌硬度均較治療前降低（P＜0.05 或P＜0.01），而對照組的胸鎖乳突肌及上斜方肌硬度治療前后比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；組間比較，觀察組對胸鎖乳突肌及上斜方肌硬度的降低作用均明顯優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.01）。

表3 2組神經根型頸椎病患者治療前后胸鎖乳突肌及上斜方肌硬度比較Table 3 Comparison of muscle hardness of sternocleidomastoid muscle and superior trapezius muscle between the two groups of patients with cervical spondylotic radiculopathy before and after treatment（±s，N·m-1）

表3 2組神經根型頸椎病患者治療前后胸鎖乳突肌及上斜方肌硬度比較Table 3 Comparison of muscle hardness of sternocleidomastoid muscle and superior trapezius muscle between the two groups of patients with cervical spondylotic radiculopathy before and after treatment（±s，N·m-1）

①P＜0.05，②P＜0.01，與治療前比較；③P＜0.01，與對照組治療后比較

上斜方肌371.93±58.86 355.44±45.44②③3.43/0.00 388.51±52.23 386.40±52.04 1.31/0.20組別觀察組例數（例）34 34時間治療前治療后t值/P值對照組34 34治療前治療后t值/P值胸鎖乳突肌247.56±31.05 230.07±22.53①③2.54/0.02 244.34±13.08 242.56±13.02 1.53/0.14

3 討論

3.1 以“骨筋肉并重”學說剖析頸椎病 傳統觀點認為，頸椎病的發生大多先是椎間盤的退行性病變，進而出現骨質增生、椎間隙變窄、椎關節不穩等，造成椎間隙內壓升高和分布不均勻，導致髓核容易發生移位、突出甚至脫出，從而刺激或壓迫神經、脊髓、脊神經根、椎管內血管等而引起各種癥狀[5]。而許學猛教授認為，長期的姿勢不良和慢性勞損才是頸椎病的罪魁禍首。由于現代生活方式發生了改變，很多人需要長時間伏案工作，同時，手機的普及又催生了很多“低頭族”，還有睡眠選擇的枕頭高度不合適等因素影響，會使頸部肌肉處于長期的疲勞狀態，肌肉力量的平衡偏移，久而久之，容易發生損傷而引起頸椎病。《醫宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“骨肉相連，筋可束骨”，故許學猛教授形象地將骨頭與周圍肌肉比作“親兄弟”。脊柱乃是人體的“棟梁”，起支撐作用，而周圍附著的肌肉，既可以保護好脊柱的穩定性，減少外力作用造成損傷的機率[6]，同時也是脊柱活動的動力來源[7]。中醫的“筋”，應包括現代醫學的筋膜、韌帶等。如《雜病源流犀燭·筋骨皮毛發病源流》云：“筋也者，束節絡骨，為一身之樞紐，利全身之運動者也。”可見，筋以關節為樞紐，將肌肉收縮產生的力，作用于骨的運動。由椎體、椎間盤和相連的韌帶構成的內源性靜力平衡系統以及由肌肉的調節和控制外源性動力平衡系統兩方面，維持著頸椎的正常生理狀態[8]。頸椎病的發生多乃“動力失衡為先、靜力失衡為主”[9]。

影像輔助檢查，讓醫者可以直觀地看到患者骨贅增生、椎間隙變窄、頸椎生理曲度變化等病理性改變，然而頸椎周圍筋肉性能的改變，往往容易被忽視。許學猛教授強調“骨筋肉并重”，認為“骨為干”，為人體承重的“梁柱”，也是活動的杠桿；“筋為剛”，能約束骨骼，輔助運動；“肉為墻”，能抵御外邪和外力的傷害，為人體動力來源[10]；“骨筋肉三位一體”，相輔相依，共同維持著頸椎正常結構和功能。有“骨”軀體才能支持形體，如若出現骨折、骨痿，則如房屋失其梁柱，筋、肉無所依靠；有“筋”才能約束骨和肉，使頸椎穩定，如若缺少筋或者筋斷，則頸椎失穩，無法約束骨和肉；有“肉”才能防御外邪，驅動頸部運動，如若肌肉軟弱無力失用，則骨、筋失去保護，活動失其動力之源。因此，骨、筋、肉三者對于頸部功能是缺一不可的。捷克神經病學家弗拉基米爾·揚達提出，骨骼肌肉醫學上可分為結構性與功能性兩大學派[11]。近現代諸多學者深受結構性理念的影響，針對局部的骨骼、肌肉、韌帶等損傷，采取固定、手術或康復手段以獲得恢復。但是，當影像學與癥狀的表現出現不相符合的情況或針對性的手術治療后癥狀沒有緩解時，就很可能是上面所提到的功能性損傷了，也就是許教授提及的筋與肉的性能異常改變所帶來的超脫于單純骨性結構異常范疇的疼痛不適和功能受限。

3.2 “肌骨同治”思想論治頸椎病 許學猛教授在臨床中也發現，出現明顯癥狀而前來就診的患者，其頸椎及其周圍筋肉，都有了不同程度的損傷，且頸椎周圍軟組織的損傷，通常較椎管內組織病變和骨質改變更早，故在施治上要整體把握兼顧。本研究采用MyotonPRO 便攜手持肌肉性能評估儀器，對神經根型頸椎病患者的上斜方肌及胸鎖乳突肌這兩組與發病密切相關的肌肉進行了治療前后的測量對比。結果發現，治療后觀察組患者的肌肉硬度及張力明顯下降，表明“肌骨同治”治療方案除了能有效緩解疼痛、麻木、乏力等癥狀和改善頸椎活動功能外，還可有效降低肩頸肌肉的過高張力和硬度。

3.2.1 “正骨”與“豐肌”并舉 頸椎間盤的退變會破壞頸椎與周圍筋肉組織的動、靜力平衡狀態，導致頸椎失穩，進而誘發代償保護機制，即在椎體邊緣、鉤椎關節處出現骨質增生，以及出現鉤椎關節紊亂、椎間孔的孔徑縮小[12]，進而壓迫和刺激通過的神經根而出現根性癥狀。許教授糅合眾多整脊手法的優點，結合自身豐富的臨床經驗，創立了“三位動正”整脊手法，其手法以柔、順為要。要求有三：一者，患者體位合適；二者，引導患者主動轉動；三者，做到在轉動過程中順勢復位。手法具備無需松筋、無痛苦和復位全面立體的優點，可以有效改善椎間孔狹窄，緩解神經壓迫，促進血液循環，從而減輕癥狀。行手法“正骨”后，如未能糾正不良姿勢和恢復周圍筋肉組織的正常功能，則不久后又再出現上述的頸椎解剖紊亂，故許教授將指導患者每日進行自主鍛煉作為治療的重要“處方”，認為長期久坐、彎腰低頭是頸椎病形成的重要外源因素，故要多做“反向運動”，多做抬頭舉手、挺胸腰的動作，放松肌肉，通過練功療法以恢復頸項周圍、肩背部的肌肉功能和質量，同時也有利于緩解臨床癥狀[13]，對減輕勞損機率、維持頸椎的穩定性，是尤為關鍵的。

3.2.2 靶點治療，重塑平衡 《素問·痿論》曰：“宗筋主束骨而利機關也”。許教授認為，脊柱和周圍筋、肉組織在保持頸椎力學的動態平衡中起協同作用，共同維系頸椎的穩定性。頸椎周圍的肌肉、韌帶肌腱等“肌”組織的退變均會削弱“束骨而利機關”的作用，使頸椎的動靜態力學平衡均發生改變。由此可見，重塑并保持“肌骨”的力學平衡是防治神經根型頸椎病關鍵的一環。許教授在臨床診治過程中發現，神經根型頸椎病患者的頸椎旁肌、肩背部肌肉及其起止點、周圍韌帶等處可觸及明顯疼痛靶點，這些靶點是影響“肌骨”力學平衡的重要因素。針對疼痛靶點，許教授采用針刀松解的治療方法，對疼痛靶點進行粘連松解，以消除無菌性炎癥、減輕炎癥水腫，從而有效減輕疼痛癥狀[14-15]。松解后肩頸局部勞損點氣血流通、經筋通暢，則頸椎的動靜態平衡穩定都會恢復。

3.2.3 注重補益肝腎，強筋壯骨 神經根型頸椎病屬中醫“項痹”范疇，歷代眾多醫家認為，頸椎病的發生離不開風寒濕邪及跌打損傷、過勞等外因，但與肝腎虧虛的內因同樣密不可分[16]。《濟生方·痹》中有云：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也”。肝腎虧虛，氣血不榮，筋脈關節失于濡養，加之感受外邪而發病，病屬本虛標實，故臨床中項痹患者以老年人居多。許教授研發的中成藥制劑補腎強筋膠囊，由骨碎補、熟地黃、杜仲、補骨脂、血竭、全蝎等藥物組成，具有補肝腎、強筋骨的功效，臨床上用之治療肝腎不足型神經根型頸椎病，可取得良好的療效。

綜上所述，“肌骨同治”學術思想在全面認識、診治神經根型頸椎病中具有較高的理論指導價值與臨床應用價值，且臨床療效確切。頸椎“骨筋肉”的“失衡”與神經根型頸椎病的發生和發展密切相關，可以通過綜合的療法，整體把握治療“骨”與“肌”，實現骨正筋柔肌肉壯，以達到“無不舒服”的目的。