醫保支付：利刃出鞘 撬動變革

文/本刊記者 劉文生

支付改革撬動醫院管理變革已然利刃出鞘，醫院科學布局、精準“迎擊”方為上策。

經過多年探索與實踐，支付方式改革思路已經逐漸明朗。

2021年，DRG／DIP支付方式改革進一步提速。2021年11月國家醫保局印發的《DRG／DIP支付方式改革三年行動計劃》明確，到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG／DIP支付方式改革工作，到2025年底，DRG／DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構。

2019年以來，國家醫保局先后啟動30個城市的DRG付費國家試點和71個城市的DIP付費國家試點。至2021年底，所有試點城市都已進入實際付費。在首屆中國CHS-DRG／DIP支付方式改革大會上，國家醫保局表示，從試點初步成效看，一些試點地區醫療機構醫療服務行為更加規范、檢查用藥更加合理、治療的針對性更強，醫療機構、醫保基金、參保群眾在不同程度上均有受益，初步顯示出共贏效果。

成效初顯

試點城市究竟成效如何，對行業生態帶來怎樣的影響？首屆中國CHS-DRG／DIP支付方式改革大會上，武漢市分享的改革經驗提供了一個觀察樣板。

2019年，武漢市被確定為國家DRG支付國家試點城市。三年來，武漢市按照國家DRG付費試點工作的統一部署，直面阻礙改革的藩籬，在探索DRG付費規律、建立健全機制、落實改革任務、實施實際付費中取得了較好成效。

武漢市醫保局相關負責人介紹，實施DRG付費前，武漢市醫療機構降標入院、掛床住院等現象時有發生，全市住院率達24%，遠高于全國18%住院率。同時，全市醫療機構內部管理能力參差不齊，特別是專業人才隊伍建設方面比較缺乏；醫保行政管理部門和經辦機構中可為DRG付費改革提供支持的專業人才更是鳳毛麟角。

為此，武漢市打牢組織保障、專業支撐、數據規范三個基礎，重點樹立分組、權重、質量三個標準，強化培訓指導、智能監管、制度建設、社會輿論引導四項工作，構建要素協商調整、績效評估考核、運行監測分析、爭議溝通處理、調研培訓指導、改革政策協同“六維”支付管理機制，促進形成“三方共贏”的良性局面。

據了解，通過實施DRG付費改革，武漢市住院人次較歷年同期減少，2021年1-9月職工醫保住院人數較2019年同期下降8.9%；住院次均費用降低，2021年1-10月，在全市CMI保持平穩的情況下，醫保參保患者住院醫療次均費用從1月的14992元降至10月的13712元，降幅明顯；基金支付率不斷提高，醫療機構逐漸適應DRG付費方式，控費意識加強，2021年1-10月全市月度DRG基金支付率提高4%；全市醫保統籌基金運行趨勢從穩向好，2021年有望徹底扭轉歷史赤字缺口局面。

對醫療機構而言，管理效率和服務質量同樣得到有效提升。武漢市醫保局相關負責人介紹，DRG付費改革對醫療機構發展理念、醫療管理模式的引導作用發揮明顯，醫療服務供給質量逐步提高。

發展理念上，從規模擴張向提質增效轉變。醫療機構收治病種結構調整成效初顯，常見病、多發病收治比例降低。0.5（含）以下的低權重組病例占比從2021年1月的27.3%降低至2021年10月的20.94%。

發展模式上，從注重增量向存量優化轉變，主動控制成本。如武漢大學中南醫院根據DRG付費要求，開展成本核算，聯動醫保、醫政、藥學等部門共同著力調整醫療機構收入結構，為DRG付費體現勞務價值騰出空間。

服務管理上，從粗放式管理轉向精細化、規范化管理轉變。各醫院更加重視信息化、標準化建設，更加重視臨床路徑和診療規范管理，更加重視病案及編碼管理，提升病案質量。

事實上，支付方式改革對醫療機構內部管理不啻為一場革命。主動面對挑戰，并以此為契機推動管理變革，是當下公立醫院的不二選擇。

8.9%

通過實施DRG付費改革，武漢市住院人次較歷年同期減少，2021年1-9月職工醫保住院人數較2019年同期下降8.9%。

主動作為

DRG、DIP在分組和支付等方面存在的差異，反映在對支付實施條件、實際操作和醫院管理等方面的不同要求上，需要醫院精準把握，科學應對。

中國衛生經濟學會常務理事、上海創奇健康發展研究院執行院長俞衛分析，DRG具有鮮明的前瞻支付特點，其定價是在治療之前，醫生在確定價格下需要選擇性價比好的診療方案和藥品耗材。DIP定價是在治療之后，醫院在年終結算時才會了解本院醫生、科室和醫院在治療方案、藥品耗材和成本管理中與本區域其他醫療機構的偏差。因此，DRG對成本管理的敏感性要遠大于DIP。

他表示，就實施條件而言，DRG要求醫保信息系統具有相對統一的醫保藥品、診療項目和耗材編碼；能夠提供近三年的完整、規范、標準化醫保結算數據；具備安裝DRG分組器的硬件網絡環境和運維能力，支持與醫療機構信息系統、DRG分組器互聯互通，保證數據傳輸的及時性、完整性和準確性；DIP實施的基礎條件則相對簡單，主要涉及醫保結算清單質量、組織管理等方面。基于國家DIP分組標準，醫保信息系統可在少量改造的情況下實現與DIP系統兼容，主要改造軟件系統的數據接口。

實操方面，DRG希望醫院之間盡可能采取標準化的診療路徑。相比之下，DIP模式下病種劃分更加容易，同一病種在不同地方可以有不同的診療路徑，但不影響該病種的相對分值。無論對醫院、醫生，還是醫保，實現DIP的技術難度和約束都更小，可操作性更強。

需要明確的是，無論是DRG還是DIP，醫保支付方式改革最終目的是推動醫療服務供給側結構性改革，推動醫療機構加強對醫療服務行為的管理，主動降低成本。同時促進醫療機構調整收入結構，增加醫務性收入比重，為醫療機構完善收入分配機制提供空間。這意味著，醫院管理模式和運營模式都將發生質的變化。

支付方式改革是一項系統工程，其運行對醫院信息系統、管理能力、流程再造都具有極高的要求。今后，醫院必須轉變管理理念、模式，圍繞“疾病”加強成本管控、科學化管理醫院；同時優化病種結構、優化資源配置，制定實施合理且控制成本的診療路徑，改變不合理的診療行為，降低成本，提質增效。

破而后立，支付改革撬動醫院管理變革已然利刃出鞘，醫院科學布局、精準“迎擊”方為上策。