醫(yī)療糾紛死亡案例中尸體解剖工作規(guī)范化探索

于海勝，張可麗，方義湖

尸體解剖對于確定診斷，查明死因，協(xié)助臨床，提高診治水平，發(fā)現和確診新的疾病，積累病理資料深入研究疾病和教學等方面有重要意義[1]。涉及患者死亡的醫(yī)療糾紛，尸體解剖可以明確死因，為醫(yī)學司法鑒定提供理論依據，對解決糾紛或民事責任處理起關鍵作用。同時，嚴謹細致的操作、規(guī)范的診斷及死因分析是做好醫(yī)療糾紛尸體解剖工作的關鍵[2]。醫(yī)療糾紛司法鑒定中的死因分析，是司法鑒定意見書的重要組成部分，而尸檢(包括尸體解剖和法醫(yī)病理學診斷)作為判斷死因的“金標準”，在分析醫(yī)療過錯與死亡后果之間的因果關系，特別是確定過錯參與度時起至關重要的作用[3]。

目前，醫(yī)療糾紛尸體解剖中存在的問題：經濟因素的制約使醫(yī)院對尸體解剖工作不積極，臨床科室與病理科聯(lián)系不緊密、尸體解剖報告不及時，患者及家屬的傳統(tǒng)觀念，醫(yī)院和醫(yī)師的顧慮等因素均使大型醫(yī)院尸體解剖率不斷下降[4]。另外，尸體解剖前準備工作不充分、操作不規(guī)范、對醫(yī)療過程中存在的特殊性問題重視不夠，也使得尸檢工作一直無法正常開展[5]。醫(yī)療糾紛尸體解剖不同于其他類型的鑒定，其更具有復雜性和專業(yè)性，相關法律和法規(guī)對一些問題的規(guī)定不明確或缺乏可操作性，增加了醫(yī)療糾紛尸體解剖的難度[6]。如何規(guī)范化的開展醫(yī)療糾紛尸體解剖、科學公正地進行鑒定，適應新形勢的發(fā)展和滿足實際工作的需要，我們總結實際醫(yī)療糾紛尸體解剖鑒定經驗，提出以下建議。

1 制定《尸體解剖法》，完善我國衛(wèi)生法制體系

目前，司法部頒布了《法醫(yī)學尸體解剖規(guī)范》(SF/Z JD0101002-2015)，為法醫(yī)學尸體檢驗、死亡原因鑒定提供科學依據和統(tǒng)一標準，但該規(guī)范并非法律文件。國務院2002年頒布的《醫(yī)療事故處理條例》和2018頒布的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》中，對于醫(yī)療糾紛中病理尸體解剖的規(guī)范過于簡單。陳新山[7]提出國家及有關部門應加強和加快尸體解剖立法工作，使衛(wèi)生部門行規(guī) —— 《尸體解剖規(guī)則》變?yōu)檫m用于衛(wèi)生部、公安部等多部委使用的全國性大法，改變病理尸體解剖無法可依的局面。《尸體解剖法》應屬于法律范疇，其內容應涉及法學、生命法學、倫理學和大量的醫(yī)學及法醫(yī)學知識。

2 尸體解剖工作納入醫(yī)院等級評審和考核

目前我國衛(wèi)健委頒布的三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年)，已將病理科的尸體解剖工作納入三級綜合醫(yī)院等級評審標準中，可提高醫(yī)院管理層對尸體解剖的支持力度及衛(wèi)生行政管理部門的監(jiān)管力度，但二級綜合醫(yī)院評審標準(2012年)實施細則中未將病理科的尸體解剖工作納入。張岑岑等[8]對193例醫(yī)療糾紛案例分析中提出136所醫(yī)院醫(yī)療過程中存在過失行為，以二級綜合醫(yī)院比例最高。醫(yī)療過失行為以技術過失居多，其次為責任過失，尸體解剖對于醫(yī)療糾紛的鑒定具有重要價值，醫(yī)院在加強自身建設的同時需提高對尸體解剖的認識。目前經濟發(fā)達地區(qū)的二級綜合醫(yī)院的規(guī)模可與中西部地區(qū)的三級綜合醫(yī)院相當，故建議各省、直轄市可在綜合評價二級綜合醫(yī)院的前提下，適當納入尸體解剖考核工作。

3 醫(yī)療糾紛尸體解剖工作程序規(guī)范化

醫(yī)療糾紛尸體解剖環(huán)節(jié)涉及從業(yè)人員管理、尸體解剖前的取證、尸體解剖中的操作規(guī)范、尸體解剖后的病理診斷、死因分析、上級會診及資料管理等環(huán)節(jié)。李凡等[9]結合391例醫(yī)療糾紛尸體解剖案例，分析在尸體解剖準備階段、尸體解剖程序和方法、鑒定意見書的書寫和生物檢材保存與處理等環(huán)節(jié)的操作規(guī)范，尸體解剖結論滿意率達96.17%。岳霞等[10]在醫(yī)療糾紛尸體解剖工作人員、機構、解剖時間、解剖程序、報告書寫、死因競爭、出庭工作方面的規(guī)范化操作給出了詳細說明，提出法醫(yī)病理鑒定人更適宜進行醫(yī)療糾紛尸體解剖，特殊案件需要時可向臨床和病理學專家進行意見咨詢；鑒定機構需要配備具有組織病理學技術的人員，配套病理學技術的顯微鏡、解剖室、解剖床等，醫(yī)療糾紛尸體解剖應由高校司法鑒定機構等相對水平較高、更具有公信力的鑒定機構承擔；尸體解剖應不受時間限制，但對于超過48 h甚至7天的案件應給予委托方詳盡告知，讓委托方明確后再選擇是否繼續(xù)鑒定；死因分析、死因競爭分析可以參考六分法等，為醫(yī)療糾紛鑒定工作提供參考。陳新山等[11]提出法醫(yī)解剖報告文書的質量要高度重視，并加強人員培訓、強化監(jiān)督管理和質量監(jiān)控。醫(yī)療糾紛尸體解剖規(guī)范化操作對科學、公正地開展司法鑒定，公平處理醫(yī)療糾紛，保障鑒定參與人員(醫(yī)師、患者和鑒定人)的合法權益，提高司法鑒定質量，以及構建和諧社會具有重要意義。

4 醫(yī)療糾紛尸體解剖工作質量管理規(guī)范化

醫(yī)療糾紛尸體解剖工作質量管理與控制體系指按法醫(yī)尸體解剖工作的特點和客觀規(guī)律，運用管理學、系統(tǒng)學的有關理論、方法以及相關的法律和法規(guī)，結合醫(yī)療糾紛的特點，對尸體解剖及法醫(yī)學鑒定的全過程進行有計劃、有組織的管理和控制，以達到尸體解剖鑒定的公正性和科學性，實現為社會大眾服務的目的。涉及醫(yī)療糾紛的尸體解剖鑒定管理體系：(1)尸體解剖鑒定程序的管理，即管理的合法化和程序化；(2)鑒定技術的規(guī)范化、標準化。因此，需進一步加強對尸體解剖鑒定組織和鑒定人的管理，按照司法鑒定中要求的鑒定程序必須合法的原則，規(guī)范鑒定程序，進一步健全和完善鑒定人關于鑒定程序的培訓和考核，有利于提高醫(yī)療糾紛尸體解剖工作的質量。

5 成立司法鑒定專家委員會

司法鑒定專家委員會主要承擔疑難案件的鑒定咨詢、組織開展司法鑒寫學術研究及交流活動、制定相關的行業(yè)標準、指導和監(jiān)督司法鑒定機構等。當事人申請司法鑒定專家委員會進行復核鑒定時，既能給當事人提供權利救濟，又能從法律程序上有效控制無休止的重復鑒定。根據2018頒布的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》，司法鑒定專家委員會的專家來自于醫(yī)療損害鑒定專家?guī)欤墒屑壱陨闲l(wèi)生、司法行政部門共同設立，專家?guī)斐蓡T由醫(yī)學、法學、法醫(yī)學等領域的專家組成。