彌漫性泛細支氣管炎誤診為支氣管哮喘臨床分析

劉麗茜，婁益環

彌漫性泛細支氣管炎(diffuse panbronchiolitis,DPB)是可獨立發生于終末細支氣管和呼吸性細支氣管全層的彌漫性炎癥性疾病，為一種炎性病變僅局限于呼吸性細支氣管區域的小氣道獨立性疾病[1]。DPB由日本學者于1963年首次報道，發病具有特定遺傳傾向，主要發生于東亞黃色人種，近年來歐美等白色人種中亦有發生[2]。DPB存在較高的臨床誤診率，可誤診為慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘和肺間質纖維化等多種疾病，其中誤診為支氣管哮喘的發生率可達15.4%[3]。本研究回顧性分析我院2020年3月—2020年6月收治的曾誤診為支氣管哮喘DPB 8例的臨床資料，旨在探討DPB誤診為支氣管哮喘的原因及防范措施，以提高臨床醫生對該病的診斷率。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組8例中男5例，女3例；年齡32～62(45.36±4.64)歲；病程1～2(1.12±0.34)年。職業：工人、企事業單位職工、農民和退休人員各2例。8例均有副鼻竇炎史，否認結核病史，無寵物飼養史。

1.2臨床表現 本組8例均有發作性喘憋，持續性咳嗽、咳痰及時輕時重活動后氣短癥狀，無咯血、胸痛及發熱，活動耐力下降；有杵狀指3例，均伴不同程度鼻塞、流涕。8例聽診雙肺皆有間斷性濕啰音，有時為干啰音和捻發音，其中3例可聞及散在哮鳴音。

1.3實驗室檢查 本組8例C反應蛋白(CRP)增高(10～21 mg/L，正常值范圍：<8 mg/L)、紅細胞沉降率(ESR)增快(28～39 mm/h，正常值范圍：男<15 mm/h、女<20 mm/h)、血冷凝集試驗效價增高(>1︰64，正常值范圍≤1∶32)、結核抗體陰性，7例中性粒細胞增高(0.82～0.86，正常值范圍0.50～0.70)，6例血IgA升高(4217～5117 mg/L，正常值范圍760～3900 mg/L)，2例類風濕因子陽性。8例結核感染T細胞斑點試驗均陰性。8例肺功能檢查示阻塞性通氣功能障礙，第1秒用力呼氣容積占預計值百分比均<70%(51%～62%，正常值范圍≥80%)，肺活量<80%(62%～71%，正常值范圍≥80%)，殘氣容積>150%(170%～190%，正常值范圍：20%～30%)。血氣分析檢查示氧分壓(PaO2)<80 mmHg(68～72 mmHg，正常值范圍：≥80 mmHg)。

1.4影像學檢查 本組8例行胸部X線檢查示雙肺彌漫性粟粒樣小結節狀影，邊界清楚，4例有肺過度充氣征象；行胸部CT檢查示雙肺彌漫性小葉中心性結節影，結節間無融合趨勢，可見Y字形或線狀高密度影與結節周圍相連，結節與胸壁間有少許間隔，小支氣管擴張呈管狀或環狀；行鼻竇CT檢查均提示雙上頜竇黏膜增厚，考慮慢性鼻竇炎。

1.5病理檢查 本組3例行纖維支氣管鏡肺活組織病理檢查示細支氣管擴張(17～18級支氣管)，管壁周圍組織纖維增生明顯，見以淋巴細胞、漿細胞為主的炎性細胞浸潤。5例行胸腔鏡活組織病理檢查示以末梢及呼吸性細支氣管病變為主(17～18級支氣管)，肺內呼吸性細支氣管壁增生明顯，壁內可見彌漫分布均勻的漿細胞和淋巴細胞浸潤，局部有淋巴小結形成，同時可見肺間質纖維化。8例病理檢查均診斷為DPB。

2 結果

2.1誤診及確診情況 本組8例以“發作性喘憋1～2年，呼吸困難加重近1個月”就診。多次在我院及外院診斷為支氣管哮喘，規律應用布地奈德福莫特羅粉吸入劑和沙美特羅替卡松氣霧劑等藥物治療，但效果欠佳，癥狀反復發作，近1個月癥狀加重入院。經查體及常規檢查后，考慮患者疾病發作頻繁是否存在其他疾病，行胸部CT檢查發現DPB典型粟粒狀結節影，鼻竇CT檢查示雙上頜竇黏膜增厚，進一步行纖維支氣管鏡或胸腔鏡肺活組織病理檢查確診為DPB。本組8例我院誤診3例，外院誤診5例；誤診時間1～2年。

2.2治療及預后 本組8例確診后5例予紅霉素400～600 mg每日1次口服，療程6個月；3例予克拉霉素200或400 mg每12 h 1次口服，療程6個月。1個月后8例咳嗽、咳痰及呼吸困難癥狀均明顯好轉；3個月后復查胸部CT示雙肺結節影明顯減少或消失，肺功能顯著改善。目前8例皆尚在隨訪中。

3 討論

3.1疾病概述 DPB是獨立發生于末梢呼吸性細支氣管區域的、以呼吸性細支氣管為中心的細支氣管炎及細支氣管周圍炎，以持續性咳嗽、咳痰及活動后氣短為主要臨床表現[4]。該病因呼吸性細支氣管區域淋巴細胞、漿細胞及組織細胞等聚集，致細支氣管壁增厚，管腔狹窄和閉塞，進而引起繼發性支氣管擴張，當晚期合并綠膿桿菌感染時，可發展為肺源性心臟病及呼吸衰竭，致患者死亡，故預后較差[5]。

3.2臨床特點及發病機制 DPB通常起病隱匿且進展緩慢，各年齡段人群均可發病，但以40～50歲人群高發，80%以上有副鼻竇炎史；病變主要發生于17～18級末梢呼吸性細支氣管，可累及細支氣管全層[6]。本組8例年齡32～62(45.36±4.64)歲，均有副鼻竇炎史，且累及17～18級支氣管，符合DPB臨床特點。本病發病機制至今尚未完全闡明。目前有研究認為，DPB發病可能與綠膿桿菌引起的肺及支氣管感染有關，DPB發病早期綠膿桿菌檢出率可達55%，而晚期綠膿桿菌檢出率可增加到82%以上[7]。近年來，DPB肺泡灌洗液培養獲得的綠膿桿菌誘導DPB動物模型研究證實，DPB的發生可能與綠膿桿菌引起肺及支氣管感染有關[8]。有學者認為，綠膿桿菌釋放的具有組織損傷活性的綠膿桿菌彈性蛋白酶(PE)，能降解肺組織的彈性蛋白和膠原，破壞肺組織結構，在DPB的炎癥進展中可能起重要作用[9]。有學者進行的動物實驗發現，在綠膿桿菌釋放的主要毒素中，經PE突變菌株感染的小鼠細支氣管周圍存在廣泛的炎性細胞聚集，而其他均只有局部存在炎性細胞聚集，證實綠膿桿菌釋放的毒素PE在DPB的發病機制中可能起重要作用[10]。盡管上述研究證實，綠膿桿菌可能與DPB發生有關，然而亦存在諸多無法解釋之處，且亦有研究證實易感基因和中性粒細胞等多種因素在DPB的發病中起重要作用，但均不能系統解釋DPB發病的具體原因[11]，故還需后續進一步研究。

3.3診斷方法 隨著診斷技術的發展，尤其是CT、高分辨率CT等及纖維支氣管鏡、胸腔鏡等技術的發展，DPB的診斷率已得到很大提高。胸部CT尤其是高分辨率CT對本病診斷尤為重要，對彌漫性結節的性質、定位、預后判斷具有重要的臨床意義，DPB典型影像學特征為雙肺有小葉中心性結節彌漫性分布，結節間無融合趨勢，可見Y字形或線狀高密度影與結節周圍相連，結節與胸壁間有少許間隔，小支氣管擴張呈管狀或環狀，病情進展時，結節間氣體貯留明顯[12]。我國目前尚無DPB診斷標準，國內各大醫院仍采用國際上較為公認的日本厚生省1998年第2次修訂的DPB診斷標準[13]：必須項目：①持續性咳嗽、咳痰和活動后氣短；②有慢性副鼻竇炎史；③雙肺有彌漫性散在顆粒樣結節狀影或彌漫性小葉中心性顆粒樣結節狀影。參考項目：①肺部聽診有間斷性濕啰音；②第1秒用力呼氣容積占預計值百分比<70%或血氣分析存在低氧血癥(PaO2<80 mmHg)；③血冷凝集試驗效價增高。確診：具備全部必須項目加至少參考項目中任意2項；一般診斷：具備全部必須項目；可疑診斷：具備必須項目中①和②項。DPB病變主要局限于17～18級終末細支氣管及細支氣管，經纖維支氣管鏡或胸腔鏡肺活組織病理檢查目前為本病確診金標準，其檢出陽性率可>75%[14]。本組8例符合上述確診標準，并均經纖維支氣管鏡或胸腔鏡肺活組織病理檢查證實診斷。

3.4鑒別診斷 DPB可發生于各年齡段人群，但一般以40～50歲人群高發，支氣管哮喘則以青少年人群高發[15]；約80%的DPB患者有副鼻竇炎史，支氣管哮喘多有過敏史及家族史[16]；持續性咳嗽、咳痰及活動性氣短為DPB主要臨床表現，而支氣管哮喘發作時有喘鳴音，可有咳嗽、咳痰；DPB肺部聽診多可聞及間斷性濕啰音，有時為干啰音和捻發音，而支氣管哮喘發作時肺部聽診多有哮鳴音。90%的DPB患者冷凝集試驗效價>1∶64，且CRP、ESR、IgA均增加或增快；而支氣管哮喘患者冷凝集試驗效價、CRP、ESR多正常，嗜酸粒細胞及血清總IgE增加[17]。DPB肺功能第1秒用力呼氣容積占預計值百分比<70%，肺活量<80%，殘氣容積>150%，閉合氣量增加，血氣分析PaO2<80 mmHg；而支氣管哮喘緩解期第1秒用力呼氣容積占預計值百分比及肺活量無降低，閉合氣量增加，發作期肺活量下降,殘氣容積增加，PaO2降低。DPB影像學檢查示雙肺有彌漫性散在性結節影或小葉中心性結節影，可見細支氣管擴張，管壁增厚，肺透過度正常或略增高，常有肺過度充氣征象；而支氣管哮喘發作時肺透過度增高，肺過度充氣，緩解時正常。DPB為17～18級支氣管受累，而支氣管哮喘為1～16級支氣管受累。

3.5治療及預后 對于DPB的治療，目前臨床仍按日本厚生省制定的方案[13]進行。DPB患者在紅霉素未使用前預后較差，5年生存率僅為10%～24%，而采用低劑量紅霉素長時間治療后，5年生存率顯著提高，可達90%以上[18]。對紅霉素存在明顯不良反應或藥物相互拮抗作用的DPB者，可改用克拉霉素200或400 mg或羅紅霉素150或300 mg口服治療[19]。本組5例采用紅霉素治療，3例采用克拉霉素治療，1個月后咳嗽、咳痰及呼吸困難癥狀均明顯好轉；3個月后復查胸部CT示雙肺結節影顯著減少或消失，肺功能明顯改善。

3.6誤診原因分析及防范措施 臨床上DPB較易誤診為慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘和肺間質纖維化等多種疾病。本組8例以“發作性喘憋1～2年，呼吸困難加重近1個月”就診，多次在我院及外院診斷為支氣管哮喘，此次入院后行胸部CT檢查發現DPB典型粟粒狀結節影，鼻竇CT檢查示雙上頜竇黏膜增厚，進一步行纖維支氣管鏡或胸腔鏡肺活組織病理檢查確診為DPB。分析導致本組誤診的原因如下：①支氣管哮喘和DPB臨床表現有相似之處。支氣管哮喘為支氣管反應性過度增高的過敏性疾病，以支氣管發生可逆性阻塞為特征，具有反復發作性喘息、呼吸困難、胸悶及咳嗽等臨床特點；DPB患者多有支氣管哮喘相似的臨床表現，只是表現程度不同，加之支氣管哮喘在臨床上極為常見，故易相互誤診[20]。本組8例均有發作性喘憋，持續性咳嗽、咳痰；聽診雙肺皆有間斷性濕啰音，有時為干啰音和捻發音，其中3例可聞及散在哮鳴音，與支氣管哮喘臨床表現相似，故易誤診。②臨床醫生對該病缺乏認識，對出現發作性喘憋患者，多首先考慮哮喘而忽略了其他伴隨癥狀，而胸部X線及CT檢查非支氣管哮喘的常規檢查項目，未行上述影像學檢查便難以發現診斷線索，故較易出現反復誤診情況[21]。本組3例均以發作性喘憋，持續性咳嗽、咳痰，聽診雙肺皆有間斷性濕啰音及散在哮鳴音就診，接診醫生在未行胸部X線及CT檢查前即草率認為是支氣管哮喘，導致誤診。③接診醫生診斷經驗不足，尤其是低年資醫生對支氣管哮喘和DPB鑒別診斷能力有限，易發生誤診。本組2例因接診醫生工作時間不長，診斷經驗不足，對支氣管哮喘和DPB鑒別診斷能力有限，未仔細詢問副鼻竇炎史、過敏史及家族史，且未能及時行相關影像學檢查，導致誤診。④部分患者及其家屬因費用原因未早期行纖維支氣管鏡或胸腔鏡肺活組織病理檢查，延誤了診斷。本組2例家境貧困，當接診醫生擬行纖維支氣管鏡或胸腔鏡肺活組織病理檢查確診疾病時拒絕，從而未找到確診證據，以致延誤診治。

通過對本組誤診病例誤診原因進行分析，我們認為對于出現與外界刺激因素無明顯關系的慢性咳嗽、咳痰遷延不愈，肺部聽診聞及濕啰音，早期即伴呼吸困難或低氧血癥或有副鼻竇炎史者，應警惕DPB的可能，要及早行相關影像學檢查或纖維支氣管鏡、胸腔鏡肺活組織病理檢查；臨床醫生尤其是低年資醫生應加強對DPB和支氣管哮喘認識，對初診支氣管哮喘者，在給予針對性治療后效果不明顯時，應及時查找原因，仔細鑒別診斷，盡早行纖維支氣管鏡或胸腔鏡肺活組織病理檢查確診并治療[22]。

綜上所述，DPB是可獨立發生于終末細支氣管和呼吸性細支氣管全層的彌漫性炎癥性疾病，以持續性咳嗽、咳痰及活動后氣短為主要臨床表現，臨床誤診率較高。臨床醫生尤其是低年資醫生應加強對DPB的認識，接診持續性咳嗽、咳痰及活動后氣短等高度懷疑DPB患者時，應仔細問診和查體，及早行相關影像學檢查，確診還需行纖維支氣管鏡或胸腔鏡肺活組織病理檢查。