頸動脈體瘤臨床診療研究進展

郭紅磊，賈彥燾

頸動脈體瘤(carotid body tumor， CBT)是一種臨床罕見的高度血管化、緩慢擴張的化學感受器腫瘤，起源于頸動脈分叉處的神經節旁組織[1-2]，圓形或橢圓形居多，發病率在0.001%～0.002%[3]，惡變率為5%[4]。有組織學研究顯示，CBT源于副神經組織，屬于副神經節瘤，約占頭頸部副神經節瘤發病率的65%[5-6]。CBT無特異性的臨床表現，良性居多，偶有惡性。目前，手術是其唯一公認有效的治療方法，但因其解剖結構復雜，血供豐富，需綜合評估后，再選擇最優術式進行治療。本文綜合近年文獻研究，就CBT的解剖特點、發病原因、臨床表現、診斷和治療等方面內容進行總結分析如下，以饗同仁。

1 解剖特點

臨床上頸動脈體形態多為卵圓形，通過結締組織連于頸總動脈分叉處的后動脈壁上。頸動脈體中分布著許多的小動脈以保證頸動脈體供血。頸動脈體的供血小動脈多來源于頸外動脈，其需氧量和二氧化碳產出量較小，氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)和氫離子濃度等變化極小，有利于頸動脈體準確的感受血液成分的變化并進行調節，是人體重要的化學感受器。當體內PaO2下降、PaCO2升高、氫離子濃度升高時，頸動脈體通過傳入神經纖維將刺激傳到大腦皮層、延髓、腦橋，調節呼吸中樞神經元電活動，導致呼吸加深加快，增加肺通氣量，改善機體缺氧狀態；提高心率，心輸出量增多，使重要器官的(如腦和心臟)供血量增加。當頸動脈體內的細胞變異生成卵圓形腫物時，臨床將之稱為CBT；隨著腫物的不斷增大，可使頸內外動脈被推擠向淺側。

2 發病原因

目前，CBT發病原因尚不明確。現臨床認為，頸動脈體主要由Ⅰ型細胞及Ⅱ型細胞組成，在肺通氣中起著重要作用，具有高耗氧量、高血流量及低動脈壓差的特點。長期慢性缺氧導致肌紅蛋白增加等，造成血液成分比例改變，使頸動脈體代償增生肥大，細胞發生變異后形成腫瘤，這是目前認為CBT的主要發病原因之一[7]。高原地區人群及某些伴有動脈血PaO2降低的慢性疾病人群CBT發病率相對較高，同樣提示該病的發生可能與長期慢性缺氧有關[8]。CBT多以單側發病為主，雙側CBT較為少見。相關研究發現至少有10個基因與家族遺傳性頭頸部副神經節瘤的發生密切相關[9-11]。有文獻報道，琥珀酸脫氫酶復合體D亞基(recombinant succniatedehy drogenase dehydrogenase complex subunit d,SDHD)和琥珀酸脫氫酶復合體C亞基(recombinant succniatedehy drogenase dehydrogenase complex subunit c,SDHC)等琥珀酸脫氫酶(succniatedehy drogenase， SDH)亞基編碼基因異常與該病的發生相關[12]，其中SDHD突變占頭頸部遺傳性副神經節瘤相關突變的近80%[13]。劉紅等[14]對1位CBT家系成員進行查體、彩色多普勒超聲和CT掃描等常規檢查，對先證者進行外顯子組測序，對候選變異者進行功能預測，并在家系成員中進行驗證，結果顯示先證者攜帶SDHD基因第3外顯子剪接區c.170-1G>T雜合變異；15位家系成員攜帶致病變異，其中6位已經死于心腦血管病，現存9位均已經發生CBT、高血壓病，符合常染色體顯性遺傳規律。他們認為SDHD基因c.170-1G>T雜合變異可能是導致該家系發病的原因。因此，臨床進行基因檢測有利于了解CBT家族攜帶者情況和提前進行潛在CBT患者篩查，這對CBT的早期診斷與治療有著重要意義。

3 臨床表現

CBT患者多以無意中發現頸部無痛性、圓形或類圓形、生長時間較長的腫塊就診。CBT形態上長軸多與血管走形一致，觸其活動度時，沿血管走行方向上活動度較小；腫瘤增大后，可出現壓迫性疼痛并放射到頭部及肩部；少數惡性者，可浸潤周圍神經，出現相應的神經壓迫癥狀；侵犯鄰近器官和第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ對腦神經時，患者多會出現面部無汗、患側瞳孔縮小；浸潤迷走神經時可引起飲水嗆咳；侵及舌神經時，可見伸舌時舌尖移位、舌肌萎縮等局部表現；由于頸動脈體與頸動脈竇解剖位置的特殊性，隨著腫瘤增大，刺激頸動脈竇時，可出現因體位改變導致的直立性眩暈及乏力、耳鳴、上腹不適等為主的頸動脈竇綜合征。但多數CBT早期患者除頸部腫塊壓迫外并無明顯自覺癥狀，臨床表現缺乏特異性，易被忽視，導致誤診。

4 診斷

4.1影像學診斷 目前頸部彩色多普勒超聲為CBT簡便價廉的初步篩選與診斷方式，主要特征：①腫瘤位于頸總動脈分叉后壁處，可通過檢查頸動脈以確定腫瘤位置；②隨著腫瘤不斷增長，將頸外動脈向內以及前方移動，頸內動脈向外以及后方移動，造成頸內、外動脈分離；③腫瘤增大并浸潤、包繞頸動脈后，可導致頸總動脈分叉角度增加；④CBT的主要血供來源為頸外動脈，血流信號豐富[15]，可初步根據血流信號、頸總動脈分叉角度及其與周圍組織的解剖關系等情況，進行疾病的初步診斷，并與頸部其他疾病鑒別。數字減影血管造影(DSA)檢查為CBT的確診方法之一，尤其是對于計劃手術治療且術中出血風險高的CBT患者，應在術前行DSA檢查，必要時進行栓塞術以降低出血風險[16]。但DSA作為一項有創檢查，不除外發生血管破裂或異位栓塞等嚴重并發癥的風險。CT血管造影(CT angiography， CTA)和磁共振血管造影(magnetic resonance analyzer， MRA)為目前安全性較高的確診CBT的方式,二者可以顯示腫物大小及其與周圍血管位置關系，從而進行CBT分型，幫助臨床醫師進一步了解病情并進行手術方案的制定。PET-CT可通過顯示腫物病灶對葡萄糖的攝取程度來反映其代謝變化，有助于判斷腫物的良惡性及活性程度。相關研究認為PET-CT技術在判斷CBT良惡性及發現遠處轉移病灶方面有著極大優勢[17]。

4.2鑒別診斷 ①彌漫大B細胞性淋巴瘤：彌漫大B細胞性淋巴瘤屬于非霍奇金淋巴瘤中較為常見病理類型，多在60～70歲的人群中發病，具有侵襲性。該病發生于頸部淋巴結時需與CBT鑒別[18]。臨床上常結合病史與相關檢查對彌漫大B細胞性淋巴瘤進行診斷，但最終由病理和B細胞免疫表型檢查確診。②神經鞘瘤：神經鞘瘤是神經系統腫瘤中最常見的良性腫瘤，多單發且包膜完整[19]，發生在頸動脈分叉水平時需要與CBT進行鑒別，超聲檢查顯示二者均為低回聲且血流豐富。然而，神經鞘瘤主要對頸動脈分叉部造成側方壓迫，不會引起頸內、外動脈之間角度增大；而CBT位于頸內、外動脈之間，隨著腫瘤體積的增長，可使得二者之間角度增加，有助鑒別。 ③頸動脈瘤：頸動脈瘤為當機體由于動脈硬化、創傷和細菌感染等使得局部動脈壁變薄，在血流壓力作用下導致頸動脈局部膨大、擴張形成的膨脹性腫塊。其大多可觸及搏動或聞及收縮期雜音，少數可因血栓堵塞造成搏動減弱或消失。而CBT為頸動脈體內的細胞變異形成，無法觸及搏動。

5 治療

5.1手術治療 手術為公認的治療CBT的首選方法，術式主要根據Shamblin分型來制定。Shamblin分型[20]包括：Ⅰ型，腫瘤位于頸總動脈分叉處外膜，手術易切除，不易損傷血管及神經；Ⅱ型，腫瘤部分包繞血管，大多可順利切除；Ⅲ型，腫瘤與動脈更加緊密，常完全包繞動脈分叉，手術中損傷血管常難以避免，損傷腦神經則更為常見。目前臨床認為Shamblin分型與CBT手術預后密切相關。謝章弘和華清泉[21]的研究納入手術切除CBT 63例，其中2例Shamblin Ⅱ型出現聲音嘶啞在糖皮質激素和營養神經治療后消除，隨訪期間未觀察到復發或死亡。白楊等[22]報道單純CBT切除患者的神經損傷發生率明顯低于 CBT 切除聯合其他手術患者。盡管CBT手術治療被認為是安全的，但CBT的血供豐富，腫瘤與周圍神經、血管粘連較緊密，且選擇手術的患者，腫瘤體積多相對較大，無法排除術中發生大出血、顱神經損傷及術后發生腦梗死的可能。因此，對此類患者應當盡可能減少手術損傷，術式的選擇需嚴格根據瘤體大小、形態、位置、分型并結合患者個體差異決定。早期腫瘤體積小、易于移除時行手術切除是目前唯一被證實的治療CBT的有效方法，但如果早期忽視治療，隨著腫瘤不斷生長，患者多會出現局部侵襲，大大提高了手術風險。

5.1.1控制術中出血:由于CBT血管豐富及特殊解剖位置，術中出血情況是決定手術能否成功及患者術后生活質量的重要影響因素。有研究顯示腫瘤越接近顱底，手術出血量就越多，輸血風險也越高[23]。李展展等[24]報道行手術治療CBT 36例的頭頸部CTA資料，結果顯示CBT術中出血量與患者年齡、腫瘤上下最大徑、軸位最大徑、Shamblin分型及供血動脈數量有密切關系。因此，術前行頭頸部CTA檢查顯示腫瘤供血動脈數量和上下最大徑等聯合參數比單參數在預測CBT術中出血量中具有更高價值，并可協助術者制定更合理術式，以控制術中出血量，降低手術風險。

5.1.2術前栓塞術:為進一步降低出血風險，將腫瘤盡可能完整切除，提高手術成功率，術前栓塞術常被CBT患者使用，但因為局部損傷后炎癥反應有導致血管脆性增加的風險，所以介入治療有發生暫時性缺血和中風的可能[25-26]。有研究發現，接受術前栓塞術的CBT患者和未接受術前栓塞術的CBT患者在術后神經系統等并發癥及手術相關參數方面沒有顯著差異，且接受術前栓塞術會增加患者平均住院日，增高住院費用[27]，故CBT患者采用術前栓塞術是否利大于弊仍存在爭議。李燕姿等[28]對行術前栓塞術CBT 38例的臨床資料進行分析，發現其術后切口血腫、暫時性神經損傷及總并發癥發生率均低于未行術前栓塞術者，術后無腦梗死和病死患者，故認為CBT患者進行術前栓塞術可降低術中風險，提高術后生活質量。但Gozen等[29]的研究納入CBT手術26例，發現隨著Shamblin分型的增加，動脈損傷更容易發生；而栓塞狀態、腫瘤大小與腦神經損傷、血管損傷、總體并發癥和紅細胞壓積下降無顯著相關性， CBT患者行術前栓塞術可簡化手術操作、減少失血，但是否行術前栓塞術患者顱神經損傷等并發癥的發生率并無明顯差異。一項多中心研究納入547例CBT，其中472例接受單純CBT切除，75例接受CBT切除前頸動脈體栓塞術,結果顯示二者病死率、顱神經損傷率和失血量無顯著差異[30]。由于CBT切除術是一種相對少見的手術，CBT手術患者是否可從術前栓塞術中獲益，仍需進一步擴大樣本量進行研究，以提高結論可信度。有研究報道，對于腫瘤體積較小且邊界較清晰的CBT者，可考慮單純腫瘤剝離術;但對于體積較大、包繞頸動脈且出血風險高的CBT者，應當考慮行術前栓塞術以降低手術難度與出血風險[31]。

5.2放射治療 手術雖為CBT主要治療手段，但由于CBT解剖位置復雜，腫瘤血供豐富，使得手術風險較高；或部分患者因難以承擔手術風險而拒絕手術時，放射治療成了治療CBT的選擇之一。放射治療可在較為精準的條件下，減少CBT遠期并發癥發生，且可使患者獲得更好的生活質量。張雙燕等[32]研究顯示，CBT患者放射治療前后比較腫瘤最大徑縮小1/3以上，認為放射治療有迅速改善CBT患者臨床癥狀、縮小腫瘤體積的可能。Marine等[33]認為除手術為有效治療CBT的方法外，放射治療也可控制CBT的生長；但放射治療作為局部治療手段之一，只能控制腫瘤的進展，對遠處轉移病灶無明顯效果，有造成局部組織炎癥、放射性骨壞死和腦組織損傷的風險。但此報道病例數較少，后期仍需臨床大樣本研究對其進行驗證，并需進一步探討放射治療在CBT治療中的必要性。

綜上所述，CBT作為罕見的副神經節瘤之一，發病率較低，且臨床表現缺乏特異性，故在診斷時極易被誤漏診[34-36]。在臨床實際觀察中發現，CBT的病理形態與其臨床生物學行為并不完全一致，在一定程度上增加了其在臨床診斷方面的困難[37]。良性腫瘤除壓迫癥狀外，對機體無明顯影響，細胞形態與結構也和正常組織相似；而惡性腫瘤多呈浸潤性生長，無包膜將其與周圍組織分開，活動度較差，侵及重要器官或發生轉移而造成患者死亡，細胞形態和結構與正常組織有明顯差異，存在異常核分裂，且生長迅速。CBT雖然生長緩慢，多為良性，但也有發生淋巴結、遠處轉移或侵入周圍軟組織或血管可能，進而進展為惡性腫瘤[8]。CBT最常發生轉移的部位為局部淋巴結、肺、肝、骨和甲狀腺等組織器官。因此，臨床醫生應在對腫瘤本身進行分析的同時對相關組織器官進行檢查，結合患者臨床表現、病理形態、生物學行為及DSA、CTA、MRA等影像學檢查結果進行綜合判定，以得到較為準確的結論。在治療方面，由于CBT解剖部位的特殊性以及血供豐富的特點，一旦確診為惡性，應及早考慮手術切除，盡可能降低手術風險與術后并發癥發生。CBT術前需結合病史及相關檢查等對患者進行全面評估，尤其是出血風險評估，必要時可行術前栓塞術以降低術中出血風險。顱神經損傷和缺血性腦梗死是CBT手術常見且嚴重并發癥[38]，臨床應結合腫瘤血供情況及Shamblin分型等選擇合適的術式與治療方案。