超聲引導經皮腎鏡取石術不逆行輸尿管插管可行性與效果觀察

谷炎 萬水 劉國政 鞏全華

上尿路結石是泌尿外科的常見疾病，治療手段有體外沖擊波碎石術、輸尿管軟鏡取石術、經皮腎鏡取石術(PCNL)等[1]。PCNL結石清除率高，目前仍是治療上尿路結石的主要方法[2]。皮腎通道的成功建立是實施PCNL的關鍵[3]，傳統PCNL穿刺前逆行輸尿管插管建立人工腎積水是常規步驟，然而，對于部分輸尿管膀胱病變如根治性膀胱切除術后、結石嚴重阻塞輸尿管或目標腎盞等，往往存在插管失敗或難以起到人工腎積水的效果。我們對42例合并腎積水的上尿路結石病人術中未逆行輸尿管插管，在超聲監視引導下穿刺目標腎盞，成功建立皮腎通道實施PCNL，療效確切，安全可行。現報道如下。

對象與方法

一、對象

2017年4月～2020年9月我院收治的合并腎積水的上尿路結石病人42例，男28例，女14例；年齡27～78歲，平均年齡(49.3±11.7)歲；腎結石18例，輸尿管上段結石12例，腎結石合并輸尿管上段結石12例，其中多發腎結石15例，腎結石大小20 mm×12 mm～40 mm×35 mm，輸尿管上段結石11 mm×15 mm～22 mm×13mm，結石CT值700～1 300 Hu，平均(971.4±197.7)Hu，輕度腎積水18例(腎盂分離2～3 cm)，中度腎積水18例(腎盂分離3～4 cm，腎盞輕度擴張)，重度腎積水6例(腎盂分離4～5 cm，腎盞明顯擴張)，合并高血壓病12例，糖尿病4例，陳舊性腦梗塞1例，肺氣腫1例，有腎結石開放手術史2例。術前常規行泌尿系B超、CT、KUB+IVP、尿常規+尿培養等檢查，評估結石的位置、大小及硬度，尿常規見白細胞及尿培養陽性病人術前選擇敏感抗生素積極治療，術前復查尿常規、尿培養正常后實施手術。

二、方法

1.手術方法：所有病人術前0.5～2.0小時給予靜脈滴注敏感抗生素。全身麻醉，保留導尿，取俯臥位，腰部墊高，常規取11肋間或12肋下、肩胛下角線和腋后線之間為穿刺區域，結合術前CT及KUB+IVP影像資料，明確結石大小分布。中重度積水病人在超聲實時定位下使用18G穿刺針經目標腎盞穹窿部沿盞頸軸向穿刺，穿刺成功后，切開穿刺點皮膚，留置J形導絲，逐級擴張，最后留置F18或F20筋膜擴張鞘外鞘，置入輸尿管鏡，見腎盂黏膜或結石，證實取石通道建立成功，尋找腎盂出口，爭取順行留置雙J管，防止結石碎片下移輸尿管。輸尿管上段結石導絲下行困難時，先行鈥激光碎石，結石與輸尿管壁有間隙時再順行留置雙J管。對于腎臟輕度積水病人，由于腎盞無明顯擴張，我們采用刺激性利尿方法，即夾閉導尿管，術前1～2 h快速滴注生理鹽水500～1 000 ml，靜脈推注速尿40 mg，10分鐘左右見腎盞輕度擴張即行目標腎盞穿刺，穿刺成功、取石通道建立后放開尿管，其他步驟同上，最后在直視下仔細檢查腎盂及各盞，結合B超檢查無明顯結石殘留，30例病人留置腎造瘺管，12例未留置，42例術側輸尿管均留置雙J管。

2.術后處理：術后使用敏感抗生素，臥床休息2～3天。3天后復查泌尿系B超或CT，如無明顯殘石、雙J管位置正常，夾閉腎造瘺管觀察1天，觀察無滲漏、腰痛、發熱等癥狀予以拔除，次日拔除導尿管，輸尿管內雙J管2～4周后拔除。

3.觀察指標：包括目標腎盞穿刺成功率、通道建立時間、手術時間、血紅蛋白下降程度、一次性結石清除率、手術并發癥等指標。

三、統計學處理

結果

42例病人均一次性穿刺成功，建立皮腎通道，均為單通道，順利實施PCNL。通道建立時間5～10分鐘，平均(6.7±1.9)分鐘，手術時間30～60分鐘，平均(46.4±11.5)分鐘，手術前后血紅蛋白分別為(137.0±10.1)g/L、(132.7±12.3)g/L，差值為(5.6±5.2)g/L，一次性結石清除率為92.8%(39/42)，3例下盞殘留部分碎石，二期經原通道在局麻下取出。未出現通道丟失、結石下移輸尿管二期輸尿管鏡手術、大出血、胸膜損傷、腸管損傷等并發癥，無輸血病例。

討論

尿路結石是泌尿外科常見病，我國尿路結石總的發病率為1%～5%，南方和沿海地區高達5%～10%，其中上尿路結石大約占80%，結石的發生原因復雜，與性別、年齡、種族、氣候、泌尿系統解剖及尿液成分等因素有關[4]。結石梗阻往往造成腎絞痛、腎積水、感染、腎功能損害甚至喪失，解除結石梗阻、通暢引流、避免腎功能損傷是尿路結石治療的重要原則[5]。PCNL結石清除率高達90%以上[6]，目前仍是治療直徑>2 cm的腎和輸尿管上段結石、復雜性腎結石的常用方式[7]。術中快速、安全地建立皮腎通道是成功實施取石、減少并發癥的關鍵。

輸尿管上段結石與腎結石因梗阻程度的不同，腎臟集合系統往往合并不同程度的積水，積水擴張程度與穿刺是否成功密切相關。目前，實施傳統PCNL時，在超聲引導下建立皮腎通道，逆行留置輸尿管導管注水形成人工腎積水以提高穿刺成功率已成為常規步驟[8]。對于無積水病人，集合系統積水擴張不明顯，在超聲下難以清楚觀察腎盂腎盞情況，不易對目標腎盞進行精確穿刺，這類病人逆行留置輸尿管導管建立人工腎積水對成功穿刺的確起到重要作用，并且有阻止結石下移、術中辨認腎盂內輸尿管開口位置等好處[9]。然而，逆行留置輸尿管導管也有一些不利因素，如逆行插管過程中，輸尿管導管插入過深損傷腎盂或腎周血管、更改病人體位、延長手術及麻醉時間、增加感染發熱機會、提高醫療費用、腎盂內高壓反流等可能造成腎損傷等[10]?；谏鲜霾焕蛩?，國內外學者對經皮腎鏡取石是否可以不逆行輸尿管插管進行了相關研究。Tzou 等[11]研究認為，通過刺激性利尿形成人工腎積水，即術前給病人快速輸注500～1 000 ml生理鹽水充分水化后靜脈注射速尿，劑量為0.5 mg/kg，6分鐘左右可以快速誘導腎臟尿液量的急劇增加，集合系統擴張可以維持15～30分鐘，這段時間完全可以完成目標腎盞的穿刺。El-Shaer 等[12]通過對腎結石病人采用不同體位的經皮腎鏡取石手術均取得良好效果。李晶等[13]對復雜腎結石病人行PCNL治療進行研究，發現無論逆行或順行均能取得較好效果，且治療過程較為安全。周密等[14]發現，對無積水腎結石病人采用可視穿刺聯合球囊擴張PCNL治療時，該方案可確保穿刺及擴張建立皮腎通道精確度，促進術后的快速恢復。葉俊杰等[15]對291例腎積水為5～20 mm腎和輸尿管上段結石按術前腎盂分離程度(5～10 mm、10～20 mm)進行了分層分組研究，每層分為人工腎積水組與非人工腎積水組實施PCNL，結果發現，非人工腎積水組術后發熱率、手術時間、醫療費用低于人工腎積水組，出血量、一針穿刺成功率、結石清除率、住院時間等比較差異無統計學意義。鄧兆平等[16]認為，對于無積水腎盂結石且腎實質厚實的病人，刺激性利尿人造腎積水效果并不理想，目標腎盞超聲下顯影不清，穿刺成功難度大，這類病人不建議使用刺激性利尿方法進行目標腎盞的穿刺。

綜上所述，實施PCNL，當腎盂積水分離20 mm以上時，可以不常規逆行留置輸尿管導管，輕度積水通過刺激性利尿形成腎盂積水、中重度積水由于腎盂腎盞均已不同程度的擴張，在超聲引導下穿刺目標腎盞穹隆建立取石通道安全可行，但需要良好的B超技術和豐富的經皮腎穿刺經驗。