脊柱術后感染相關問題探討

成鵬，張海鴻，馬維虎

后入路脊柱內固定術后部位感染如果不采取恰當的治療，可能會導致椎間隙感染、假關節形成、矯正功能喪失、敗血癥、逆行顱內感染等不良后果，感染率取決于手術時間、失血量、融合節段數量、同種異體骨植骨、是否預防使用抗生素等因素。早期診斷至關重要，影像學評價、實驗室檢查結合臨床癥狀可做到早診斷、早治療。磁共振檢查（MRI）可表現為椎間隙和椎體有炎癥侵潤，包括骨髓水腫、椎體終板充血及椎間盤、硬膜外和椎旁間隙膿腫和分泌物聚集。積極的手術治療可以根除感染源、早期清創聯合應用抗生素可以避免拔除內固定及融合器。脊柱術后感染是脊柱外科常見的并發癥之一，若未及時診斷治療可能需要拔出內固定、融合器，甚至會產生更嚴重的后果。雖然脊柱術后感染可以通過藥物進行保守治療，但對于嚴重的感染，積極手術干預徹底清除感染源可以增加根除感染和保留內固定的成功率。MRI是目前診斷敏感性、特異性最強的早期診斷技術，細菌培養也至關重要。

使用內植入物的脊柱術后感染發生率在2.1%～8.5%之間，而未使用內固定材料的脊柱手術感染率低于1%。MRI檢查發現背部肌肉（93%）、椎板手術區域（67.4%）和皮下脂肪層（62.8%）有膿腫形成，隨著感染進一步進展，MRI圖像可看到感染灶可延伸到脊柱前中柱。一般來說，早期感染指手術后4周內發生的感染，可表現為傷口愈合問題、發熱、炎性指標增高。晚期感染通常會引起慢性疼痛，傷口不愈合或著傷口裂開，植入物失敗，甚至在手術后很長一段時間才發生。在術后早期，脊柱穩定性依賴于植入物，因此早期感染移除內固定會導致不良后果。但慢性感染中脊柱融合已完成，移除內固定不會產生太嚴重的后果。然而，早期和晚期感染的致病因素不同，早期感染容易培養出細菌，遲發性感染培養出細菌的可能性更低。

1 早期感染

約86%的患者在手術后4周內出現脊柱感染的癥狀和體征。患者表現為傷口周圍疼痛、傷口愈合不佳甚至傷口裂開或者膿液滲出。如果為淺表手術部位的感染，如皮下膿腫或蜂窩織炎，通常可用抗生素治療，很少需用切開引流。相反，深部的感染需用徹底的清創和抗生素的治療，尤其在有植入物的脊柱術后患者，通常細菌會粘附在植入器械表面，可能會形成生物膜，抗生素難以到達表面。值得注意的是，使用內固定的脊柱患者術后，早期深部傷口感染的最適當處理方法是靜脈內抗生素治療。對于早期深部感染，早期傷口沖洗加合理的抗生素應用最終可保留植入物，徹底清創、清除所有的壞死組織、膿液，對口引流對于控制感染至關重要。

2 晚期感染

晚期感染常由低毒性病原體遷徙而來，這些病原體在術中被感染或受到金屬腐蝕的刺激而產生傷口潰爛。最常見的微生物是金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌。由于缺乏典型的癥狀、體征，遲發性感染很難診斷。通常無發燒、白細胞計數也可以正常。然而，患者自訴術后恢復期間經過一段時間康復后癥狀逐漸加重，此外，術后2周，血清炎癥標志物（如CRP和ESR）持續升高。

脊柱感染患者明顯有更低的融合率，表明該并發癥與延遲感染之間存在相關性。對于遲發性深部感染（12～36周后）的患者，融合器通常已融合，釘棒系統可以安全移除。在內固定移除和徹底清創外加抗生素治療可以獲得者良好效果，直至血清標志物正常可改服口服藥繼續加強4周。

3 特殊類型的感染

對于脊柱術后感染合并硬膜撕裂的患者，可以在全身用藥的前提下，行腰大池引流結合引流管內注射敏感抗生素，腰大池引流可以為傷口愈合贏得時間，可以將引流出液體做培養，進一步指導治療。同時，骨水泥在脊柱術后感染中發揮抗感染作用，臨床可采用抗生素骨水泥，常規應用萬古霉素骨水泥，將抗生素骨水泥做成水泥連珠放置在深部腔隙以保證血運較差區域能有局部抗生素濃度。但應用骨水泥需用二次手術去除。

因大多脊柱術后感染患者經過清創后形成大量死腔，死腔的消除在抗感染治療中至關重要，肌瓣適用于一期因皮膚等缺損不能完全閉合的傷口，肌瓣能夠覆蓋4～6個節段長度，肌瓣的選擇方面下腰部可以采用背闊肌、臀大肌腰背肌瓣等，上腰椎可用椎旁肌翻轉肌瓣重建，頸、胸、上腰椎可以采用背闊肌或斜方肌重建。

4 總結

脊柱術后感染是一種少見但危險的并發癥。據文獻報道，預防該病最重要的因素是術前和術中抗生素的合理預防應用，患者的危險因素有免疫抑制、肥胖、酒精、吸煙、糖尿病和營養不良，在手術前需謹慎評估。對于已發生感染的患者早期診斷和標準化治療可以降低患者的發病率，降低并發癥的發生率。