經膀胱腹內壓監測用于危重癥患者的護理現狀

許程飛 王少虎 黃艷林 陳韻芳

（天津市第三中心醫院，天津 300170）

腹內壓（intra-abdominalpressure,IAP）是指腹腔內的穩態壓力[1]。是臨床診斷和治療疾病的重要生理學參數之一。正常人腹內壓接近正常大氣壓，為0～5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）,危重癥患者為5～7 mmHg。腹內壓≥12 mmHg為腹腔高壓（intraabdominal hypertension,IAH），腹內壓≥20 mmHg伴有腹腔高壓有關的器官功能衰竭（不論腹腔灌注壓是否＜60 mmHg）為腹腔間隔室綜合征（abdominal compartment syndrome，ACS）[1]。腹內壓受腹腔內容物體積、腹壁順應性、胸腔內壓力等因素影響。臨床中腹內壓升高的原因常見于腹部手術、腹部創傷和腹腔積血、腹腔感染、巨大腹壁疝修補術后勉強關腹、需要大量液體復蘇（大面積燒傷、重癥胰腺炎、出血性休克）、腸梗阻。對于具有IAP危險因素的危重患者常規行腹內壓監測，可及時發現腹內壓升高，在危重患者診斷、治療、腸內營養等方面具有重要意義，可有效降低并發癥，提高危重患者生存率。一項關于澳大利亞ICU護士的調查顯示[2]，44.2%的ICU護士未掌握腹腔壓力監測的相關理論知識，不能正確地進行腹腔內壓的監測，進而導致護士不能及時識別IAH/ACS。因此，熟練掌握腹內壓監測方法及其相關影響因素對判斷危重患者病情及其預后至關重要。現就經膀胱行腹內壓監測對危重癥患者的臨床意義及護理要點綜述如下。

1 經膀胱行腹內壓監測對危重癥患者的臨床意義

1.1 腹內壓監測的意義 腹腔高壓（IAH）及腹腔間隙綜合征（ACS）是臨床內外科危重疾病的常見并發癥[3-4]。但由于其發病隱匿、易被忽視，常導致嚴重危害及高病死率，其早期診斷對及時治療和預后非常重要。由于腹內壓進行性升高、下腔靜脈受壓，回心血量減少，血壓下降，血液循環阻力增大，心排出量減少，腎血流減少，同時腎靜脈受壓，腎靜脈壓力升高，腎小球濾過率降低，出現少尿或無尿[5]；腹腔壓力還可向胸腔傳遞，膈肌抬高，呼吸道和肺血管阻力增加，出現低氧血癥和高碳酸血癥，胸腔壓力增高也可使頸靜脈壓力增高，影響腦靜脈回流，腸系膜血流減少，門靜脈回流減少，導致腸道和肝臟缺血[6]，最終導致多臟器功能衰竭。

因此，對于具有IAP危險因素的患者應早期行腹內壓監測，及時發現腹內壓升高及評估各臟器功能，對于IAH和ACS患者的液體復蘇具有一定指導意義[7]。對于腹內壓升高患者及時監測血流動力學指標、24小時出入量及腎功能指標，有效評估循環及腎功能；持續評估血氣分析，關注患者潮氣量、呼吸頻率、指尖血氧飽和度變化情況，及時發現患者呼吸功能改變；關注患者瞳孔、角膜反射、顱內壓等指標及患者臨床表現變化，及時給予相應處理。

1.2 經膀胱行腹內壓監測的優越性IAP的監測主要包括直接測量法和間接測量法，但由于直接測量法的有創性及其腹腔的高感染率[8]，臨床應用受到限制。間接測量法包括經膀胱、上下腔靜脈、直腸、子宮、腹圍測量，而對于危重患者大多數具有留置導尿管，且經膀胱行腹內壓監測的經濟性、方便性、可重復性等優點，并可以評估IAP上升對循環、呼吸及腎功能的影響程度，是臨床最常用的腹內壓監測手段[9]。

經膀胱行腹內壓監測的方法是在無菌條件下，囑患者取平臥位，經尿道插入Foley導尿管，在患者排空膀胱后，用壓力監測裝置三通連接器將導尿管與尿袋連接，固定傳感器矯零點于腋中線，壓力監測裝置外接監護儀。夾閉集尿袋端，經Foley尿管向膀胱內灌注25 mL生理鹽水,鹽水溫度37～40℃[10-11]，待呼吸平穩后，在呼氣末讀取數值。

2 腹內壓監測的護理

2.1 選擇體位2004年全球IAH/ACS協會推薦測量IAP的患者體位為平臥位。相關研究表明，不同體位的選擇對腹內壓測定具有顯著影響[12]。劉志梅[13]通過對48例IAH患者實施平臥位、床頭抬高15°、30°、45°等4種不同體位觀察腹內壓的變化，發現腹內壓隨床頭的升高而增高，平臥位與床頭抬高45°時的腹內壓數值比較差異明顯。楊芳等[14]相關研究也表明將床頭抬高30°時腹內壓明顯高于平臥位。汪海芹等[15]也對78例符合腹腔內壓監測適應證的ICU患者采用平臥位經膀胱內途徑間接測定IAP,并分別取15°、30°、45°體位下觀察IAP的變化情況，結果發現抬高體位15°與0°相比無統計學差異，抬高30°時腹腔內壓明顯升高，抬高45°腹內壓最高。同時，劉志梅等[16]通過對276例平臥位首次測量腹內壓小于12 mmHg的危重患者分別在平臥位、15°、30°、45°臥位、左側臥位、右側臥位及中凹位下分別經膀胱內途徑間接測量腹內壓,結果表明體位對腹內壓測量值具有明顯影響，影響程度從大到小依次為15°半坐臥位、左側臥位或右側臥位、30°半坐臥位、中凹位、和45°半坐臥位，因此測量腹內壓最佳體位為平臥位。但臨床工作中對于不同疾病的危重患者最適宜的體位各不相同，調節患者至平臥位，對于危重患者常增加誤吸、呼吸機相關性肺炎等風險，因此熟悉體位對腹內壓監測的影響，以便更準確預測所測IAP的臨床意義。

2.2 調整參考點 經膀胱行腹內壓監測常用參照點包括恥骨聯合、右心房對應點及腋中線與髂嵴交點。由于參照點恥骨聯合與右心房對應點在定位時易受患者個體因素干擾，而腋中線與髂嵴交點在重癥患者中易準確定位，因此目前WSACS推薦腋中線與髂嵴交點為經膀胱測量腹內壓的參照點。而且，相關研究表明，分別以恥骨聯合、右心房對應點及腋中線與髂嵴交點為參照點測得的IAP具有較大差別[17],因此三者之間不能相互替代。劉田等[18]通過分別以恥骨聯合、右心房與腋中線髂脊交點作為參照點進行膀胱壓監測,得出腋中線髂脊交點是最佳參照點,與WSACS相符。同時，白琳等[19]通過分別選取恥骨聯合、髂嵴腋中線交點、右心房水平為參照點測定腹內壓，結果表明以恥骨聯合和右心房水平為參照點測量腹內壓時，所測數據與腹內壓真實值之間的差異大，并且容易受測量者的主觀影響，測量一致性差，不能代替髂嵴腋中線作為腹內壓測量的參照點。

2.3 控制膀胱灌注量 對于膀胱注射液體量確切數值目前尚無定論。但研究表明當膀胱灌注量達到腹腔順應性自身調節的最大值時，若繼續增加膀胱灌注量，可導致IAP測定值的升高，對ACS的發生及預后判斷產生影響[20]。張銀英等[21]通過對57例腹腔內高壓患者分別進行10～60 mL不同灌注量下IAP測定，結果提示經膀胱IAP監測的膀胱灌注量不應該超過30 mL，與WSACS推薦膀胱灌注量25 mL相近。生理鹽水溫度建議為37～40℃，溫度過低可導致膀胱痙攣，影響測定值。

2.4 排除機械通氣對經膀胱腹內壓監測結果的影響ARDS患者機械通氣治療通常采用小潮氣量為核心的肺保護性通氣策略,己成為ARDS的常規治療手段[22]。機械通氣與正常狀態下自主呼吸的最大區別是吸氣時胸內負壓的減少或消失，在正壓通氣時由于氣道壓增加，引起肺泡被動性膨脹，使胸膜腔內壓升高，而胸腔內高壓可通過膈肌傳導至腹腔引起IAP升高。同時相關研究表明機械通氣參數呼氣末正壓（positive end expiratory pressure,PEEP）、動脈血PaO2/FiO2及MAP均會導致腹內壓升高。Roch等[23]通過相關研究表明適當水平的PEEP可改善低氧血癥，從而緩解胃腸道乏氧狀態，有利于胃腸蠕動，降低腹內壓。有研究[24]發現通過增加PEEP會升高IAP，特別是基礎IAP≥12 mmHg的患者，PEEP對IAP的影響更明顯。同時，王宏飛等[25]通過對70例患者進行腹內壓監測,結果表明腹內壓的升高可影響患者攜氧及氧合能力。因此，監測腹內壓時，盡量避免呼吸機的使用。

2.5 控制逆行感染 既往研究表明，經膀胱行腹內壓監測方法在監測過程中需要逆向人工灌注生理鹽水，導尿裝置的反復開放操作易增加感染的發生率[26]。因此在經膀胱行腹內壓監測時，操作過程中應嚴格遵守無菌操作，防止發生泌尿系逆行性感染，對于需要連續監測腹內壓的患者，應及時更換壓力套裝、沖洗鹽水、監測尿袋裝置。

3 小結

對于具有IAP危險因素的危重患者早期行腹內壓監測，有利于早期發現IAH，準確評估患者病情變化及各臟器功能，及早防止ACS的發生，且在危重患者接受治療過程中具有重要的參考意義，可有效降低危重患者的病死率。綜合考慮不同體位、不同參照點、膀胱灌注量及有無機械通氣的腹內壓測量的完整評價體系及臨床參考價值具有重要意義。