39例機器人輔助下前列腺癌根治術患者術中體位管理*

孫衛強 宋輝

（天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津市惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060）

前列腺癌根治術包括開放性手術、腹腔鏡手術、機器人輔助手術3種術式。相較于其他手術方式，機器人手術系統清晰放大的術野，能更好的分辨盆腔解剖結構，有效的保留肛提肌和尿道括約肌；靈活的機械臂可以降低縫合難度，在膀胱頸保留以及狹小空間內的尿道膀胱頸吻合上存在明顯優勢[1-2]。這些優勢可使術后患者獲得較好的尿控和性功能。但機器人手術系統沒有力的反饋，穿刺器一旦安裝，機械臂系統自動鎖死固定，如術中變換體位穿刺器會牽拉皮膚導致皮膚損傷，甚至擠壓腹腔臟器造成臟器損傷，所以術中不得任意調整體位。機器人系統機械臂體腔外活動范圍大同時需充分暴露術野，因此，RALRP在體位安置上與傳統腹腔鏡相比有所不同。我院對39例行RALRP的患者安置頭低腳高“人”字形分腿平行位，不但滿足了術區暴露要求和機械臂的自由活動，而且減少了體位并發癥的發生。現將術中體位管理總結如下。

1 臨床資料

我院2018年5月至2019年5月行RALRP 39例，均為男性，年齡52～76歲，平均64歲。所有患者受壓部位皮膚完好無破損，關節活動不受限。本組病例中5例患者伴有高血壓及糖尿病，均用藥物控制在正常范圍內。所有患者均在肩部給予壓瘡防護貼保護，其中3例患者體質量指數低于18.5 kg/m2，術前在骶尾部給予壓瘡防護貼保護。術中出血100～220 mL，手術時長4.5～7 h。

2 體位安置前準備

2.1 用物與環境準備 體位擺放所需物品包括80 cm×120 cm硅膠墊1塊、足部大小啫喱硅膠墊2塊、約束帶2根、肩托2副、棉墊、壓瘡貼若干。前列腺癌多為老年患者，因此將室溫調至24～26℃，濕度50%～60%。檢查儀器設備完好處于備用狀態。

2.2 體位準備 在手術床頭板、背板處依次鋪硅膠墊、防水中單、保溫毯和床單，在背板與腿板交接處，患者臀部放置1個60 cm×30 cm×5 cm的軟體位墊。保證患者臀部、背部床單位平整、清潔、干燥、無碎屑，并將保溫毯提前預熱。

2.3 體位安置

2.3.1 體位選擇39例患者均采用頭低腳高“人”字形分腿平行位。頭低腳高位是前列腺癌根治術中必須采取的一種體位，這種體位能夠利用重力的作用，將患者盆腔臟器移至腹腔，充分暴露術野，保障手術的順利進行。“人”字形分腿平行位，雙腿自然伸直，能夠減少對腓總神經的壓迫，減輕對腘窩的壓力，不影響下肢血液回流，減輕下肢深靜脈血栓形成的風險[3-4]。

2.3.2 安置方法 患者麻醉前，囑患者平躺至合適位置，會陰部超出手術床背板5～6 cm，在患者臀部墊一軟墊，做好患者約束和保暖。全麻完成后，患者兩腿隨手術床腿板，對稱水平外展40°左右，成“人”字形體位。根據患者體型，保證患者安全和機械臂正常活動的前提下，盡量縮小外展角度。在足跟部位貼壓力性損傷貼或墊棉墊，腘窩處墊一軟棉墊，防止因腘窩懸空，而增加足跟部壓力性損傷的風險。在膝關節上5～10 cm處，用約束帶將腿約束好，松緊以能容下一平掌為宜。頭板處安裝肩托，防止頭低腳高位時體位下移。同時，做好肩部壓力性損傷的防護，在肩部易受壓部位貼上壓力性損傷貼，在肩托和肩之間再墊1個棉墊或大小適中的硅膠墊，松緊以不能輕易取出為準。于面部上方放置麻醉架，防止鏡頭臂下移擠壓到面部；裁剪適度大小的無菌透明敷貼，將患者上眼瞼輕輕下拉使其閉合，預防因頭低腳高眼瞼不能閉合造成的眼睛干澀，避免暴露性角膜炎的發生。建立氣腹后，先將手術床調至頭低腳高30°，抬高頭板15～20°，然后將手術床降至最低，再將2個腿板放置水平。根據機器人床旁系統大小位置再次微調患者雙腿分開的角度，以免機械臂上下移動擠壓患者；檢查肩托固定是否牢固，體位是否得當；體位安全無誤后方可連接機械臂，開始手術[5-6]。

2.4 注意事項RALRP較其他手術對手術室護理配合有著更高的要求，應當注意以下幾點：①使用硅膠墊，預防壓力性損傷。因RALRP手術時間長，頭高腳低位時持續的摩擦力、剪切力，器械臂垂直壓力都是增加術中壓力性損傷的風險因素。②避免機械臂擠壓損傷，防止穿刺器對皮膚過度牽拉。若患者體位擺放不到位，極易導致機械臂擠壓肢體，穿刺器過度牽拉皮膚，對手術安全造成影響[7]。③神經保護，防止術后腿部、肩部疼痛。腿部擺放時，在腘窩處墊1個棉墊，保持膝關節自然屈曲，避免髖關節受到過度牽拉，降低周圍神經損傷風險[8]；肩托固定時，松緊適宜，避免臂叢神經損傷和尺神經麻痹。④眼部保護，防止術后視力損傷。RALRP均是頭低腳高位，且手術時間長，容易導致眼結膜水腫，眼瞼不能閉合，易引起術后眼睛干澀或暴露性角膜炎發生[9-10]。⑤面部防護。達芬奇機器人目前還不具備力的反饋功能，如護理不當，鏡頭臂易引起頭面部擠壓傷，甚至砸傷。⑥做好患者術中保暖和電外科安全工作等。

3 體位管理效果

RALRP除了體位性壓力性損傷、雙下肢靜脈血栓以及體位性神經疼痛、角膜干燥等傳統并發癥外，還會出現機械臂上下移動對肢體的擠壓傷、穿刺孔過度牽拉致皮膚損傷以及鏡頭臂對面部的擠壓等機械臂活動引發的并發癥。通過有效的手術體位安置和術中體位管理，本組患者術后未出現與體位相關的并發癥。

3.1 壓力性損傷的預防 手術時間≥3 h，壓力性損傷的發生率為8.5%或更高，而手術時間超過4.5 h，發生率高達21.2%，且每延長30 min，其發生率增加33%[11]。本組患者手術時間4.5～7 h，手術時間較長，發生壓力性損傷的風險較高，同時為了暴露術野，采取頭低腳高被動體位，增加了皮膚與床背板之間的剪切力，以及重心下移，向肩部集中，加大了肩托對肩部的擠壓力。在手術配合時，首先，熟悉手術步驟和提前充分準備好所需用物，術中密切配合，盡量縮短體位擺放時間，評估可能發生體位性損傷的部位，并采取相應的防護措施。Fred等[11]指出，溫度下降0.6℃壓力性損傷的概率增加20%。因此，術中采取加溫措施，可有效促進全麻狀態下血液循環，也可減少壓力性損傷的發生；臀部墊體位墊，使壓力分散到腰部，可有效預防骶尾部壓力性損傷的發生；另外，在預防足跟部壓力性損傷時，可將小腿肌肉豐厚處適當墊高，避免足跟部與腿板直接接觸，預防足跟部壓力性損傷；對于體質量指數低于18.5 kg/m2的患者，在骶尾部預防性貼上防壓力性損傷貼；所有患者常規預先在肩部易受壓部位貼好壓力性損傷貼，同時墊好啫喱硅膠墊或棉墊，松緊度以硅膠墊或棉墊不能輕易取出為準。手術后有3例患者出現肩部壓紅，半小時后緩解，術后隨訪未有壓力性損傷病例發生。

3.2 機械臂擠壓傷預防 目前，達芬奇機器人系統還沒有觸碰反應和力的反饋功能。因此，在RALRP手術中，機械臂的擠壓傷常見于機械臂的大臂上下移動與肢體之間的擠壓，以及鏡頭臂小臂上下移動引起患者面部的擠壓傷[12]。在擺放體位時如果患者雙腿分開的角度過小或頭低腳高位時，雙腿未放平，在機械臂上下移動時極易造成患者腿部擠壓傷。本組病例采用的“頭低腳高分腿平行位”，將患者雙腿分開40°左右，機械臂系統能順利推進雙腿之間不影響操作，再將手術床調至頭低腳高雙腿板放平，檢查并確定器械臂上下移動不會觸碰到患者腿部。在保護面部時，患者全麻成功后，在面部上方架麻醉支架，以防止鏡頭臂在術中過度下壓，造成面部擠壓傷。經以上護理干預，39例患者術后未出現擠壓損傷。

3.3 體位性神經損傷預防 手術體位是患者被迫采取的一種姿勢，在全麻狀態下，交感神經、運動神經阻滯，患者感覺障礙。如術中體位擺放不當，壓迫神經或神經過度伸展均可使神經損傷。腓總神經位置表淺，體表位置相對固定，神經束較粗大，加之神經周圍是堅硬的骨組織，所以常易受到損傷。手術體位擺放時將雙腿自然順延在腿板上，在腘窩處墊1個棉墊，一方面可以緩解腿部重力對腓總神經的擠壓，另一方面避免全麻時過度牽拉，同時也更有利于膝關節自然屈曲外展，避免機械臂上下移動時擠壓到患者肢體。頭低腳高位時間過長，使用肩托不當，在重力作用下患者隨床位傾斜向下滑動，易擠壓損傷臂叢神經。患者全麻后，在肩部易受壓處貼好防壓力性損傷貼并墊硅膠墊或棉墊，術后效果良好，隨訪時僅有1例肩部疼痛患者，2天后緩解。

3.4 意外傷害 腹腔鏡前列腺癌根治術后患者發生失明臨床已有報道[13]。血流動力學受重力的影響，長時間的頭低腳高位，使頭部靜脈回流受阻，而眼部位置較低，使得眼內壓升高、眼結膜水腫、上眼瞼不能閉合引起暴露性角膜炎等一系列眼部并發癥。因此本組病例在手術床調成頭低腳高位時，再將頭板上抬，使頭板與水平方向呈15～20°，這樣可以減低顱內壓或顱內靜脈充血及眼壓，保證術中患者安全[14-15]。在全麻成功后，裁剪適度大小的無菌透明敷貼，并將患者上眼瞼輕輕下拉使其閉合，達到保護患者眼睛的目的，可避免暴露性角膜炎的發生,甚至術后失明的出現。

4 小結

機器人手術系統的諸多優勢，使得機器人手術逐漸得到外科醫生的青睞。為了更好的配合手術，縮短手術時間，減少手術體位并發癥，患者體位安全和同質化護理，將是手術室機器人手術護理配合工作的重要組成部分。因此，護理人員應對術中體位保護做好評估、預判，并制定合理的管理措施，在給予充分暴露術野的同時，兼顧減少術中體位并發癥的發生，縮短手術時間，保證手術順利完成。