次氯酸鈉溶液在根管沖洗中應用及意外

劉學軍 李瑞琛

1 武漢大學醫學職業技術學院，湖北省武漢市 430060； 2 武漢大學口腔醫院

對于口內常見疾病牙髓病及根尖周病，根管治療是治療其最有效方法。根管治療過程包括根管預備、根管消毒及根管充填。根管預備即采用機械和化學方法盡可能地清除根管系統中的感染物質。由于根管解剖形態的不規則性，管間峽區、根尖三角區等區域的感染物質無法通過機械根管預備的方式來去除。此時，需要化學方法(根管沖洗)來清除根管中的剩余感染性物質。

常用的根管沖洗劑有次氯酸鈉溶液、17%EDTA、洗必泰(氯已定)、MTAD及電化學活性水等。其中17%EDTA具有去除玷污層和潤滑作用，但不能溶解壞死組織；洗必泰可以完全抑制頑固性細菌——糞腸球菌，但無組織溶解性和去除玷污層能力，且影響根尖周炎的恢復[1]；MTAD具有抗菌和去除玷污層雙重功效，但會顯著降低牙本質的粘接強度；電活性水可以去除玷污層并溶解壞死組織，但其使用需新鮮配制且只有48h保質期。次氯酸鈉首次應用是作為抗菌劑被Henry Dakin在第一次世界大戰期間用于開放傷口沖洗[2]。因次氯酸鈉的抑菌性、組織溶解性和潤滑性，且價格低廉、容易獲取，成為目前應用最為廣泛的根管沖洗液之一。但次氯酸鈉對根尖周組織有毒性，曾報道多例次氯酸鈉意外。本文將回顧次氯酸鈉的作用機制及在根管沖洗中的應用，并對次氯酸鈉意外發生的臨床表現、機制及治療預防做一綜述。

1 次氯酸鈉的作用機制

1.1 次氯酸鈉的組織溶解機制 次氯酸鈉溶于水后形成氫氧化鈉和次氯酸。氫氧化鈉與組織細胞膜中的脂肪酸發生皂化反應，降解為脂肪酸鹽和甘油，導致細胞膜裂解，從而發揮溶解組織作用。同時，氫氧化鈉還可以與組織細胞中的氨基酸發生氯化反應和中和反應，產生水和鹽類物質，水解氨基酸。次氯酸鈉中的氯取代氨基蛋白中的氯，形成氯胺，降解氨基酸。

1.2 次氯酸鈉的抑菌機制 次氯酸與細菌蛋白質的氨基酸組合產生氯胺，其干擾細胞新陳代謝并導致細菌死亡。作為一種強氧化劑，氯胺不可逆地氧化細菌中必須酶的硫氫基團，從而影響它們的新陳代謝。氫氧化鈉中的氫氧根離子可作用于細菌酶從而阻止其代謝。

2 次氯酸鈉在根管沖洗中的應用

2.1 次氯酸鈉溶液用于根管沖洗的濃度、溫度及用量 次氯酸鈉溶液用于根管沖洗的常用濃度為0.5%～5.25%。Okino等[3]研究發現不同濃度的次氯酸鈉溶液均可溶解牛牙髓組織，且溶解速度隨濃度的增加而增加。Irala等[4]研究表明，濃度為2.5%次氯酸鈉溶液較1%次氯酸鈉溶液能更快地溶解牛牙髓。這表明次氯酸鈉溶液濃度越高，有效氯的含量越高，組織溶解能力越強。譚青松等[5]通過研究0.5%、1.0%、2.0%及5.25%次氯酸鈉溶液對根管沖洗效果發現，0.5%次氯酸鈉組在根中1/3區的碎屑清除率及牙本質小管口數目明顯小于1.0%、2.0%及5.25%組。說明次氯酸鈉溶液的濃度越高，清理效果越好，但高濃度的次氯酸鈉溶液對正常黏膜組織及根尖周組織有損壞作用[6]。Diana等[7]通過研究不同濃度、溫度的次氯酸鈉溶液對膠原組織的溶解性發現，20℃時5%次氯酸鈉溶液的組織溶解度等同于36℃時1%次氯酸鈉溶液，說明隨著溶液溫度的升高其溶解性也相應增強。對低濃度的次氯酸鈉溶液進行預熱，溫度對其短期穩定性沒有影響[8]。相較增加次氯酸鈉溶液的濃度，升高其溫度來增強次氯酸鈉溶液的溶解性更為安全[9]。根管沖洗過程中沖洗液的用量和時長也影響著根管沖洗效率。研究表明濃度1.0%的次氯酸鈉溶液沖洗20min與濃度5.25%的次氯酸鈉溶液沖洗30s的殺菌效果相當[10]。使用低濃度的次氯酸鈉沖洗液時，可以適當加大沖洗劑量及沖洗時長來達到抑菌目的。

2.2 次氯酸鈉溶液沖洗的方式 在臨床中次氯酸鈉溶液沖洗一般是使用注射器。傳統的根管沖洗針頭是尖端開口，其沖洗過程中容易將針頭卡在管腔內造成腔內壓力過大致沖洗液溢出根尖孔。而尖端封閉側方開口的沖洗針頭在沖洗時可減少沖洗液及碎屑沖出根尖孔的概率。根管沖洗時，沖洗針頭應在管腔內上下1～2mm范圍的移動。體外實驗研究發現沖洗液只可超過針頭尖端1～3mm，且沖洗范圍取決于沖洗針頭的大小和沖洗速度[11]，如使用小號沖洗針頭27號或30號可以增加根尖1/3的沖洗液量。有學者[12]研究沖洗液的流體動力學，液體的流體運動主要包括層流與紊流兩種形式。層流有利于沖洗液滲入根管不規則區域，而紊流形式的沖洗液可以清除根管內的碎屑組織。液體的流動形式與雷諾數(Re，Reynolds number)有關，其中Re=(ρνD)/μ(ρ：液體密度，ν：液體流動速度，D：管腔直徑，μ：液體黏度)。溫度升高時，液體黏度降低。Re值小于2 300時，液體流動表現為層流，而Re>4 000時，則表現為紊流。因此可以通過改變沖洗液的速度、溫度來調整沖洗液的沖洗作用。

由于超聲的空穴、聲流和熱效應，被動超聲沖洗也應用于根管沖洗當中。超聲沖洗對根管峽部和側支根管等解剖區域具有較好的清潔作用。有研究發現超聲沖洗效率是傳統沖洗效率的10倍[12]。超聲銼沖洗的有效區域是距工作尖端3mm范圍內[13]，故超聲沖洗時應將超聲銼尖端接近根尖3mm區域。在超聲根管沖洗時加入次氯酸鈉溶液時，因超聲的熱效應使次氯酸鈉溶液溫度升高，從而加強其抗菌性。

2.3 次氯酸鈉與其他溶劑結合使用 在根管預備過程中，切割牙體組織產生局部熱量，使無機物有機物變形凝固而形成玷污層。其主要包括變形膠原、牙本質小管液、微生物及產物、碎屑等。玷污層分為牙本質表面層和滲入牙本質小管的深層 。次氯酸鈉溶液主要溶解玷污層中的有機成分，對無機成分無明顯作用。螯合劑如EDTA能與羥基磷灰石中的鈣離子形成可溶性絡合物，從而溶解無機成分。據文獻報道，接觸EDTA的有機組織難以被次氯酸鈉溶液所溶解；次氯酸鈉直接接觸被EDTA去除玷污層表層的牙本質后，對該區域牙本質有腐蝕作用[14]。因此，次氯酸鈉與EDTA應交替使用，且更換二者時需使用超聲或生理鹽水來沖洗根管以去除根管內殘余的前沖洗物質。檸檬酸是MTAD的成分之一，1%～10%濃度的檸檬酸可以替代EDTA來去除根管內的玷污層，但其對根管壁的腐蝕性比EDTA-NaClO結合使用更為明顯。有學者提出在根管沖洗劑如次氯酸鈉溶液中加入表面活性劑(Chlor-Xtra, White King等)或抗菌劑(Tetreclean等)提高其抗菌或溶解性，但該方式仍存在爭議[15]。

3 次氯酸鈉意外

3.1 次氯酸鈉意外發生臨床表現 在根管沖洗時，患者出現突發劇痛，且疼痛主要是劇烈、燒灼樣或針刺樣，隨后頜面部局部組織快速腫脹淤斑，這就是次氯酸鈉意外的典型臨床表現[16]。癥狀輕者只發生腫脹，不出現淤斑；有淤斑者，累及范圍以疏松組織如口角和眶周多見，嚴重者可順至頸部，還有甚者可至胸部，形成縱隔淤斑[17]。某些次氯酸鈉意外僅是根管內大量出血或滲出，口腔黏膜壞死，局部組織萎縮。如若沖洗液進入上頜竇或局部神經，會出現急性上頜竇炎癥[18]或神經分布區域感覺異常麻木[19]等癥狀。更嚴重者會出現呼吸困難危及生命[20]。

3.2 次氯酸鈉意外發生機制 次氯酸鈉具有較強的組織溶解性和毒性。研究發現次氯酸鈉在一定的濃度和接觸時間下，對牙周膜韌帶細胞有毒性，抑制其細胞的線粒體活性。高濃度的次氯酸鈉溶液對細胞和組織有劇毒，且毒性隨濃度的增加而增強。除此之外，次氯酸鈉的毒性還與其高pH值和高滲性相關。通過其對組織的氧化作用，形成溶血、潰瘍壞死，高滲性引起組織迅速地腫脹。Zhu等[21]通過回顧性研究次氯酸鈉意外發現，瘀斑出現的位置大多沿面部靜脈走行，與向根尖周組織擴散的觀點相駁。提出次氯酸鈉擠出根尖孔后通過松質骨內的靜脈竇進入面部脈管系統，導致靜脈端脈管網局部降解，薄壁血管坍塌，血管內容物釋放，導致根管及皮下組織大量出血和局部瘀斑[22]。

3.3 次氯酸鈉意外發生治療及預防措施 當次氯酸鈉意外發生時，醫生要保持鎮定，安撫患者慌張痛苦的心理。以保持患者氣道通暢、緩解疼痛、控制腫脹、預防感染為原則采取對癥治療。首先局部浸潤或阻滯麻醉緩解疼痛。使用大量無菌生理鹽水反復沖洗患牙根管，稀釋根管及周圍的次氯酸鈉溶液。如若出現腫脹，24h內局部冷敷來減輕水腫緩解疼痛，24h后熱敷加速局部血液循環。出現膿腫時可以采用手術切排引流減壓。神經受累恢復較慢，予以神經營養藥物，如若有神經損傷后遺癥，可對受損神經行微創外科手術改善其功能。

次氯酸鈉意外最好的治療方法是預防。首先術前評估患牙發生次氯酸鈉意外的危險因素。(1)患牙的解剖因素，如根尖孔未閉合、牙根外吸收穿孔、慢性根尖炎癥導致根尖封閉破壞、骨開窗、骨開裂等。上頜牙次氯酸鈉意外發生率高于下頜牙。因上頜前磨牙和磨牙的頰根表面只覆蓋薄的皮質骨，且與上頜竇底接近，而下頜牙周圍多為密度致密的皮質骨，故上頜多發。(2)醫源性因素，如牙根縱折、根管過度預備根尖孔破壞、根管側穿等。(3)性別因素。文獻調查表示，女性的次氯酸鈉意外發生率高于男性?？赡芤蚺暂^男性骨質薄、密度低，沖洗液受高壓情況下容易穿透所致。其次是操作規范化。在仔細評估患牙的危險因素下，規范化操作，選擇合適的沖洗液濃度及相應的防護措施如橡皮障隔離。必要的情況下可替換其他毒性小對組織無刺激性的沖洗液。相較傳統的沖洗方法，負壓根管沖洗裝置如EndoVac使用更安全，但對側支根管不能進行有效的清理。

4 總結

在根管治療過程期間，臨床醫生應充分評估患牙的解剖因素和醫源性因素等危險因素，在橡皮障隔離下選擇適宜的NaClO溶液濃度，并與EDTA等螯合劑配合使用去除根管內玷污層，結合超聲沖洗達到最佳的根管清理效果。