醫院麻醉和一類精神藥品專項監督檢查中的問題與對策分析

張心悅，賈令茹，沈 劍，郭紹東，韓澤業，陳志民

0 引 言

為嚴格規范麻醉和一類精神藥品管理使用，無錫聯勤保障中心成立專項檢查組對所屬醫院進行拉網式檢查。檢查組通過調閱文件、查看現場、審核處方、核對數據、核查記錄、問詢談話、集中反饋等方式，從人員機構、采購存儲、調配使用、銷毀監督四個方面[1]，以“四查四看四糾”為主線進行督導檢查，并現場宣貫政策法規，提高醫務人員依法管理、合理使用麻精藥品意識，消除違規使用，減少流弊風險，加強麻精藥品全流程、全壽命、全方位閉環管控?，F報道如下。

1 藥品專項監督檢查方法及結果

1.1 查規章看制度糾人員機構盲區通過查閱麻醉和精神類藥品管理使用規章制度及落實情況，掌握醫院麻精藥品管理使用基本情況。從建章立制查糾是否存在短板漏項，從人員機構查糾管理架構是否健全，切實消除醫院麻精藥品監管的盲區[2]。從檢查情況看，醫院建立了藥事管理與藥物治療學委員會下設的特殊藥品管理小組，并健全各項制度規定，開展日常管理工作。

1.2 查現場看記錄糾采購存儲誤區通過查閱麻醉和精神類藥品一級、二級庫房現場及驗收交接登記、專用賬冊，掌握醫院麻精藥品采購存儲制度落實情況，從采購源頭查藥品來源[3]，從倉儲環節查賬物相符，從專冊登記追溯藥品流向，對麻醉和精神類藥品進行全流程監督檢查[4]。從檢查情況看，醫院基本做到了庫房存儲落實“三?！保T診藥房、住院藥房和手術室落實“五?！币?。

1.3 查數據看消耗糾調配使用紅區通過查閱麻醉和精神類藥品專用處方、專冊登記、專用病歷，掌握受檢單位麻精藥品調配使用情況，從處方開具查合理使用[5]，從專用病歷查患者管控，從藥品消耗查使用范圍，對麻精藥品合理合規使用進行評估[6]。從檢查情況看，醫院都比較重視麻精藥品的調配和使用，通過完善“麻醉醫師出科使用麻醉藥品制度”、“鎮痛泵殘液回收制度”等管理機制和配備護士站麻精保險柜、手術室智能特殊藥品柜、關鍵點位無死角監視器等調配監控設施，最大限度降低流弊風險。

1.4 查流程看資料糾銷毀監督雷區通過現場查驗麻醉和精神類藥品待報廢庫存及往年監督銷毀記錄，掌握受檢單位過期、損壞、回收藥品底數，從登記記錄查銷毀流程，對監督銷毀程序進行核查，嚴防報廢麻醉和精神類藥品流失。從檢查情況看，醫院大多都做到了定期審批、監督銷毀，但也有個別單位仍集中留存超過一年以上的過期麻精藥品，報批銷毀還不夠及時。

2 藥品專項監督檢查中的問題分析

2.1 組織管理方面

2.1.1 藥事管理醫院藥事管理與藥物治療學專業委員會下設的特殊藥品管理小組作用發揮不明顯，僅滿足于數量盤點等底線把控，對麻精藥品合理使用、批號流程管理等方面缺乏有效干預和有力監管。

2.1.2 專項制度醫院建立的工作制度可操作性不強，未對麻精藥品專項檢查的路徑、方法、結果處理等內容進行明確，無法有效發揮分段實施、分級管理、分層把關的作用。

2.1.3 法規宣貫醫院法規宣貫效果不佳，部分醫務人員對相關法律法規、制度規定理解不深不透，麻醉和精神類等特殊藥品管理使用的敏感性還不夠強。

2.2 制度執行方面

2.2.1 授權考核未嚴格落實麻精藥品處方權考核、授予、簽字留樣制度，有些醫院重視對新晉醫務人員進行培訓考核，忽略了對高年資醫師的繼續教育，且未及時將離職人員的處方權限剔除。

2.2.2 “五?！甭鋵崒?、專柜、專冊設置不合理，存在一、二類精神藥混存在“麻醉精一專庫(柜)”存放、混冊記錄現象，雖然提高了二類精神藥品的管理權限，但也同時拉低了麻醉和一類精神藥品的管理標準；“專用賬冊”、“逐日盤點交接”、“殘液登記”等信息記錄不能有效直觀體現麻醉和一類精神藥品批號全流程管理。

2.2.3 處方管理處方管理不嚴格，未嚴格落實麻醉、一類精神藥品空白處方全流程計數、受控管理的制度規定；處方書寫不規范，存在涂改未簽字、信息漏填的現象。

2.3 流程監督方面

2.3.1 醫療監管門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者《麻醉、一類精神藥品專用病歷》不規范。個別醫院未留存患者與代辦人關系證明材料；診斷證明未及時更新，患者就診記錄及相關醫學證明文件不完整；3個月定期隨訪未做詳細記錄。

2.3.2 護理監管某些醫院未嚴格落實住院患者口服麻醉藥品“按頓發放、看服到口”；對麻醉和一類精神藥品注射劑殘液和鎮痛泵中剩余藥液登記不規范、不詳細，未做到全程視頻監控殘液棄去過程。

2.3.3 藥學監管對麻醉和精神類藥品超常處方、不合格處方干預力度不強、預警不及時，存在癌痛患者長期超常規使用大劑量麻醉注射劑、緩釋制劑現象。

2.3.4 信息監管某些醫院醫師工作站對麻醉和一類精神藥品處方權受限管理的模式不健全，存在同時使用工作站機打處方、計算機文檔預設處方、手寫處方等多種手段開具麻醉、一類精神藥品的現象。信息監管鏈路不完善，存在信息系統數據修改不留痕、開具麻醉精一電子處方未授權等現象。

2.4 末端追蹤方面

2.4.1 隨訪情況部分晚期癌癥患者行動不便，無法每3個月到院面診隨訪，無法切實掌握患者生存狀態及是否遵醫囑服用麻醉藥品。

2.4.2 院外服藥門(急)診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者長期開具麻醉藥品口服劑型，服用數量及頻次無法監管，無法判定患者手中是否留有存藥。

2.4.3 停用退藥按照規定，患者不再使用麻醉和一類精神藥品時，醫療機構應將剩余藥品收回并按規定銷毀，但因患者臨終前用藥劑量頻次變化較大、患者家屬依從性不佳，剩余藥品數量無法確定，難以實現全員足量退藥。

3 對策建議

3.1 形成齊抓共管合力衛生行政部門督導各醫院以國家麻醉和精神藥品管理相關法律法規為依據，建立健全規章制度，明確各層級、各部門、各環節職責，機關、臨床、藥學、護理等學科專業共同參與、聯動協同，切實做到全流程、全壽命、全方位管控麻醉和精神類藥品[7]。

3.2 嚴格依法依規管理醫院定期對醫務人員進行麻醉和精神類藥品使用管理專項培訓考核，加強對患者及其家屬延伸宣教，增強醫務人員使用麻精藥品的敏感性，提高患者遵醫囑服藥、按法規退藥的依從性，樹牢知法、懂法、守法、用法底線思維，確保麻精藥品管理使用在法規制度的軌道上良性運行[8]。

3.3 完善監管閉環鏈路在嚴格落實“五?！惫芾砘A上，依托信息化手段記錄麻醉和精神類藥品信息流向，對采購、驗收、存儲、保管、發放、調配、使用、報殘損、銷毀等環節進行全方位、不間斷、無死角管控，實現關鍵環節可還原，藥品使用可溯源，封堵可能存在的漏點盲點，降低藥品流弊風險[9]。

3.4 建立風險預警機制衛生行政部門在檢查過程中向醫院明確麻醉和精神類藥品專項檢查的路徑、方法、結果處理等內容，建立切實可行的長效監管工作機制，持續對麻醉和精神藥品使用情況進行監控，醫院定期對麻醉和精神類藥品處方和住院醫囑進行專項點評，根據點評結果及時有效干預。對逾越“雷池紅線”的不合理用藥情況及時通報、依規處罰，做到抓早、抓小，把傾向性問題解決在初始萌芽狀態，確保規章制度在日常落實中不變形、不走樣,切實把好麻精藥品安全使用底線[10]。