某療養院重點監控藥品管理實踐

凌 靜，王 微，倪志垚，戚虎昶，張友琴

0 引 言

2019年6月國家衛生健康委會同國家中醫藥局發布《關于印發第一批國家重點監控合理用藥藥品目錄(化藥及生物制品)的通知》(國衛辦醫函〔2019〕558號)，共納入20種藥品。同年浙江省衛健委發布《關于印發浙江省第一批重點監控合理用藥藥品目錄的通知》(浙衛辦發函〔2019〕21號)，在國家目錄基礎上新增12個品種，同時要求醫療機構建立重點監控合理用藥藥品目錄定期動態調整機制，發現用藥量異常時要及時開展評估。加強重點監控藥品管理，減輕患者經濟負擔，已成為衛生部門和各級醫療機構藥事監管的重點內容[1-3]?？哲姾贾萏厍诏燄B中心承擔軍地患者的康復療養任務，由于康復?？凭哂忻黠@的學科特點，神經營養和促進神經修復為主的重點監控藥品使用金額及占比一直居高不下，加之早期對此類藥品缺乏有效的管控措施，不合理使用的問題較為突出。近兩年，加強了重點監控藥品的管控及持續整改，各項指標逐步得到改善。現將情況介紹如下，旨在為療養院重點監控藥品使用管理提供經驗和依據，促進合理用藥。

1 重點監控藥品管理及使用中存在的主要問題

1.1 重點監控藥品概念的界定《國家衛生計生委關于落實完善公立醫院藥品集中采購工作指導意見的通知》(國衛藥政發〔2015〕70號)及《控制公立醫院醫療費用不合理增長的若干意見》(國衛體改發〔2015〕89號)，提出重點跟蹤監控輔助用藥、醫院超常使用藥品，落實重點監控藥品等產品管理制度及跟蹤監控制度。各地隨之陸續推出“輔助用藥目錄”及相關管理規定[4-6]。軍地對此類藥品均無明確定義和量化控制指標，因此在判斷是否屬于輔助用藥時往往憑臨床經驗，為臨床藥師實施處方點評帶來難度，也對后續該類藥品監管帶來困惑。重點監控藥品目錄的出臺是對既往“輔助用藥”概念界定和管理控制的一個明確依據。

1.2 重點監控藥品不合理使用問題突出我院收治的患者中，多為心血管疾病的亞急性期、骨關節疾病術后的康復矯治等病種?？祻椭委熤饕ɡ懑?、運動、針灸推拿、藥物治療等，住院周期較長，患者和家屬為能達到更好的康復效果，對神經營養和促進神經修復為主的藥品使用接受度較高，因此該類藥品用量大、金額占比高的現象較長時間存在。不合理使用問題集中在無適應癥用藥、超劑量給藥、超療程用藥、重復用藥、不合理聯合使用多種藥品等。

1.3 重點監控藥品缺乏有效監管早期對重點監控藥品的管理理念、方式滯后，制度欠完善，缺乏有效監管措施，對不合理使用的問題僅停留在處方點評的層面，對個人及科室的處罰力度不大，僅管理人員重視，使用人員不以為然，未形成上下合力。缺乏有效的信息監管系統，以事后監管為主，未有效開展事中監管，監管手段信息化程度低。

2 重點監控藥品管理的主要措施

2.1 構建四級聯動機制提升監管效能院長是全院合理用藥的第一責任人，站在政治高位嚴抓合理用藥管理，機關監管獎懲到位，藥學部門聯合信息部門及時提供監管數據，臨床主任為科室第一責任人。構建四級聯動機制，各部門各司其職，提升監管效能。

2.2 完善管理制度和工作流程根據國家及省級文件，我院制訂《重點監控藥品管理制度》，整理修訂《重點藥品監控目錄》，由藥事管理與藥物治療學委員會合理用藥監督管理小組負責組織領導和監督工作。加強目錄內藥品臨床應用的全程管理，進一步規范醫師處方行為，制訂用藥細則，明確應用條件和原則。完善《重點監控藥品專項點評實施辦法》《藥品監測與預警制度》《綜合目標責任制管理實施方案》等制度，強化按制度和工作流程開展工作的意識，改變以往制度執行不力，剛性不強的問題。

2.3 加強臨床藥師參與度及信息監管引進合理用藥管理系統并對接醫院電子病歷系統，實現臨床用藥實時監控，根據藥品的禁用、慎用等分級別設置用法用量的攔截權限，即時提醒開方醫師不合理問題，并需醫師確認；制定《臨床藥師績效考核制度》，規定臨床藥師參與給藥方案的制定及臨床路徑的調整，重點監控藥品醫囑審核覆蓋率100%，提升臨床藥師對合理用藥的參與度[7]；成立處方點評專家組及工作組，對納入重點監控目錄中的全部藥品開展處方點評，每月通報點評結果。定期對重點監控藥品使用及管理情況、指標數據及變化趨勢在藥事管理與藥物治療學委員會進行通報。

2.4 納入考評指標落實獎懲制度加強藥品供應控制，原則上不接受重點監控藥品的目錄引進或臨時申請。在參照其他單位經驗措施基礎上[8-9]，加大監測預警及處罰力度。每季度使用量異常或者季度排名第一位的重點監控藥品停供、限量使用。對不合理用藥通報涉及的醫師及科室進行績效扣款。將合理用藥數據指標與臨床科室主任任期考評、崗位調整掛鉤，同時與醫師晉職晉級、評功評獎、績效津貼、處方權限掛鉤，確保重點監控藥品管理工作落實到實處。

3 重點監控藥品管理成效

3.1 重點監控藥品消耗量大幅下降2019年起加強重點監控藥品綜合管理，重點監控藥品用藥頻度(defined daily dose system，DDDs)從2019年的18495降低至2020年的6726，降幅達63.63%。2020年全院使用金額排名前20名藥品中，重點監控藥品消耗金額所占百分比為34.39%，較2019年的69.30%顯著降低，減少了患者經濟負擔。

3.2 合理用藥指標的達標率增加藥占比是各醫療機構重點關注的指標之一，也是衡量醫院綜合管理能力的重要指標[10-11]。2019年藥占比為19.56%，監管后2020年藥占比下降至9.99%。出院患者的次均藥品費用也由2019年的9579.33元下降為2020年7716.48元。

3.3 重點監控藥品使用合理性提升2019年與2020年，含重點監控藥品的出院病歷數分別為332份、119份，其中不合理病歷占比分別為34.04%和9.24%(χ2=27.010，P<0.001)。主要的問題為聯合用藥不適宜、超療程用藥、超說明書用藥等。不合理使用例數較多的藥品有注射用鼠神經生長因子、丹紅注射液、前列地爾注射液等。不合理問題大幅下降,使用情況明顯改善。

4 討 論

4.1 提高政治站位純凈行業風氣衛生行政管理部門和各醫療機構對重點監控藥品管理日趨重視[12-13]。軍隊下發相關文件，要求嚴格執行國家及軍隊藥材相關的法律、法規，持續開展醫療衛生行業整肅治理，重點抓好藥品合理使用，堅持教育、制度、監督、懲處貫通用力，上下聯動、分級負責，純凈行業風氣，促進官兵藥材使用安全，提升部隊戰斗力。

4.2 完善評估指標精準科學監管重點監控藥品管理是衛生行政部門和醫療機構面臨的一個新課題，既往的評估指標也僅限于藥占比、金額排名前20名中重點監控藥品排名及品種數、患者次均藥費、重點監控藥品DDDs等指標，采取縱橫對比，評價改進情況。當前，國家三級公立醫院績效考核中[14]，已將單一的藥占比指標調整為6項合理用藥考核指標，考核年度點評處方占處方總數的比例、抗菌藥物使用強度、門診患者基本藥物處方占比、住院患者基本藥物使用率、基本藥物采購品種數占比、國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例等。能夠更加客觀、真實、精準的反映醫療機構用藥情況，為下一步合理用藥監管工作提供依據。

4.3 聚焦合理用藥加強業務培訓藥學部門聯合醫訓部門對全院醫務人員開展重點監控藥品專項培訓，內容包括政策解讀、評價細則、案例分析、合理應用等，提高醫師規范、合理、安全使用重點監控藥品的水平。加強臨床藥師隊伍建設，克服療養院臨床藥師人數配備不足問題，提升臨床藥師處方點評、患者用藥教育及對臨床醫師用藥指導的能力。重點監控目錄中的藥品并不是主要治療藥品，在實際使用中，其不合理使用問題較為突出，加強管理對促進合理用藥意義重大。在后續的藥事管理中，尚需持續用力，最大限度降低重點監控藥品的使用占比及不合理使用問題。

5 結 語

重點監控藥品臨床濫用問題在各地各級醫療機構中普遍存在，國家加強此類藥品的管理措施，對保證臨床用藥的安全、合理、有效，減輕患者經濟負擔等方面意義重大，重點監控藥品“不求有功、但求無過”的治療效果與其動輒百億的藥品銷售金額不相匹配[15]。隨著國家及各省重點監控藥品目錄的提出，各級醫療機構也陸續完善監管措施，將進一步減輕患者經濟負擔，促進合理用藥。