醫學與健康的思考

□ 韓敏 HAN Min 郭航遠 GUO Hang-yuan

人是醫學的服務對象，也是一個不可分割的有機整體。西方醫學的專業劃分過度細化，把一個完整的人分割成一個個的系統和臟器，有的臟器又被分解為一個個的“零件”，使得“以人為本”的醫學服務變成了“以病為本”、“以病變為本”。于是，在大醫院里的一個個專科，猶如一個個分戰場，臨床醫師各自為政、捉對廝殺。這種方向性的偏差嚴重限制了診療水平、服務質量和疾病的預防、治療和康復，造成了目前慢性病爆發性遞增的態勢。當前有識之士已經提出醫學整合的命題，微生態醫學、整合生理學、轉化醫學、整體醫學、價值醫學等理論體系，作為全新的觀念受到了醫學界的高度重視。

價值醫學導向下的預防

價值醫學是一種探討患者所期望的生命價值與治療費用相結合的，建立在循證醫學最佳證據基礎上的實踐醫學。它具有倡導醫療費用與患者利益、醫療目的與患者健康之間雙向結合的特征。其目的是以患者的健康和利益為導向開展醫學實踐，以最少的費用使患者獲得最大利益[1]。

近年來，社會上流行著一種認識：學醫，當醫師，就是等人得病，然后給人治病。因而引發了一種怪象：醫師坐堂行醫，老百姓只有等到身體不適時才想到去醫院。來自醫患雙方的等待使健康得不到很好的預防。

世界衛生組織早就發出警示：“錯誤的醫學目的必然會導致醫學知識和技術的不恰當使用。當今的醫學問題出在目的上，而不是手段和方法”。時時考慮患者利益，一切為了人民健康，這才是醫學的真正目的，也是醫師的價值所在。醫師治病固然重要，但維護和促進人類健康更責無旁貸。醫學是充滿人文內涵的學科，主要體現在兩個方面：一是要有同情心，每天面對飽受疾病折磨的患者，假如沒有強烈的同情心，我們就不可能認真地關愛和救治患者；二是要有責任感，古語有云：不為良相、便為良醫，社會上有很多種職業，但只有醫師這個職業是可以和良相相提并論的，就是因為它體現出的社會責任感。

只有以預防疾病和促進健康為首要目的的醫學才是可持續發展的醫學，才是公平公正的醫學。美國心臟協會有一個生動的比喻值得我們思考：心腦血管疾病好比一條泛濫成災的河流，患者就是落水者。臨床醫師為了挽救這些落水者，拼命研究打撈落水者的先進器具，同時不分晝夜地苦練打撈本領。結果卻事與愿違，多數落水者沒等打撈上來就死了，即便幸運地被打撈上岸，也是奄奄一息，更糟糕的是落水者越來越多。大家為什么不到上游去植樹造林、筑堤修壩，預防河流的泛濫？在臨床實踐中，我們應該把研究重點放在上游的預防和下游的康復上，而不是把所有的精力放在研究治療技術上。

價值醫學與循證醫學

我國的衛生政策和健康策略已經在發生改變了，評價體系也在隨之轉變。價值醫學背景下的導向、政策制定和關注重點發生了革命性變化，引導醫院和醫師更多去關心患者的價值、患者的體驗和滿意度，體現以人為本、以價值為導向的理念，體現循證醫學和價值醫學的結合(表1、表2)。

價值醫療的基本原則包括：

(1)以為患者創造價值(功能恢復+體驗滿意)為目標；

(2)通過改善質量來限制成本(減少劣質成本)；

(3)基于病種開展整合式服務(以人為中心，全人全程全周期，防治康養護一體化)；

(4)廣泛衡量為患者創造的價值(滿意度+額外價值)；

(5)將補償支付與價值掛鉤(總額預付+單病種付費)。

價值醫學與醫學轉型

目前全世界的醫療浪費在20%到40%之間。美國現階段25～50%的醫療費用其實對患者無益，反而可能將他們置于更大的危險之中。專家估計，美國每年可減少高達30%的醫療費用(7000 億美元)而不降低生活質量。我國人均比美國人多用10 倍的抗生素，人均用量138 克；人均每年要掛8 瓶鹽水。據統計，2017 年全國衛生總費用已經達5.26萬億元，預計到2020 年會超過8 萬億，2035 年會達到15.8萬億元，占GDP 的比重將上升至9%以上。對于國家財政來說，醫療衛生支出的快速增長會帶來巨大壓力。所以，我們要反思“無效醫療”和“過度醫療”。

價值醫學是以最少的成本獲得最大的醫療價值，被衛生經濟學家稱為“最高性價比的醫療”。價值醫療提倡醫院在治病救人的同時，將患者的醫療費用、治療效果和需求最大限度地考慮進來，從而為病人提供高價值的服務，同時也將有利于醫療費用控制。

醫療質量是價值醫學的核心，主要包括三方面的內容：一是醫療服務的可及性(包括醫療可獲得性、等待時間、服務能力等)，二是健康結果(包括臨床結果、活動能力、生產能力等)，三是滿意度或患者體驗(包括病人滿意度或就醫體驗、醫護人員滿意度和支付方滿意度等)。

價值醫學是醫院轉型發展的新方向。價值醫療從成本控制、治療效果和患者需求3 個方面出發，旨在降低患者治療總成本、滿足患者預期效果以及照護患者生命與健康。

首先，價值醫學強調，患者治療總成本不但包括了醫療費用等直接成本，還包括了時間成本、精神成本、交通食宿陪護等間接成本。

其次，價值醫學認為，滿足患者預期效果不僅包括病人對診療過程、醫療行為以及治療結果的感受和滿意度，還包含安全感、舒適感和尊嚴感的提升。

最后，在患者需求方面，價值醫學一方面關注對軀體疾病的診治，另一方面，也致力于給予病人精神慰藉，緩解心理壓力，照護患者身心康復。

近年來，我國的心腦血管疾病醫療費用在以每年18.6%的速度增長，大大超出了國內生產總值(GDP)的增長速度，預示著我國已面臨醫療危機。解決醫療危機的根本出路，是重新明確醫學的價值和本源，建立健全的生物-社會-心理-環境(生態)醫學模式和“預防-治療-康復”的生命全程關愛體系，并關注患者的全面身心健康。

以行為改變為代表的生活方式醫學要求學科和專業作出一些轉變：(1)從行動范式過渡到階段范式；(2)從被動作為到主動作為；(3)從期望參與者滿足計劃的需求到使計劃滿足客戶的需求；(4)從單一的行為干預到多種行為的綜合干預；(5)從基于臨床的計劃到基于人群的互動干預計劃；⑹改變不良生活方式以獲得幸福感，體現價值醫學的理念，幫助弱勢人群從苦難中走出來[2]。

價值醫學與健康行為改變

生活方式、行為改變是醫學的基礎工作，所以臨床醫師要熟悉并理解行為改變的過程。行為改變的總體方法包括目標設定、跟進、自我監測、行動計劃、問題解決和社會支持。

以人為本、以環境為中心的健康行為改變策略，關注患者的社會環境、生活環境和政策生態。目的是解決健康行為的各種影響因素，包括區域性(人際關系圈包括工作、學校、家庭或互聯網上的社交關系)，結構性(如物理環境)和機構性(組織的影響力包括家庭、單位、鄰里、城市和國家)。其基本原則是：影響健康行為的外部環境和個人內在因素是彼此動態交互的；環境是多維和復雜的；人也是多維和復雜的，干預措施的設計應同時考慮個體和群體的關系；人與環境的相互作用是多層次的，個體可以經常修改自己的環境，而環境也時常影響著個體。

一生中至少要進行一次重大改變是不可避免的，而啟動這種改變通常很困難，而且可能永遠無法完成。改變通常在理論上非常簡單，但在實踐中卻難以實施。動機性訪談是關于改變的談話，通過獨特的面談原則和談話技巧，協助人們認識到現有或潛在的問題，從而提升其改變的動機。在訪談中，咨詢師要引導來訪者說明、評估或解釋改變的欲望(我想要改變)、能力(我可以改變)、原因(改變對我很重要)及需求(我應該改變)。在此之后，可以更加深入地探討改變的執行力：承諾(我會做出改變)、激活(我已經準備好進行改變)和行動(我在通過具體的行動做出改變)。

行為改變的咨詢需要時間，通常一次訪問10～15 分鐘是不夠的，需要跟進和反復訪問。如果從業者太忙，沒有時間自己做行為改變咨詢，也可以雇用護士、社會工作者、志愿者、健康管理師、治療師或行為改變專家。一般而言，養成新習慣大約需要60 天。

健康生活方式是需要自我管理的，其核心是養成良好的日常生活習慣。在過去很長的一段時間里，都是人們自己制定一系列的健康計劃，由執行者自覺靠毅力執行和實施，由于比較枯燥，通常是難以堅持、半途而廢的居多。隨著移動互聯網的興起，健康生活方式的管理方法也隨之發生了改變，使得生活方式的養成更有趣，人們也更有動力。

健康生活方式更是需要培養的，而培養的主動性掌握在我們自己的手里。生活方式管理的觀念就是強調個體對自己的健康負責，自己才是健康的第一責任人。要想健康長壽不靠別人，也不靠藥物，完全得靠自己。自己健康長壽，是因為順應了自然；自己生病短命，是因為違背了自然[3]。

生活方式管理可以通過如下措施達成：

一是教育：傳遞知識，確立態度，改變行為。

二是激勵：通過正面強化、反面警示、反饋促進、自我懲罰等措施進行行為矯正。

三是訓練：通過一系列的參與式訓練與體驗，培訓個體掌握行為矯正的技術。

四是營銷：利用社會營銷的技術推廣健康行為，營造健康的大環境，促進個體改變不健康的生活方式。

我們要倡導百姓養成4 個理想的健康行為：

(1)不吸煙或戒煙，遠離二手煙/三手煙；

(2)堅持運動，每周120～150 分鐘中等強度或75 分鐘高強度的有氧運動，良好的運動習慣將使我們一生受益；

(3)健康的飲食習慣，如低鹽飲食、少喝含糖飲料；

(4)理想的體質指數。

其實，做好這些并不難，關鍵在于長期堅持，變成自己的生活習慣。從源頭做好預防，不僅心血管病、卒中的發病率會減少，而且對癌癥、糖尿病、慢性呼吸道疾病都有“一石多鳥”的效果。