淺談中醫(yī)醫(yī)院麻醉科的窘境與發(fā)展機(jī)遇

□ 于軍 YU Jun

據(jù)國(guó)家衛(wèi)健委統(tǒng)計(jì)，2018 年全國(guó)共有中醫(yī)醫(yī)院4939 家(含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院)，共有床位數(shù)102.15 萬(wàn)張，按照2015-2018 年的實(shí)際年均增速計(jì)算，預(yù)計(jì)2020 年我國(guó)中醫(yī)醫(yī)院數(shù)量約5717 家，床位數(shù)約118.33 萬(wàn)張[1]。中醫(yī)醫(yī)院麻醉科是中醫(yī)醫(yī)院的西醫(yī)科室，處于比較尷尬的地位，與外科、肛腸科、骨科等臨床科室相比，患者不可能慕名而來(lái)做麻醉，與檢驗(yàn)科、影像科等西醫(yī)醫(yī)技科室相比，它又屬于一級(jí)臨床科室。本文就中醫(yī)醫(yī)院麻醉科目前的窘境、歷史進(jìn)行分析，并對(duì)其發(fā)展提出幾點(diǎn)思考。

中醫(yī)醫(yī)院麻醉科的窘境

1.職業(yè)認(rèn)可度低。雖然早在1989 年，當(dāng)時(shí)的衛(wèi)生部就發(fā)布了《關(guān)于將麻醉科改為臨床科室的通知》(衛(wèi)醫(yī)字(89)第12 號(hào)文件)，但在很多醫(yī)院，麻醉科仍然被視為醫(yī)技科室，在在醫(yī)院和醫(yī)生群體中認(rèn)可度低[2]。在綜合醫(yī)院是這樣，中醫(yī)醫(yī)院也類似，手術(shù)量少的醫(yī)院麻醉科更是如此。

作為省中醫(yī)醫(yī)院麻醉科主任，筆者經(jīng)常會(huì)被旁人問到：“中醫(yī)醫(yī)院還能做手術(shù)嗎？還有麻醉科？”作為西醫(yī)院校的畢業(yè)生，中醫(yī)醫(yī)院麻醉科醫(yī)師大多數(shù)進(jìn)入中醫(yī)群體后，在獎(jiǎng)優(yōu)評(píng)先、晉級(jí)晉升等方面，往往成為“被遺忘的人”。

2.投入與回報(bào)不成比例，人員、隊(duì)伍不穩(wěn)定。據(jù)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)2019 年6 月統(tǒng)計(jì)，我國(guó)麻醉醫(yī)師的數(shù)量為9.2 萬(wàn)人，平均每萬(wàn)人配備0.6 個(gè)麻醉醫(yī)師，而發(fā)達(dá)國(guó)家平均每萬(wàn)人能配備2.5～3 個(gè)麻醉醫(yī)師(或麻醉從業(yè)人員)。按照這一標(biāo)準(zhǔn)，中國(guó)麻醉醫(yī)師缺口達(dá)30 萬(wàn)。綜合醫(yī)院麻醉科缺人[3]，對(duì)麻醉學(xué)本科生、研究生職業(yè)吸引力低的中醫(yī)醫(yī)院麻醉科而言，招人更是困難。由于人員短缺，導(dǎo)致白班工作時(shí)間過長(zhǎng)，且夜班頻繁，長(zhǎng)期過度疲勞，從而職業(yè)倦怠程度嚴(yán)重[4]。

但中醫(yī)醫(yī)院的績(jī)效考核方案(或稱獎(jiǎng)金分配方案)往往側(cè)重于中醫(yī)類科室，手術(shù)量大的中醫(yī)醫(yī)院里，因?yàn)槭中g(shù)科室比較強(qiáng)勢(shì)，麻醉科可能因此獲益。而對(duì)于手術(shù)量小的中醫(yī)醫(yī)院，麻醉科更是沒有話語(yǔ)權(quán)，導(dǎo)致麻醉科醫(yī)師投入與回報(bào)不成比例，離職率高，造成“招不來(lái)，留不住”，活少人更少的惡性循環(huán)狀況。

3.麻醉風(fēng)險(xiǎn)高，醫(yī)療糾紛隱患大。與綜合醫(yī)院相比，同一地域中醫(yī)醫(yī)院一般不是患者首選手術(shù)治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，麻醉科醫(yī)師面臨的服務(wù)對(duì)象，往往老年患者多、內(nèi)科合并癥重，實(shí)施麻醉的風(fēng)險(xiǎn)大多較高。在治療效果未達(dá)預(yù)期目標(biāo)時(shí)，許多患者或家屬常常會(huì)責(zé)備院方，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛隱患。

4.中醫(yī)麻醉科診療項(xiàng)目缺乏特色。一個(gè)科室，只要有了突出的診療特色，才能有長(zhǎng)足的發(fā)展。兒童醫(yī)院麻醉科的特色是小兒麻醉，口腔醫(yī)院麻醉科依托于口腔頜面外科，大多數(shù)中醫(yī)醫(yī)院麻醉科缺乏中醫(yī)診療特色及麻醉成熟應(yīng)用，處于摸索階段。這主要由于以下原因造成：①麻醉學(xué)科屬西醫(yī)范疇，針刺麻醉在上世紀(jì)70 年代“曇花一現(xiàn)”，后來(lái)未成為主流麻醉方法，現(xiàn)在只在極個(gè)別三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院麻醉科使用，且多出于科研目的。②大部分中醫(yī)醫(yī)院麻醉科醫(yī)師畢業(yè)于西醫(yī)院校的麻醉專業(yè)，中醫(yī)藥知識(shí)欠缺，或者沒有“西學(xué)中”的機(jī)會(huì)，實(shí)施針刺麻醉常常需要醫(yī)院針灸科醫(yī)師的協(xié)助。③物價(jià)、醫(yī)保部門制定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)中“針刺麻醉”收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)低，不足以支撐起中醫(yī)醫(yī)院麻醉科的生存和發(fā)展。④大多數(shù)中醫(yī)醫(yī)院的績(jī)效考核方案(或稱獎(jiǎng)金分配方案)沒有對(duì)麻醉科中醫(yī)特色診療項(xiàng)目的獎(jiǎng)懲制度。針刺麻醉開展好的單位往往是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)大力支持、積極推進(jìn)。

中醫(yī)醫(yī)院麻醉科發(fā)展機(jī)遇

1.國(guó)家政策法律支持。2016 年，頒布的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》和國(guó)務(wù)院印發(fā)的《中醫(yī)藥發(fā)展戰(zhàn)略規(guī)劃綱要(2016-2030 年)》標(biāo)志著中醫(yī)藥發(fā)展已成為國(guó)家戰(zhàn)略。2016年8月，習(xí)近平總書記在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上提出：“預(yù)防為主，中西醫(yī)并重，將健康融入所有政策，人民共建共享”。同年10 月發(fā)布的《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》將人民健康上升到國(guó)家戰(zhàn)略層面，并要求將中醫(yī)藥融入“健康中國(guó)”建設(shè)各個(gè)方面。2017 年10 月，黨的十九大報(bào)告中，將“健康中國(guó)”作為戰(zhàn)略目標(biāo)納入了國(guó)家基本方略，并提出了“堅(jiān)持中西醫(yī)并重，傳承發(fā)展中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)”的方針。

2019年10 月20 日出臺(tái)的《中共中央 國(guó)務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》提出“鼓勵(lì)西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)，允許臨床類別醫(yī)師通過考核后提供中醫(yī)服務(wù)”。2021 年2 月國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展的若干政策措施》指出，“要完善中西醫(yī)結(jié)合制度，創(chuàng)新中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療模式，完善西醫(yī)學(xué)習(xí)中醫(yī)制度，提高中西醫(yī)結(jié)合臨床研究水平”。

2.政府文件鼓勵(lì)、規(guī)范麻醉科發(fā)展。2018 年8 月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)等7 部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)意見的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]21 號(hào))，將麻醉醫(yī)療服務(wù)獨(dú)立成為一項(xiàng)服務(wù)，指出要“增強(qiáng)麻醉醫(yī)務(wù)人員職業(yè)吸引力。在崗位聘用、評(píng)優(yōu)評(píng)先以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)績(jī)效考核與收入分配中，要充分考慮麻醉工作特點(diǎn)和技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，向麻醉科醫(yī)務(wù)人員傾斜。”2018 年10 月，國(guó)家衛(wèi)生健康委在《關(guān)于印發(fā)全面提升縣級(jí)醫(yī)院綜合能力工作方案(2018-2020年)》的通知(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2018]37 號(hào))中提出要進(jìn)一步加強(qiáng)麻醉科建設(shè)；同年11月《關(guān)于開展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)工作的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2018]1009 號(hào))制定了分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)操作規(guī)范和管理規(guī)范，要求開展分娩鎮(zhèn)痛試點(diǎn)以增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)舒適化程度。

國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥管理局2020 年9 月22 日印發(fā)的《關(guān)于深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記2020 年中國(guó)醫(yī)師節(jié)重要指示精神 進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)工作者隊(duì)伍建設(shè)的通知》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2020]20 號(hào))指出：“重點(diǎn)加強(qiáng)全科、公共衛(wèi)生、護(hù)理、兒科、麻醉、精神衛(wèi)生、重癥醫(yī)學(xué)、病理、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)等緊缺專業(yè)人員隊(duì)伍建設(shè)……要從提升薪酬待遇、發(fā)展空間、執(zhí)業(yè)環(huán)境、社會(huì)地位等方面入手，調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)務(wù)工作者積極性……提高醫(yī)務(wù)工作者的陽(yáng)光收入，深化醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革，落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資制度。”

對(duì)中醫(yī)醫(yī)院麻醉科發(fā)展的幾點(diǎn)思考

1.根據(jù)醫(yī)院定位決定麻醉服務(wù)形式。根據(jù)地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展規(guī)劃或區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，不同級(jí)別中醫(yī)醫(yī)院的定位有所不同。三級(jí)公立中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)大力加強(qiáng)麻醉科的建設(shè)，以落實(shí)國(guó)家相關(guān)政策為出發(fā)點(diǎn)，以績(jī)效考核為引導(dǎo)，充分調(diào)動(dòng)麻醉科醫(yī)師的積極性，條件成熟時(shí)，可設(shè)置麻醉疼痛科、麻醉后重癥患者監(jiān)護(hù)室，逐步發(fā)展、推動(dòng)舒適化醫(yī)療服務(wù)開展，成為醫(yī)院以疼痛治療為主的臨床科室，將麻醉服務(wù)滲透到各科室[5]。

手術(shù)量少或麻醉科技術(shù)力量薄弱、人員不足的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院，可通過以下方式解決麻醉科短期發(fā)展問題：①做減法，經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)，將醫(yī)院的麻醉服務(wù)外包給技術(shù)力量強(qiáng)、人員充足的大醫(yī)院麻醉科，現(xiàn)有人員、設(shè)備交由對(duì)方統(tǒng)一管理。②做加法，經(jīng)衛(wèi)生行政管理部門批準(zhǔn)，與近鄰醫(yī)院麻醉科組建麻醉服務(wù)集團(tuán)，科學(xué)、合理調(diào)配麻醉技術(shù)人員、科學(xué)設(shè)置麻醉設(shè)施、設(shè)備，有序開展區(qū)域麻醉服務(wù)。③做乘法，與上級(jí)醫(yī)院建立麻醉科緊密“醫(yī)聯(lián)體”，或長(zhǎng)期“基層支醫(yī)”、“對(duì)口支援”協(xié)議，尋求上級(jí)醫(yī)院麻醉科的人員支援。

2.發(fā)揮中醫(yī)麻醉特色。對(duì)針刺麻醉進(jìn)行規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化研究[6]，形成服務(wù)能力，并通過中西醫(yī)結(jié)合麻醉學(xué)會(huì)、協(xié)會(huì)以各種形式大力推廣，在各級(jí)中醫(yī)醫(yī)院麻醉科普及。以針刺麻醉為突破口，形成針刺麻醉與常規(guī)麻醉方法各取所長(zhǎng)、互為補(bǔ)充的中醫(yī)醫(yī)院麻醉臨床服務(wù)。使用穴位注射、穴位貼敷等中醫(yī)方法，在麻醉并發(fā)癥防治、急慢性疼痛診療、舒適化治療等方面形成中醫(yī)麻醉特色，使之成為中醫(yī)醫(yī)院麻醉學(xué)科亮點(diǎn)和技術(shù)收入增長(zhǎng)點(diǎn)。

通過鼓勵(lì)西醫(yī)人員“西學(xué)中”，引進(jìn)中醫(yī)類別醫(yī)師從事麻醉科的中醫(yī)業(yè)務(wù)等方式，解決西醫(yī)背景的麻醉科醫(yī)師針刺操作的資質(zhì)和技術(shù)水平欠佳等問題。

3.落實(shí)中醫(yī)醫(yī)院麻醉科發(fā)展政策。《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)和完善麻醉醫(yī)療服務(wù)意見的通知》發(fā)布幾年來(lái)，各地區(qū)衛(wèi)生行政主管部門對(duì)其理解與執(zhí)行落實(shí)程度相差甚遠(yuǎn)，有些地區(qū)甚至打折扣、去重點(diǎn)[7]。中醫(yī)醫(yī)院麻醉科應(yīng)該站在各地醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的高度，從中醫(yī)藥發(fā)展、健康中國(guó)的角度，積極思考，主動(dòng)與各級(jí)主管部門溝通，建言獻(xiàn)策，落實(shí)好麻醉醫(yī)療服務(wù)發(fā)展政策[8]。

在中醫(yī)醫(yī)院麻醉科醫(yī)師“西學(xué)中”考核和考核后中醫(yī)服務(wù)資質(zhì)的審批，物價(jià)、醫(yī)保部門對(duì)麻醉科中醫(yī)特色醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和價(jià)格審批、檢查等方面，爭(zhēng)取政府對(duì)中醫(yī)特色麻醉項(xiàng)目進(jìn)行扶持。在醫(yī)院內(nèi)部，建立麻醉科醫(yī)師引進(jìn)政策和人員調(diào)配，麻醉科中醫(yī)特色新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目的審批以及麻醉科績(jī)效獎(jiǎng)金核算等方面的鼓勵(lì)措施，爭(zhēng)取醫(yī)院對(duì)麻醉醫(yī)療服務(wù)開展給予政策傾斜。