腦腫瘤切除術后肺部并發癥危險因素及防治進展

雷 奕,陳麗君

廣西醫科大學附屬腫瘤醫院,廣西530021

腦腫瘤又稱顱內腫瘤、顱腦腫瘤,是指發生于顱腔內的神經系統腫瘤,包括起源于神經上皮、外周神經、腦膜和生殖細胞的腫瘤,淋巴和造血組織腫瘤,蝶鞍區的顱咽管瘤與顆粒細胞瘤,以及轉移性腫瘤[1]。腦腫瘤由于腫瘤占位、瘤周腦水腫和腦脊液循環受阻導致腦水腫,引起顱內壓增高,也可由于瘤體直接刺激、壓迫和破壞腦神經,因此，臨床上腦腫瘤病人可表現為頭痛、嘔吐、視神經盤水腫、多種神經功能缺損癥狀[2]。腦腫瘤多發于20～50歲,發病率為7/10萬～10/10萬,并呈逐年上升趨勢,且超過半數為惡性腫瘤,具有高發生率、高死亡率和高致殘率[3],已成為威脅人類生命健康的重要難題之一。據美國腫瘤登記報告[4],腦腫瘤的發病率為5.74/10萬。而我國2015年腦腫瘤的病例數已占全部惡性腫瘤的2.36%,其死亡人數占全部惡性腫瘤死亡的2.16%,是惡性腫瘤第九大死亡原因[5]。隨著神經外科手術技術、放化療等輔助技術的提升以及綜合性護理干預措施的實施,腦腫瘤切除術后病人生存率有所改善,研究發現,腦腫瘤切除術后病人的生存時間為5～10年[6],生存預后相對較好。但術后并發癥的發生仍對病人的預后康復具有重要影響[7],特別是肺部并發癥的發生,如反復的肺部感染、肺不張、肺栓塞、急性呼吸窘迫綜合征和呼吸衰竭等[8],可導致全身多器官功能障礙,嚴重威脅病人的生命健康。因此,早期評估腦腫瘤切除術后病人肺部并發癥發生的風險,針對危險因素及時采取干預措施,對促進腦腫瘤切除術后病人康復和生存預后具有重要作用。本研究綜述近年來腦腫瘤切除術后病人肺部并發癥發生的危險因素以及采取的針對性干預措施,為臨床上改善腦腫瘤切除術病人圍術期的治療與護理干預措施,降低術后肺部并發癥的發生風險,有防止不良疾病預后,促進腦腫瘤病人術后康復進程提供科學理論依據。

1 腦腫瘤切除術后并發癥發生危險因素

1.1 醫院獲得性肺炎發生的危險因素

1.1.1 手術干預

手術治療是治療顱內腫瘤的主要方法之一,對腦腫瘤病人進行最大安全性的切除,可以降低腦腫瘤病人顱內壓和腫瘤占位性影響,緩解不適癥狀。但術后病人由于切除腫瘤組織后發生顱內壓力變化,可導致意識障礙合并嘔吐、誤吸發生,進而增加肺部感染的發生風險。此外,術后顱內壓的變化還可以影響病人丘腦功能和自主神經功能,導致體內內分泌系統紊亂,降低抵抗力和免疫力,誘發肺部感染的發生。以上兩種情況在院內發生被稱為醫院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia,HAP)[9]的發生。手術過程中由于切除腫瘤還可以引起神經損傷,如第四腦室腫瘤病人手術過程中神經損傷導致失語、吞咽困難、面癱、嗆咳等癥狀從而引起吸入性肺炎[10],誘發肺部并發癥的發生。此外,垂體瘤病人采用經額葉手術方法引起腦挫裂傷,影響病人顱內壓,可增加HAP的發生風險,有學者研究發現,合并HAP的病人死亡率較未合并HAP者更高[11]。手術方法、手術過程等均可影響肺部并發癥的發生,因此，應加強圍術期的管理,早期評估術后可能發生的風險,減少肺部并發癥的發生。

1.1.2 機械通氣相關肺損傷

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)是機械通氣48 h后或拔管后48 h內發生的肺部感染,是HAP的重要類型之一,同時也是神經外科顱腦腫瘤術后病人常見并發癥[12],發生率為15%～60%,死亡率為25%～76%[13]。行顱腦切除術的病人由于中樞或外周的原因而發生缺氧,需通過氣管插管建立人工氣道使用呼吸機輔助呼吸,腦腫瘤術后病人反復插管、長時間機械通氣容易發生肺部感染從而引起VAP的發生。氣管切開和反復插管屬于侵入性診療操作,容易引起醫源性細菌感染,誘發肺部并發癥。通過呼吸機進行機械通氣能夠滿足病人機體的氧氣供應需求,但機械通氣與自然生理性通氣存在不同,長時間、過度通氣均可導致VAP的發生、發展。即使對于原來肺功能正常的病人,若手術后長期使用機械通氣,也可能由于一定的局部炎癥反應和細菌感染造成肺部功能障礙,嚴重者甚至可導致急性肺損傷,從而引起VAP發生[14-16]。因此,術后合理使用機械通氣輔助呼吸,減少創傷性插管和反復插管次數,嚴格圍術期的無菌操作,對術后需使用呼吸機進行輔助治療的病人具有重要意義。

1.1.3 吞咽困難及誤吸

腦腫瘤病人術后可因為咳嗽反射的減弱/消失、吞咽功能障礙等導致口腔及呼吸道中聚集大量分泌物,當吸痰不及時時,可引起誤吸[17]。部分含有細菌的分泌物可能會因為誤吸引發肺部感染。研究發現,腦腫瘤術后病人可發生咳嗽反射或吞咽功能減弱,由此引發的吸入性肺炎發生風險是咳嗽反射或吞咽功能正常病人的11倍[18]。正常人在進行吞咽的時候,需要關閉聲門。喉部向前上方移動,會厭向下傾斜,進而關閉上呼吸道防止誤吸的發生。但當手術原因病人吞咽反射發生延遲時,則70%的病人可在吞咽液體時將部分的液體吞入喉前庭[19]。若前一種反射性保護無法防止誤吸發生時,咳嗽反射可從氣道中排出這些物質從而降低肺炎感染發生。若兩種保護性反應均失去作用時,則可發生無聲吸氣(無咳嗽的吸氣)。無聲吸氣臨床早期識別不易,但可造成嚴重的肺損傷,臨床上要加強口腔處理,盡早進行吞咽功能評估,防止誤吸導致的肺部感染。

1.1.4 長期臥床狀態

腦腫瘤是一種嚴重的疾病,腫瘤切除術后部分病人可發生意識障礙,長期處于臥床的狀態,并處于院內感染高發的重癥監護室中[8.20],肺部感染等并發癥的發生風險相對較高。當重癥腦腫瘤病人發展到中后期,長期臥床者甚至可出現肺底部的持續性水腫、充血,造成局灶性炎癥性改變。同時,這類型的病人肺底部細支氣管中長期淤積痰液等分泌物,若沒有進行及時的吸痰處理,則可為肺部感染細菌的繁殖提供良好的培養基,最終可引發墜積性肺炎[21]。臨床上可采取微創切除術,減少切除術引起的神經損傷造成的昏迷狀態時長,促進術后蘇醒和康復治療的開展,減少長期臥床狀態導致的不良疾病預后發生。

1.1.5 人口學特征及肺部基礎性疾病

腦腫瘤術后病人自身的人口學特征也可以是影響HAP發生的危險因素。研究發現,高齡、吸煙、慢性阻塞性肺疾病等可影響腦腫瘤術后病人肺部并發癥發生[22]。高齡是多種疾病的獨立危險因素,老年病人隨著年齡的增長,呼吸肌的肌肉逐漸萎縮,肺組織的彈性逐漸減少,呼吸系統生理功能發生明顯下降,因此咳嗽和咳痰運動明顯減少[23]。當老年病人發生腦腫瘤,可引起氣道黏膜萎縮和黏液腺功能減退或消失,機體局部防御功能下降,免疫力低下容易導致HAP 發生。吸煙也是腦腫瘤術后病人肺部并發癥發生的獨立危險因素,吸煙是一種不良生活方式,長期吸煙者呼吸道纖毛可發生縮短,纖毛運動障礙,降低呼吸道的局部防御能力,影響呼吸系統功能,從而導致HAP發生[24]。此外,慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、肺部纖維化等肺部基礎性疾病,也可影響腦腫瘤病人本身呼吸系統功能,導致反復發生的肺部感染[25]。

1.1.6 長期濫用抗生素

長期濫用抗生素可導致多耐藥病原體的產生,導致菌群失調造成二重感染[26],影響病人的治療和預后康復。腦腫瘤術后病人由于抗生素的濫用,特別是廣譜抗生素的長期使用,可造成反復發生肺部感染,影響病人的治療和康復。雖然廣譜抗生素能夠有效抑制病原菌,短時間內迅速控制病情的變化,但應根據實驗室藥敏培養結果盡快調整抗生素使用的種類,選擇更具有針對性的窄譜抗生素進行治療,防止后續耐藥性、菌群失調、二次真菌感染的發生[27],減少對病人生命健康的威脅。因此,臨床上要合理選擇抗生素,做好使用過程中的嚴格管理,防止術后肺部并發癥的發生。

1.2 肺不張發生的危險因素

肺不張是指各種原因導致的肺組織塌陷,影響機體的氣體交換,導致呼吸困難的發生[28]。腦腫瘤病人術后可在一定時間內發生意識障礙,在這期間病人咳嗽、吞咽反射功能下降,導致氣道內分泌物潴留形成痰栓,或由于嘔吐物誤吸導致阻塞。因此,腦腫瘤術后病人多可引發肺部感染和肺不張[29]。肺不張發生后病人的通氣能力下降,發生肺不張的區域還可以由于通氣血流比例失衡、肺內分流等導致病人缺氧,加重腦水腫程度,影響腦功能恢復及預后康復,容易導致不良疾病預后的發生[30]。此外,術前未進行呼吸肌的鍛煉也可增加腦腫瘤術后病人肺不張的發生率。學者研究發現,未進行呼吸肌鍛煉的病人術后第1天可觀察到明顯的呼吸肌功能障礙,吸氣功能下降,呼吸運動減弱,通氣儲備功能減退,并使得換氣和纖毛運動功能受到影響從而發生肺不張[31]。

1.3 呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)發生的危險因素

ARDS是指由心源性為致病因素導致的急性和進行性呼吸困難,是顱腦損傷常見的并發癥[32]。臨床上以呼吸窘迫和頑固性低氧血癥為特征,如不能及時發現和正確救治,可危及病人生命健康。重型顱腦損傷合并ARDS 的發病率為6%～35%[33],但具體的發生機制還未明確。學者研究發現,重型顱腦損傷病人會出現嚴重的嘔吐、誤吸,導致酸性胃內容物對肺泡及毛細血管造成直接損害,增加血管的通透性,由此引發的滲出增多可導致ARDS的發生與發展[34]。此外,腦腫瘤病人術后多呈昏迷狀態,其咳嗽反射可發生減弱或消失,氣管和肺泡內潴留大量分泌物,可由此引發嚴重的肺部感染,從而誘發ARDS[26]。術前慢性呼吸道疾病,吸煙年限及數量,術前異常的1秒鐘用力呼氣量,吸入氧氣比例高以及圍術期使用正性肌力藥物與ARDS的發生有關。

1.4 呼吸衰竭發生的危險因素

呼吸衰竭是指顱腦損傷及顱腦術后常因中樞神經障礙和呼吸道阻塞、肺功能受損、氣道保護能力下降等原因引起的肺通氣和肺換氣功能障礙,其發生率可高達50%～80%[35]。有學者認為,顱內腫瘤手術部位、手術創傷與術后呼吸衰竭密切相關[36]。

當腫瘤發生部位毗鄰下丘腦、第三腦室、腦橋小腦角或小腦蚓部者,術后發生呼吸衰竭風險較大。具體原因如下：①由于手術過程中的操作如過度壓迫、牽拉、電凝熱傳導等損傷機體下丘腦、腦干及其供血管,或之前已出現下丘腦、腦干受損表現,從而可導致病人術后持續昏迷、中樞性呼吸障礙發生。②部分腦腫瘤病人術后發生腦水腫,顱內壓急劇升高或下丘腦發生損傷,從而導致交感神經興奮,大量釋放的兒茶酚胺可破壞毛細血管的內皮細胞,增加肺泡通透性進而導致神經源性肺水腫的發生[37]。③腦橋小腦角腫瘤病人手術過程中損傷后組腦神經及腦干,影響病人吞咽和咳嗽功能,出現暫時性吞咽困難、咳嗽反應消失,引起吸入性肺炎和窒息[38]。④腦腫瘤病人術后迷走神經活性下降,機體胃酸、胃泌素的分泌增加,從而引起胃內pH值升高。這為胃內原有細菌的繁殖和生長提供了條件,增加肺炎發生的可能性。

2 腦腫瘤術后肺部并發癥防治措施

腦腫瘤術后肺部并發癥的發生是多因素、共同作用導致的結果[39],在整個圍術期應加強對危險因素、重點人群、發生的關鍵環節進行相應的預防與治療,減少術后HAP、肺不張、ARDS以及呼吸衰竭等肺部并發癥的發生,對提高腦腫瘤病人的治療效果,促進預后康復具有重要作用。

2.1 加強術前常規護理干預

術前應評估病人腦腫瘤術后肺部感染發生風險,除采取常規術前護理措施,還應對病人的人口學特征積極采取針對性干預,減少腦腫瘤術后肺部感染的發生風險。對有吸煙史、有肺部基礎性疾病病人,應采取嚴格戒煙、霧化吸入等方法進行防治。對于有哮喘病史病人術前可預防性服用地塞米松,減少肺部并發癥發生風險。嚴格洗手制度,注重手衛生,預防醫院感染發生的可能性[40]。

2.2 縮短手術時間

術中病人失血量與術后肺部并發癥發生風險密切相關[41],失血量越多,肺部并發癥發生風險越大。國外學者研究發現,手術持續時間≥300 min的腦腫瘤病人術后肺部并發癥發生率較手術持續時間<300 min的腦腫瘤病人高[42]。手術時間的縮短能夠減少腦腫瘤切除術病人術中暴露于危險因素(失血過多、炎癥反應)的風險和時長,減少肺部感染的發生率。臨床上目前多采用微創手術進行治療,一是能減少病人疼痛等不適感；二是能減少術中出血量,縮短手術時間。這些都有利于防治術后肺部并發癥的發生[43]。

2.3 加強機械通氣管理

腦腫瘤術后病人在重癥監護室監護期間,常給予機械通氣進行輔助治療,應加強對機械通氣過程中的管理,盡早撤離呼吸機,減少腦腫瘤病人術后行機械通氣的時間,預防肺部感染發生[44-45]。首先，要嚴格掌握氣管切開、插管的適應證,盡量減少侵入性操作次數和不必要的侵入性診療操作；其次，要嚴格無菌操作,在氣管插管、氣管切開護理、吸痰技術及靜脈輸液等要在嚴格按規程執行,減少醫源性感染機會；此外,要盡可能減少插管及反復插管,若必須行機械通氣輔助呼吸時,盡量采取無創方式,減少肺部損傷及并發癥發生。經口插管優于經鼻插管,及時清除呼吸機循環中污染的冷凝水,改進鎮靜劑的使用方法,加速脫機,在嚴格無菌操作下應盡量爭取<7 d脫機,做好呼吸機內外管路的消毒,長期使用呼吸機者5～7 d更換1次[46]。

2.4 盡早評估吞咽功能

吞咽功能對術后營養供給以及誤吸發生風險具有重要影響,因此術后應盡早對病人進行吞咽功能的評估。對床旁吞水試驗陽性者盡早鼻飼飲食保證營養供應,鼻飼飲食時病人床頭需抬高30～60°,鼻飼后30 min內避免翻身、吸痰和口腔護理,及時清除分泌物、食物殘渣及嘔吐物,避免嗆咳及誤吸。同時還可采取低頻脈沖電刺激治療促進吞咽功能恢復,防止大量分泌物聚集在口腔、呼吸道,有效減少腦腫瘤病人術后肺部感染發生的可能性[47-48]。

2.5 術后合理選擇應用抗生素

術后抗生素的使用是腦腫瘤切除術后病人控制感染的重要手段,因此抗生素的選擇和使用應進行嚴格管理。選擇的抗生素除了能夠通過血腦屏障,還需要具有一定廣度的治療譜,特別是治療譜可覆蓋耐甲氧西林的金葡菌和抗三代頭孢的銅綠假單孢菌的抗生素。有慢性阻塞性肺疾病史的病人可考慮預防性應用抗真菌藥物,有效控制術后可能發生的肺部感染,防止呼吸衰竭的發生[49]。但要警惕廣譜抗生素的長期持續使用所引起的耐藥性。

2.6 腦腫瘤術后合并ARDS的干預

對腦腫瘤術后合并ARDS的病人采用呼吸機的呼氣末正壓進行治療,增加功能殘氣量,改善肺泡的彌散功能,提高血氧含量,有效改善ARDS 的呼吸衰竭癥狀[50-51]。ARDS早期還可以采用足量的糖皮質激素以及抗生素,預防肺部感染。此外,霧化吸入稀釋痰液或吸痰,加強呼吸道護理,防止ARDS的發生與發展。

2.7 腦腫瘤術后合并肺不張的干預

腦腫瘤術后合并肺不張的病人可在纖維支氣管鏡下進行支氣管肺泡灌洗。纖維支氣管鏡插入病灶部位,將黏稠痰液及痰栓、血塊以及被誤吸入氣管內的嘔吐物清除干凈,使不張的肺迅速復張,在極短時間內改善其通氣功能,有利于肺復張[52]。同時,在灌洗液中可加入一定量抗生素,增加局部抗生素濃度,減少全身用藥劑量,有利于局部炎癥的吸收及病灶愈合,改善肺部通氣功能[53]。

3 總結與展望

腦腫瘤切除術后肺部并發癥發生的預防與控制是腫瘤護理領域的一個重要問題。術后肺部并發癥的發生可影響腦腫瘤病人術后康復進程、生活質量以及預后,若不能及時進行治療與干預,可延長腦腫瘤病人住院時間,增加住院治療的費用,給病人及家庭帶來沉重的經濟負擔。因此,探索影響腦腫瘤術后肺部并發癥發生的危險因素和防治方法、措施,降低肺部并發癥及不良疾病預后發生風險,是腫瘤?？谱o理過程中的熱點。本研究綜述了近年來腦腫瘤切除術病人術后肺部并發癥發生的危險因素,為提高醫護人員識別高危因素、重點人群和發生的關鍵環節,及時采取針對性干預措施,減少肺部并發癥的發生風險,促進腦腫瘤切除術病人的治療效果提高和預后康復具有重要意義。

早期識別、評估腦腫瘤病人術后肺部并發癥發生的高危因素,積極采取干預性措施,可有效治療或去除誘發肺部并發癥的危險因素。但腦腫瘤術后并發癥肺部疾病的影響因素多且復雜,特異性不高,涉及病人自身特征、切除術圍術期的臨床特征、術后護理措施等多方面,可協同作用導致肺部并發癥發生。而目前臨床上對于腦腫瘤病人術后并發癥的早期評估開展不完善,評估指標體系完整性不足,未形成評估系統,僅僅通過單一指標進行評估效果受到限制,評估準確性較低。因此,可通過后續的多項研究選取更具有代表性的評估指標,形成系統性評估方案,構建新的預測模型進行精確評估,提高腦腫瘤術后肺部并發癥發生風險預測準確性。同時,目前對于腦腫瘤病人術后護理干預措施僅停留在對癥治療,沒有充分利用國內外最新的護理理念,探索應用于腦腫瘤切除術圍術期新的綜合性護理干預模式,加強優質護理服務的提供,減少術后并發癥和不良疾病預后的發生、發展,從而為促進腦腫瘤術后病人治療效果提高、并發癥預防以及生存預后改善提供科學理論依據。