鎖定鋼板結(jié)合外展架治療肱骨近端骨折的專項(xiàng)護(hù)理體會(huì)

周 智，徐曉燕，李 霞，曾曉霞，簡(jiǎn) 洪，張曉艷

作者單位：650032 昆明，解放軍920 醫(yī)院燒傷整形科（周 智，曾曉霞），全軍創(chuàng)傷骨科研究所（徐曉燕，李 霞，簡(jiǎn) 洪，張曉艷）

肱骨近端骨折包括肱骨、 肱骨頸及其以上部位的骨折，多由暴力導(dǎo)致，發(fā)生概率約占骨折的6%[1]。 而肱骨近端鎖定鋼板（locking proximal humeral，LPHP）作為 AO/ASIF設(shè)計(jì)的具有全新理念的新一代接骨板系統(tǒng)在臨床中廣泛用于肱骨近端骨折患者。2016 年 1 月～2019 年 12 月，筆者采用LPHP 結(jié)合外展架治療68 例肱骨近段骨折患者，期間嚴(yán)密觀察病情，制定專項(xiàng)護(hù)理措施，做好體位護(hù)理，舒適護(hù)理，結(jié)合外展架的科學(xué)護(hù)理及功能鍛煉指導(dǎo)，取得良好的效果和滿意度，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 專項(xiàng)護(hù)理方法

1.1 一般資料 本組68 例，男16 例，女 52 例，年齡 28～45（39.15±1.62）歲。 骨折按 Neer 分型，Ⅱ型 21 例，Ⅲ型 43例，Ⅳ型 4 例。受傷原因；摔傷 17 例，車禍38 例，高處墜落13 例，均為閉合新鮮骨折。 患者均常規(guī)行肩關(guān)節(jié)X 線片、CT 平掃及三維重建檢查評(píng)估骨折移位情況。

1.2 專項(xiàng)護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)后專科護(hù)理觀察 除嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征，做好記錄外，重視患者傷口局部腫脹程度，查看有無脈搏動(dòng)[2]，觀察傷口滲血滲夜情況。 一旦發(fā)現(xiàn)患肢腫脹明顯，皮膚蒼白、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，遠(yuǎn)端動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失，提示患肢血液循環(huán)障礙，立即報(bào)告醫(yī)生處置。

1.2.2 疼痛護(hù)理 （1）制定止痛計(jì)劃。 術(shù)后早期，護(hù)士提前介入疼痛管理，告知患者疼痛無需忍耐，一旦發(fā)生疼痛要主動(dòng)表達(dá)。 根據(jù)患者不同年齡、文化程度和理解能力采用數(shù)字表情法（numericairatin scale，NRS）[3]或面部表情評(píng)分法（face rating scale，F(xiàn)RS）[4]進(jìn)行疼痛評(píng)分，評(píng)分用 A、B、C、D 表示，A:1～3 分為輕度疼痛；B:4～6 分為中度疼痛；C:7～9分為重度疼痛；D：10 分為劇痛。 床旁懸掛疼痛評(píng)分標(biāo)識(shí)，根據(jù)疼痛級(jí)別制定不同的止痛計(jì)劃。 （2）疼痛護(hù)理措施。輕度疼痛無需給藥的患者，通常采取心理疏導(dǎo)、患肢舒適位、看電視、聽音樂等分散注意力的方式來減輕疼痛；中重度疼痛及劇痛需要藥物治療的患者，根據(jù)醫(yī)囑按需給藥，用藥后半小時(shí)護(hù)士復(fù)評(píng)疼痛情況是否緩解， 嚴(yán)格記錄疼痛的時(shí)間、性質(zhì)、強(qiáng)度并觀察藥物效果以及不良反應(yīng)。 同時(shí)對(duì)疼痛帶來的不良影響和伴隨癥狀，如惡心嘔吐、便秘、嗜睡、活動(dòng)障礙、情緒煩躁等針對(duì)性采取護(hù)理措施積極處置。

1.2.3 外展架體位護(hù)理 患者術(shù)后保持肩外展45°、前曲 20°～30°、外旋 30°左右固定。 注意肘關(guān)節(jié)曲肘<90°。 （1）護(hù)理宣教：因患者大多是第一次使用外展架，心理上感覺非常陌生，擔(dān)心不會(huì)使用及使用效果。 給日常生活也會(huì)帶來不便。所以，患者在術(shù)后保持舒適體位，規(guī)范做好外展架的使用指導(dǎo)和注意事項(xiàng)非常重要。 除了床旁宣講外，護(hù)理人員還采用錄制小視頻的方式，讓患者及家屬可以反復(fù)觀看學(xué)習(xí)，打消其顧慮，使患者心理和身體都保持舒適狀態(tài)，主動(dòng)配合治療，為出院家庭護(hù)理打好基礎(chǔ)。 （2）皮膚護(hù)理：患者佩戴支具期間，做好皮膚護(hù)理，避免過度出汗及遇水等情況，盡量穿著棉質(zhì)易吸汗的衣物。 若出現(xiàn)汗液或水將支具內(nèi)襯浸濕時(shí)應(yīng)盡快使用風(fēng)扇或吹風(fēng)機(jī)冷風(fēng)將其吹干，以免長(zhǎng)時(shí)間佩戴潮濕支具使皮膚破潰。天冷時(shí)可在外展架上蓋一軟毛巾，給予保暖，同時(shí)注意保護(hù)患者隱私。 （3）外展架日檢：護(hù)理人員每天檢查螺絲釘有無松動(dòng)，確保固定的有效性。加強(qiáng)與患者溝通，關(guān)注佩戴過程中的不適情況，避免因外展架過緊造成的壓力性損傷。

1.2.4 功能鍛煉指導(dǎo) 住院期間，護(hù)理人員動(dòng)態(tài)評(píng)估患者實(shí)際情況，給予針對(duì)性分階段、循序漸進(jìn)的方法給予科學(xué)指導(dǎo)，使患者在每一階段都能達(dá)到有效鍛煉，為后期恢復(fù)打下良好的基礎(chǔ)。（1）麻醉清醒后，即可指導(dǎo)患者作用力握拳松拳、腕關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，防止肌肉萎縮，促進(jìn)患肢血液循環(huán)。 （2）術(shù)后第2 d 開始為防止骨折移位及肩關(guān)節(jié)粘連、僵硬導(dǎo)致的功能障礙，傷口疼痛緩解后，在外展架平面開始主動(dòng)曲肘、肩外展及上舉等功能鍛煉，每個(gè)動(dòng)作15～30次，2～3 次/d，以患者實(shí)際承受能力為基礎(chǔ)，逐漸加大運(yùn)動(dòng)量和時(shí)間，循序漸進(jìn)，確保達(dá)到訓(xùn)練目的。 （3）術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查患肩正側(cè)位X 線片， 根據(jù)骨折愈合情況， 拆除外展架，指導(dǎo)患者行“爬墻”鍛煉，前曲上舉 150°～170°，每天 3組，每組10 min，直至肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。（4）術(shù)后半年、1 年分別復(fù)查骨折愈合和肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，恢復(fù)正常肩關(guān)節(jié)功能。

1.2.5 其他護(hù)理 （1）飲食護(hù)理：護(hù)理人員囑患者多食高蛋白、富含鈣質(zhì)的食品，保持營(yíng)養(yǎng)攝入均衡，以利于骨折生長(zhǎng)[5]和傷口愈合。 （2）協(xié)助生活護(hù)理：因患者在院期間帶有外展架，確實(shí)給生活帶來不便，護(hù)理人員積極做好生活協(xié)助工作，主動(dòng)解決患者的生活不便。 （3）心理護(hù)理：護(hù)理人員在積極解除患者擔(dān)心手術(shù)的恐懼、 焦慮等問題的同時(shí)，加強(qiáng)與患者溝通，減少顧慮使患者主動(dòng)配合外展架的使用，達(dá)到治療目的。

2 護(hù)理要點(diǎn)

2.1 注重疼痛護(hù)理 疼痛作為人體最敏感的不舒適癥狀之一，不論是在骨折初期還是術(shù)后早期，兩次創(chuàng)傷給患者帶來很大痛苦，導(dǎo)致患者情緒波動(dòng)大，不良情緒的影響，使得術(shù)后疼痛現(xiàn)象比較普遍[6]。 特別是本組患者在術(shù)后第2 d 需用外展架將患肢肩關(guān)節(jié)固定，如果不能及時(shí)解決疼痛問題， 必將對(duì)外展架的使用和后期功能鍛煉帶來影響。

2.2 注重心理護(hù)理 護(hù)理人員在整個(gè)護(hù)理工作中要把握好這個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，患者多為突發(fā)意外損傷，對(duì)手術(shù)的急切性和期望值都抱著很高的要求，希望一次成功，患者心理難免緊張、焦慮甚至恐懼。因此，要關(guān)注患者及其家屬心理反應(yīng)，耐心與患者和家屬溝通，減緩患者心理壓力取得有效配合。

2.3 注重體位舒適護(hù)理 術(shù)后注意肘關(guān)節(jié)曲肘小于90°。曲肘過大將導(dǎo)致靜脈在肘部折彎角度>90°，不利于血液回流及減緩腫脹[7]。 體位舒適護(hù)理可為早期功能鍛煉打好基礎(chǔ)。 尤其對(duì)患者做好外展架的使用協(xié)助和指導(dǎo)，使患者意識(shí)到使用的目的和意義，主動(dòng)配合，避免了術(shù)后肩關(guān)節(jié)粘連、僵硬導(dǎo)致的功能障礙[8]。

2.4 注重基礎(chǔ)護(hù)理 在院期間加強(qiáng)飲食指導(dǎo)，提供合理飲食，促進(jìn)骨骼生長(zhǎng)和傷口愈合。因此，作為護(hù)理人員在整個(gè)護(hù)理期間要用動(dòng)態(tài)的思維評(píng)估患者當(dāng)前的情況，將針對(duì)性的專科護(hù)理融入整個(gè)護(hù)理過程之中，充分認(rèn)識(shí)到只有良好的手術(shù)的方法、專業(yè)的護(hù)理措施、恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻捊Y(jié)合在一起，就能減輕患者的身心痛苦，有效避免并發(fā)癥的發(fā)生，確實(shí)對(duì)促進(jìn)患者早日康復(fù)起著積極的作用。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 術(shù)后早期觀察是根本 作為護(hù)理人員，一定要以病人的實(shí)際情況為出發(fā)點(diǎn)，做好動(dòng)態(tài)觀察、記錄、評(píng)估，以便在病情發(fā)生變化時(shí)提供可靠依據(jù)，及早杜絕不安全因素的發(fā)生。

3.2 心理關(guān)注是重點(diǎn) 患者普遍對(duì)手術(shù)都存在恐懼和焦慮等心理，擔(dān)心手術(shù)的成功與否。 所以要把溝通作為一項(xiàng)重要工作，多交流，多問候，把手術(shù)相關(guān)知識(shí)傳遞給患者，增加彼此之間的信任度，增強(qiáng)患者治療的信心使之主動(dòng)參與整個(gè)就醫(yī)過程。

3.3 科學(xué)指導(dǎo)是關(guān)鍵 無論是在外展架的使用過程中還是在功能鍛煉指導(dǎo)上，作為護(hù)理人員都要結(jié)合患者實(shí)際情況，改變宣教形式，采用靈活的、患者樂于接受的方法給予指導(dǎo)，達(dá)到“有效”的宣教目的，患者自然就會(huì)主動(dòng)配合。本組采用錄制小視頻的方式，將完整科學(xué)的外展架護(hù)理方法介紹給患者及家屬，可有效提高護(hù)理質(zhì)量。

綜上所述，先進(jìn)的手術(shù)技能、良好的溝通、科學(xué)的護(hù)理方法、規(guī)范的功能指導(dǎo)、患者的積極配合在整個(gè)就醫(yī)過程中缺一不可，只有醫(yī)、護(hù)、患共同努力才能達(dá)到手術(shù)的最佳效果。